衛(wèi)生部十三項核心制度修改版

1、十三項醫(yī)療核心制度一、 首診負責制度二、 三級醫(yī)師查房制度三、 疑難病例討論制度四、 死亡病例討論制度五、 會診制度六、 危重患者搶救制度七、 手術分級管理制度八、 術前討論制度九、 查對制度十、 分級護理制度十一、 醫(yī)生交接班制度十二、 新技術準入制度十三、 病歷書寫規(guī)范與管理制度十四、 患者知情同意告知制度一、首診負責制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責,不得推諉，延誤病情。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確

2、的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院總值班組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務科與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（四）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（5） 首診醫(yī)師和下一班醫(yī)師交接班時，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄

3、。二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導

4、意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重、診斷未

5、明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（7） 院長及醫(yī)務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴

6、重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 四、死亡病例討論制度（一）、凡死亡病例，一般應在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人

7、參加，討論情況按規(guī)定格式書寫記入病歷。（2） 討論內(nèi)容：診斷是否正確，有無延誤病情或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質(zhì)；從中應吸取的經(jīng)驗教訓及今后工作中應該注意的問題。五、會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診

8、時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在2天內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和

9、擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 （六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。六、危重患者搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者

10、搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。（三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束

11、后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術分級管理制度（一）手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。2、乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；3、丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 4、丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 （二）手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受

12、聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握丙、丁類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙、丙、丁類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展甲類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成乙、丙、丁類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新

13、的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）手術審批權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任、主治醫(yī)師審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者24小時內(nèi)需再次手術的；（3）高風險手術；（4）新開展的手術；（5）可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特

14、殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。（8）器官移植手術。八、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加，特殊病例應報醫(yī)務科派人參加討論。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情

15、況；確定手術人員、麻醉人員及有關人員的組織及安排。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 九、查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥

16、物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對：查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。查病人床號、姓名、住院號及血型。（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑

17、量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告

18、時，查對科別、病房。（六）病理科1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報告時，查對單位。（七）放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的

19、數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、 發(fā)報告時查對科別、病房。（十）供應室 (1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十分級護理制度1.特別護理(1)適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護理內(nèi)容設立專人24小時

20、護理，嚴密觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。2.一級護理(1)適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。(2)護理內(nèi)容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 按需準備搶救藥品和器材。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 3.二級護理(1)適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病

21、情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。(2)護理內(nèi)容每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。按護理常規(guī)護理。生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4.三級護理(1)適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。(2)護理內(nèi)容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護理常規(guī)護理。給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。十一、醫(yī)生交接班制度1各科非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少單獨或聯(lián)合值班。2值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應

22、巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫(yī)師應在下班前將危重病員的病情和處理事項記人交班薄，并做好交班上作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。4值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7值班醫(yī)師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值

23、班醫(yī)師與接班醫(yī)師進行交接班時，實行雙簽字制度。十二、新技術準入制度（一）新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。（三）醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四）新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。（五）新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務、新技術

24、完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫規(guī)范與管理制度一、 住院病歷按中醫(yī)病歷書寫執(zhí)行新規(guī)范（2010年7月1日起施行）書寫。2、 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、患者住院期間，其住院病歷有所在科室負責集中、統(tǒng)一保管，患者出院后，由病案室負責病歷的歸檔、保存與管理。2、 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、切取病歷。除涉

25、及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機構(gòu)及個人不得擅自查閱該患者病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，閱讀后應立即歸還，不得泄露患者隱私。3、 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離科室時，應當由病案室工作人員攜帶和保管。4、 醫(yī)務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料。5、 發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，有醫(yī)務科指派專人在患者及其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務科保管。十四、患者知情同意告知制度1、 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有