急性胃腸炎的護-2016-5

1、 急性胃腸炎的護理急性胃腸炎的護理休克患者的病情觀察及急救休克患者的病情觀察及急救 胡麗萍胡麗萍 2016-5內(nèi)容概要1、工作中我們接收的急性胃腸炎的病人往往是什么樣子的？2、接收了急性胃腸炎患者的時候我們該做些什么？3、休克患者究竟是什么樣子的？4、休克患者我們要觀察的有哪些？5、休克患者急救時我們應(yīng)該怎么做？一、急性胃腸炎的護理一、急性胃腸炎的護理 對急性胃腸炎的初步印象有哪些？【定義定義】 急性胃腸炎是胃腸粘膜的急性炎癥急性胃腸炎是胃腸粘膜的急性炎癥.p 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等（乏力、頭痛、全身不適、脫水癥狀、電解質(zhì)紊亂、休克、腸鳴音亢進）p 本病常見

2、于夏秋季，發(fā)病急，其發(fā)生多由于飲食不當(dāng)，有暴飲暴食或吃不潔腐敗變質(zhì)食物史（病因）（病因）p 常以沙門菌屬和嗜鹽菌(副溶血弧菌)感染最常見，毒素以金黃色葡萄球菌常見，病毒亦可見到。（發(fā)病因素）（發(fā)病因素）p 進食生冷食物或某些藥物如水楊酸鹽類、磺胺、某些抗生素等；或誤服強酸、強堿及農(nóng)藥等均可引起本病。（。（物理化學(xué)因素）物理化學(xué)因素）臨床表現(xiàn)及病因臨床表現(xiàn)及病因【治療治療】(1)去除病因，臥床休息，停止一切對胃有刺激的飲食和藥物。酌情短期禁食，然后給予易消化的清淡的少渣的流質(zhì)飲食，利于胃的休息和損傷的愈合。(2)鼓勵飲水，由于嘔吐腹瀉失水過多，病人在盡可能情況下多飲水，補充丟失水分。以糖鹽水為好

3、(白開水中加少量糖和鹽而成)。不要飲含糖多的飲料，以免產(chǎn)酸過多加重腹痛。嘔吐頻繁的病人可在一次嘔吐完畢后少量飲水(50毫升左右)，多次飲入，不至于嘔出。 (3)止痛。應(yīng)用顛茄片、阿托品、654-2等藥均可。還可局部熱敷腹部止痛(有胃出血者不用)。 (4)伴腹瀉、發(fā)燒者可適當(dāng)應(yīng)用黃連素、氟哌酸等抗菌藥物，病情較輕者一般不用，以免加重對胃的刺激。(5)嘔吐腹瀉嚴(yán)重，脫水明顯，應(yīng)及時送醫(yī)院靜脈輸液治療，一般1、2天內(nèi)很快恢復(fù)。(6)預(yù)防為主，節(jié)制飲酒，勿暴飲暴食，慎用或不用易損傷胃粘膜的藥物?！咀o理診斷】【護理診斷】1、腹瀉 與炎癥導(dǎo)致腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)2、腹痛 與腸道炎癥

4、、潰瘍有關(guān)3、有體液不足的危險 與腸道炎癥致頻繁腹瀉有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 低血容量性休克5、焦慮 與病情有關(guān)6、其他 發(fā)熱、營養(yǎng)失調(diào)等【護理措施】【護理措施】1、腹瀉（1）病情觀察：排便情況、伴隨癥狀等（2）飲食護理：以少渣、易消化飲食為主，忌生冷、多纖維、刺激性食物，給予流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。（3）活動與休息（4）用藥護理（5）肛周皮膚護理：溫水清洗，保持干燥，涂凡士林或抗生素軟膏（6）心理護理2、腹痛 遵醫(yī)囑予以使用止痛解痙藥3、有體液不足的危險 （1）動態(tài)觀察體液平衡狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、神志、尿量變化；有無口渴、肌肉無力、心律失常等低鉀表現(xiàn)，監(jiān)測生化指標(biāo)。（2）補充水分和電解質(zhì)。一般可經(jīng)口服

