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精準扶貧貧困戶入戶調查表鎮(zhèn)鄉(xiāng)村組 鎮(zhèn)（街道） 村（居委） 村組戶主相片戶主姓名性別民族身份證號戶主文化程度家庭成員姓名性別出生年月文化程度與戶主關系現從事工作戶別o五保戶 o民政救助戶 o低收入貧困戶勞動力從事農業(yè)（人）從事其他行業(yè)（人）外出勞動（人）土地耕地面積（畝）住房結構間數面積 （平方米）其中水田土木旱地磚混林果地氈房其他其他健康狀況殘疾人口數有病能否及時就醫(yī)o能 o否參加社會 保險情況參加農村醫(yī)療保險人數參加養(yǎng)老保險人數收入情況年總收入其中工資性收入財產性收入家庭經營收入實物折算款總支出其中家庭經營費用支出稅費支出生產性固定資產折舊贈送年人均純收入養(yǎng)殖情況牲畜存欄（頭/只）牲畜出欄（頭/只）家禽存欄（只）家禽出欄（只）飲水衛(wèi)生飲水來源o自來水 o深井水 o淺井水 o河水 o塘水 o其他廁所類型o水沖式 o旱廁 o無廁所飲水是否污染o是 o否飲水困難（取水水平距離1公里以上、垂直高度100米以上、缺水半年以上）o是 o否建檔立卡貧困原因需幫助解決的問題及主要訴求 調查時間 年_月_調查地點_調查對象（被調查者）簽名_

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