前交通動脈瘤開顱夾閉術臨床路徑

1、前交通動脈瘤開顱夾閉術臨床路徑（2016年版）一、前交通動脈瘤開顱夾閉術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為前交通動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處于出血一周以上的急性期。行開顱動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）破裂動脈瘤：動脈瘤破裂出血癥狀：前交通動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH

2、）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異常或意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作;腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;（2）未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評定以下方面：腦室大?。翰糠謩用}瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水;血腫，有占位效應的腦內(nèi)血腫

3、或大量硬腦膜下血腫;梗塞;腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素;合并多發(fā)動脈瘤時，CT可能初步判斷責任動脈瘤;部分患者可以通過頭顱CT初步預測動脈瘤的位置：出血主要在側裂及鞍上池，出血破入腦室，位于額葉靠近中線大腦鐮者，高度懷疑前交通動脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關系；（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦

4、脊液（幾毫升）即可；（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度；（5）頭顱MRI：對于大動脈瘤應行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷為前交通動脈

5、瘤，有明確手術適應證需開顱手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點，額外側入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術，不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。也不包括適合血管內(nèi)栓塞治療的病例；2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病或長期口服抗血小板或抗凝藥者），需向患者或家屬強調(diào)病情及其風險，或請介入科醫(yī)生會診；如不同意手術，應當充分告知再出血風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為13天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3前交通動脈瘤疾病編碼；。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可

6、以進入路徑。（六）術前準備4天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA和/或CTA；（5）頭顱CT掃描；2.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術日為入院后5天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉；2.手術方式：額顳開

7、顱翼點入路、額外側入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術；3.手術置入物：動脈瘤夾，術中止血材料，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)；4.術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物；5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。（九）術后住院恢復8天。1.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.術后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等；3.每2-3天手術切口換藥1次；4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間；5.根據(jù)患者病情，必要時復查心、肺功能，行認知功能評定。（

8、十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術切口愈合良好。3.復查CTA或全腦血管DSA顯示動脈瘤夾閉滿意。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加；2.術后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時間延長；3.術后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。二、前交通動脈瘤開顱夾閉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為

9、前交通動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），行開顱動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 預約術前檢查 向患者家屬交代手術可能達到的效果及手術風險 待術前檢查回報 上級醫(yī)師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 完成病程記錄 待術前檢查回報 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食 監(jiān)測血壓 必要時給予通便藥物 必要時保證睡眠藥物臨時

10、醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 預約DSA檢查、頭顱CT 復雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢查 必要時查心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物長期醫(yī)囑： 一級護理 飲食 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物主要護理工作 入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書簽字 遵醫(yī)囑給藥 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 協(xié)助完成手術前檢查 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑完成手術前化驗標本留取

11、 協(xié)助完成手術前檢查 心理護理及基礎護理 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑完成手術前化驗標本留取 協(xié)助完成手術前檢查 心理護理及基礎護理病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5天（手術當天）住院第6天（術后第1天）主要診療工作 匯總輔助檢查結果 術者查房 根據(jù)術前檢查結果，進行術前討論, 明確診斷，決定術式，制定治療方案 向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等 完成相關病程記錄 手術室內(nèi)核對患者信息無誤 全麻下行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術 完成手術

12、記錄和術后記錄 觀察患者生命體征 觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 完成病程記錄 切口換藥 復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 術前禁食水 通知家屬 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物臨時醫(yī)囑： 備皮、剃頭 麻醉科會診 抗菌藥物皮試 根據(jù)手術情況備血長期醫(yī)囑： 一級護理 禁食水 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 多參數(shù)心電監(jiān)護 吸氧 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲癇 預防感染 必要時降顱壓治療 必要時預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 血氣分析 腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理 流食 觀察記錄患者神志、瞳

13、孔、生命體征 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸 必要時給予預防癲癇治療 必要時降顱壓治療 必要時給予預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術前宣教 完成術前準備 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 心理護理及基礎護理 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 心理護理及基礎護理 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口情

14、況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術后第2天）住院第8天（術后第3天）住院第9天（術后第4天）住院第10天（術后第5天）主要診療工作 復查頭顱CT，評價檢查結果 完成病程記錄 完成病程記錄 囑患者在床上坐起鍛煉 囑患者離床活動 預約全腦DSA或CTA重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲

15、癇治療 必要時給予降顱壓治療 必要時給予預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑： 頭顱CT 必要時肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理 半流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲癇治療 必要時給予降顱壓治療 必要時給予預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑： 必要時血常規(guī) 必要時腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理 普食 常規(guī)補液治療 預防血管痙攣治療 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預防癲癇治療 必要時給予降顱壓治療 必要時給予預防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時醫(yī)囑： 必要時血常規(guī) 必要時腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 一級護理 普食

16、 預防血管痙攣治療 必要時給予預防癲癇治療 必要時給予降顱壓治療臨時醫(yī)囑： 預約全腦DSA或CTA 禁食水主要護理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 術后宣教及用藥指導 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄

17、患者神志、瞳孔、手術切口情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔及手術切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應 預防并發(fā)癥護理 進行心理護理及基礎護理 協(xié)助患者功能鍛煉 DSA術前準備及指導 完成護理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天（術后第6天）住院第12天（術后第7天）住院第13天（術后第8天）主要診療工作 DSA或CTA檢查 觀察切口情況 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄術后癥狀和體征變化 完成病程記錄 切口換藥、拆線 復查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比手術前后癥狀、體征變化 匯總術后輔助檢查結果 評估手術效果 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項、復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 普食 預防血管痙攣治療 必要時給予預防癲癇治療長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 預防血管痙攣治療 必要時給予預防癲癇治療臨時醫(yī)囑： 拆線 血常規(guī) 肝腎功能及血