5、補液，嚴(yán)重的需靜脈補充水分和電解質(zhì)。注意輸液速度的調(diào)節(jié)，防止輸液過快引起循環(huán)衰竭?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥?.急性胃腸炎患者應(yīng)臥床休息，注意保暖。 2.急性期患者常有嘔吐、腹瀉等癥狀，失水較多，因此需補充液體，可供給鮮果汁、藕粉、米湯、蛋湯等流質(zhì)食物，酌情多飲開水、淡鹽水。 3.為避免胃腸道發(fā)酵、脹氣，急性期應(yīng)忌食牛肉等易產(chǎn)氣食物，并盡量減少蔗糖的攝入。應(yīng)注意飲食衛(wèi)生。忌食高脂肪的油煎、炸及熏、臘的魚肉，含纖維素較多的蔬菜、水果，刺激性強的飲料、食物和調(diào)味品等 另外急性腸炎一定要注意： 1.禁酒。 2.禁止一切辛辣刺激性食物。 3.少食多餐。 4.平時用手順時針柔摸腹部。 5.按時吃藥，遵醫(yī)囑。

6、6.注意鍛煉身體。接收了急性胃腸炎的患者，工作中有哪些特別的是需要做的接收了急性胃腸炎的患者，工作中有哪些特別的是需要做的？墊一張中單，備一個大便器，給患者一個水杯，教患者能吃和不能吃的，監(jiān)測血壓、體溫，及時輸液，做好防跌倒，。二、休克患者的病情觀察及急救二、休克患者的病情觀察及急救1、回顧休克的概念、分類、臨床表現(xiàn)、回顧休克的概念、分類、臨床表現(xiàn)2、休克的監(jiān)測（一般監(jiān)測、特殊監(jiān)測）、休克的監(jiān)測（一般監(jiān)測、特殊監(jiān)測）3、休克的急救護理、休克的急救護理（1、救護原則2、護理措施）(一)休克的概念 休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所

7、導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。能受損的綜合征。1 1 足夠的血容量足夠的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能（二）休克的分類（二）休克的分類1 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克2 心源性休克心源性休克3 感染性休克感染性休克4 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克5 過敏性休克過敏性休克（三）休克的臨床表現(xiàn)（三）休克的臨床表現(xiàn)休克休克休克早期休克早期（代償期）（代償期）休克期休克期（失代償及器官功能衰竭階段）（失代償及器官功能衰竭階段）休克晚期休克晚期（各器官功能衰竭）（

8、各器官功能衰竭）神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正常或再升高，脈壓變小，尿少。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)意識模糊 甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細(xì)數(shù)，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現(xiàn)。皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓500mmHg，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生機制發(fā)生機制(一)、休克早期1.機制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細(xì)血管前括約肌收縮。(二

9、)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段） 1、機制(擴張期) 兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多微循環(huán)入口開放、出口關(guān)閉靜水壓升高液體外滲血容量下降血壓下降。 （三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、機制(衰竭期) 兒茶酚胺、舒張物質(zhì)微循環(huán)麻痹DIC細(xì)胞缺血缺氧溶酶體破裂細(xì)胞自溶它融 因DIC還可引起肺腸管過濾作用減弱毒素增多溶酶體破裂 細(xì)胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶體破裂。 (氧自由基多少與死亡成正比)分期分期休克早期休克早期休克期休克期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 煩躁不安煩躁不安表情淡漠表情淡漠 遲鈍遲鈍模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明顯明顯很明顯很明顯非常明顯非常明顯皮膚粘膜皮膚粘膜蒼白蒼白

10、發(fā)涼發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脈搏脈搏100100次次/ /分分 有力有力100-120100-120次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓血壓正常血壓正常 脈壓縮小脈壓縮小血壓下降血壓下降 脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg或測不到或測不到周圍周圍 循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正?；驕p少正?；驕p少尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%) 休克的監(jiān)測休克

11、的監(jiān)測 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果一般監(jiān)測一般監(jiān)測1 1 神志神志 反映腦灌注反映腦灌注腦灌流、全身循環(huán)腦灌流、全身循環(huán)( ( 敏感指標(biāo)）敏感指標(biāo)） 神志淡漠或煩躁不安、嗜睡神志淡漠或煩躁不安、嗜睡 血容量不足血容量不足 神清、反應(yīng)良好神清、反應(yīng)良好 循環(huán)血量足循環(huán)血量足 2 2 皮膚溫度及色澤皮膚溫度及色澤 反映體表灌注反映體表灌注四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 四肢皮膚蒼白、濕冷四肢皮膚蒼白、濕冷 、輕壓遲緩、輕壓遲緩休克無好轉(zhuǎn)休克無好轉(zhuǎn)3 3 血壓血壓 持續(xù)下降，收縮壓持續(xù)下降，收縮

