重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

1、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2009年版）一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10:M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生生版社）1 .病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動(dòng)受限。2 .體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、生現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過屈過伸時(shí)疼痛明顯。3 .輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X線片可見明顯的旗股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙

2、明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生由版社）1 .無(wú)全身或局部的近期感染。2 .無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3 .術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平評(píng)估。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2 .當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；(3)血沉

3、、C反應(yīng)蛋白；(4)凝血功能；(5)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(6)胸片、心電圖；(7)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及骸骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：(1)必要時(shí)行負(fù)重位X線片或雙下肢全長(zhǎng)片；(2)超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ埽?3)腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查(病史或體檢提示有脊柱病變者)(4)術(shù)前配血；(5)有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。(七)選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。(八)手術(shù)日為入院第3-5天。1 .麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2 .手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3 .手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水

4、泥。4 .輸血：視術(shù)中放松止血帶后由血情況而定。(九)術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、雙膝正側(cè)位X線片。2 .必要時(shí)查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPAo3 .術(shù)后處理：(1)抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行；(2)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；(3)術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔；(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議c(十)由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常（血沉、CRP除外）。2 .傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象

5、（或可在門診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3 .膝關(guān)節(jié)功能改善。4 .無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期需要詳細(xì)檢查內(nèi)科情況并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間需延長(zhǎng)；同時(shí)使用相關(guān)藥物，將增加住院費(fèi)用。2 .圍手術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴(yán)重程度差異，有可能由現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長(zhǎng)下地和康復(fù)時(shí)間，可能造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3 .人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導(dǎo)致住院

6、費(fèi)用存在差異。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10:M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性別：年齡:門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日1420天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫口完善術(shù)前檢查口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口根據(jù)癥狀、體檢、膝美節(jié)X線片及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，行術(shù)前討論，確7E手術(shù)方殺口元成術(shù)前小結(jié)、

7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交待病情和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書等口可口術(shù)者完成手術(shù)記錄口向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口完成術(shù)后病程口上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口腳癬患者每日碘酊涂患處臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口凝血功能口感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂口血沉、CRP口胸片、心電圖口雙膝負(fù)重止側(cè)位片及骸骨軸位片口肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）口必要時(shí)行腰椎或頸椎MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加）口患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在©神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全

8、麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換木口術(shù)前禁食水口抗生素（視病情）口術(shù)前留置導(dǎo)尿管口術(shù)前備皮口術(shù)前灌腸口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口明日普食口引流管記引流量口尿管記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在神經(jīng)阻滯麻椎管內(nèi)麻醉全麻卜進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧口補(bǔ)液（視病情）口胃粘膜保護(hù)劑口抗生素口術(shù)后抗凝主要護(hù)理工作口入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護(hù)理評(píng)估口宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者明晨禁水口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后第1-2日）住院第6-8天（術(shù)后第3

9、-4日）住院第8-20天術(shù)后第5-14天（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化口完成常規(guī)病程記錄口注意引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管口觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴(yán)重及時(shí)輸血口開始CPM等功能康復(fù)練習(xí)口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定后尢手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等口向患者交代出院后的注點(diǎn)事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一/二級(jí)護(hù)理口普食口引流管記引流量尿管記尿量口抗生素口術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：口止吐口鎮(zhèn)痛口傷口換藥（必要時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口普食口二級(jí)護(hù)理口停引流記量口拔除尿管口術(shù)后抗凝臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥口抗生素（預(yù)防T使用1-3天）口功能鍛煉口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：口出院帶藥口囑_日后拆線換藥