12、壓90mmHg90mmHg，脈壓差，脈壓差20mmHg20mmHg，示休克，示休克存在。存在。 血壓下降不是休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)4 4 脈率脈率 早期診斷指標(biāo)早期診斷指標(biāo)脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前脈搏加快出現(xiàn)在血壓下降之前 經(jīng)治療脈率先下降（盡管經(jīng)治療脈率先下降（盡管BPBP仍偏低）、肢仍偏低）、肢 體轉(zhuǎn)暖體轉(zhuǎn)暖 休克好轉(zhuǎn)休克好轉(zhuǎn) 休克指數(shù)=P/SBP（mmHg） (計算環(huán)節(jié)) 1.0-1.5 有休克； 2.0 嚴(yán)重休克 （120/60）5 5 尿量尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在

13、。6 6 血色素或血球壓積血色素或血球壓積特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測1 1 心電圖心電圖（ECGECG）顯示瞬時心率、心律、心肌缺血顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2 2 直接動脈測壓直接動脈測壓迅速反映迅速反映BP變化變化3 3 中心靜脈壓中心靜脈壓（CVPCVP）正常值正常值5-10cmH2O，指導(dǎo)補液治療，指導(dǎo)補液治療4 4 肺動脈楔壓肺動脈楔壓（PCWPPCWP）反映左心室前負(fù)荷反映左心室前負(fù)荷 正常值正常值 6-15mmHg5 5 心排出量心排出量（COCO） 心臟指數(shù)心臟指數(shù)（CICI）反映心臟功能反映心臟功能 正常值正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M26 6

14、動脈血氣分析動脈血氣分析反映肺功能和酸堿平衡反映肺功能和酸堿平衡pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl7 7 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度（ S Sv vO O2 2 ）正常值正常值75% 反映組織灌流和氧合反映組織灌流和氧合8 8 動脈血乳酸測定動脈血乳酸測定估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值正常值1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。9 9 胃粘膜胃粘膜pHpH監(jiān)測監(jiān)測（pHpHi i）反映組織灌注反映組織灌注CVPCVPBPBP

15、臨床意義臨床意義處理方法處理方法低低低低血容量不足血容量不足充分補液充分補液低低正常正常血容量輕度不足血容量輕度不足適當(dāng)補液適當(dāng)補液高高低低心功能不全心功能不全/ /容容量相對過多量相對過多強心，舒張血管強心，舒張血管高高正常正常容量血管收縮容量血管收縮，PVRPVR高高舒張血管舒張血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相對不足對不足補液實驗補液實驗休克的急救護理休克的急救護理救護原則救護原則快速補充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正快速補充血容量，盡快恢復(fù)有效血容量，糾正微循環(huán)障礙，積極治療原發(fā)病微循環(huán)障礙，積極治療原發(fā)病處理原則處理原則1 1、一般緊急措施：、一般緊急措施：立即控制大出血

16、立即控制大出血 急救：動脈急救：動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢，保持呼吸道通暢，吸氧。采取采取休克體位休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。其他：其他：保持安靜、鎮(zhèn)靜，注意保暖，盡量減少搬動。就地?fù)尵?，立即開放靜脈通道，留置尿管，監(jiān)測尿量，記錄出入量2、補充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑 酚妥拉明 強心劑 西地蘭 6 6、改善微循環(huán)、

17、改善微循環(huán) DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DICDIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 如納洛酮如納洛酮 護理診斷護理診斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。 心輸出量減少：心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。 氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。與心輸出量減少

18、、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染的危險：有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。 體溫過高：體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。與細(xì)菌感染有關(guān)。 有受傷的危險：有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。護理措施護理措施（一）一般護理（一）一般護理 環(huán)境環(huán)境 室溫室溫2228，濕度，濕度70%左右左右 體位體位 頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20，松解，松解衣領(lǐng)口衣領(lǐng)口 保溫保溫 不用熱水袋。不用熱水袋。 吸氧與保持呼吸道通暢吸氧與保持呼吸道通暢 輸液輸液 開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管開放兩條靜脈通道，中心靜脈置管 出入量出入量（二）轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護（二）轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護 持續(xù)監(jiān)測各項生命體征，氧療持續(xù)監(jiān)測各項生命體征，氧療 保持?jǐn)U容治療以及升壓藥物保持?jǐn)U容治療以及升壓藥物 轉(zhuǎn)運前，轉(zhuǎn)運時避免喂食飲料食物轉(zhuǎn)運前，轉(zhuǎn)運時避免喂食飲料食物 及時與接受部門聯(lián)系，詳細(xì)交接病情及時與接受部門聯(lián)系，詳細(xì)交接病情（三）臨床護理（三）臨床護理 1、判斷病情判斷病情 2、積極采取措施，去除病因、積極采取措施，去除病因（開放傷口 包扎止血固定，抗過敏、抗感染） 3、合理安排輸液、合理安排輸液 速度迅速建立有效的輸液通道（二路以上）低血容量休克大量快速補液注意輸液速度 根據(jù)B