呼吸機(jī)AC模式

1、V-A/C與P-A/C從簡(jiǎn)單說(shuō)起一、基礎(chǔ)篇：1 .首先，從呼吸機(jī)如何送氣說(shuō)起：一般而言，呼吸機(jī)的功能是將一口氣吹進(jìn)患者肺內(nèi)，至于其如何呼出 無(wú)關(guān)。因此，呼吸機(jī)的工作原理即吸氣相的送氣原理，而送氣原理有三要素：1）觸發(fā)：何時(shí)送氣：這主要由呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度和患者自主呼吸強(qiáng)度決定，一旦患者自主呼吸強(qiáng)度J 呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，稱(chēng)為自主觸發(fā)；如果患者自主呼吸達(dá)不到或者沒(méi)有，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的時(shí)間點(diǎn) 時(shí)間觸發(fā)。A/C模式下如為前者觸發(fā)，即“A”，如為后者，即“C”。2）控制：如何送氣：一般而言，呼吸機(jī)按照設(shè)定的容量或者壓力給予送氣，注意：A/C模式下呼吸機(jī)只能; 個(gè)，要么是容量要么是壓力；因此就有了 V-

2、A/C和P-A/C。3）切換：何時(shí)轉(zhuǎn)換為呼氣：A/C模式下需設(shè)置一個(gè)時(shí)間（稱(chēng)為吸氣時(shí)間），這個(gè)時(shí)間結(jié)束，即開(kāi)始轉(zhuǎn)換為 A/C模式是時(shí)間切換。由此可見(jiàn)，V-A/C和P-A/C的差別僅僅在于中間如何送氣即“控制”階段。接下來(lái)，我們就來(lái)看看呼吸機(jī)在這兩種情況下是如何實(shí)現(xiàn)送氣的：2 .先請(qǐng)找找下面兩圖的差異，判斷一下哪個(gè)是V-A/C,哪個(gè)是P-A/C：這個(gè)問(wèn)題不難回答：1）第一條曲線(xiàn)（壓力-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖恒定不變，右圖變化；2）第二條曲線(xiàn)（容量-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖變化，右圖不變；3）第三條曲線(xiàn)（流量-時(shí)間曲線(xiàn)）：左圖吸氣流量變化，右圖不變。但兩圖的吸氣時(shí)間長(zhǎng)度都是不彳 “顧名思義”，V控制容量，容量不

3、變；P控制的是壓力，壓力不變。因此，左圖是P-A/C,右圖是3 .接下來(lái)就要問(wèn)：為何有的變化有的不變？造成變化的影響因素有哪些呢？首先，我們將人體的呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)化為一根中空的管子末端連接一個(gè)氣球，需要對(duì)著這根管子給氣球吹 經(jīng)驗(yàn)可知：當(dāng)管子越細(xì)、氣球彈性越差時(shí)，吹氣越費(fèi)力；反之，則容易。由此可見(jiàn)，影響吹氣難易程度的因素主要是導(dǎo)管直徑即氣道阻力（R）和氣球的彈性即肺順應(yīng)性（C） 有了運(yùn)動(dòng)方程：P?=FXR+Vt/C+PEEPi其中，P為壓力，F(xiàn)為流量，R為氣道阻力，Vt為潮氣量，C為順應(yīng)性，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓。由此可見(jiàn)，在V-A/C模式下，當(dāng)容量設(shè)定不變后，氣道壓力會(huì)隨著流量加快越來(lái)越大，

4、當(dāng)送氣停止時(shí) 即為氣道峰壓：Ppeak?=FXR+Vt/C+PEEPi精心整理Ppeak與流量、氣道阻力、潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)；送氣停止后，氣道壓力立即下降，最終達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，即平臺(tái)壓：Pplat=Vt/C+PEEPiPplat與流量和氣道阻力無(wú)關(guān)，僅與潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。接下來(lái)，我們看看機(jī)械通氣時(shí)的波形：氣道阻力增大(如上圖，由6cmH O/L/S增大至12cmHO/L/S)時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是氣道峰壓升高而平臺(tái)壓 也可以反過(guò)來(lái)說(shuō)：如果潮氣量和流量設(shè)定不變的情疝下，出現(xiàn)氣道峰壓升高而平臺(tái)壓不變，則可以推 力升高所致，臨床常見(jiàn)原因有氣道分泌物潴留、氣

5、道痙攣等。順應(yīng)性下降(如上圖，由100ml/cmHO降至50ml/cmHO)時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是平臺(tái)壓和峰壓同時(shí)上升，如 應(yīng)性下降，則峰壓與平臺(tái)壓差值不變，兩者同步上升；如果是順應(yīng)性下降又合并氣道阻力升高，峰工 過(guò)平臺(tái)壓上升幅度。同樣也可以通過(guò)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓變化推測(cè)病情變化，例如當(dāng)平臺(tái)壓升高時(shí)，可以推測(cè) 降所致，臨床常見(jiàn)原因有肺水腫、氣胸、肺實(shí)變或不張、胸水等。因此，V-A/C模式常用于監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化，從而判斷臨床病情變化。?4.讀到這里，請(qǐng)判斷一下下圖變化的原因是什么？5 .需注意：在上述運(yùn)動(dòng)方程和波形監(jiān)測(cè)中，氣體是以流量不變的方式即方波送氣，當(dāng)波形改為遞減波時(shí) 臺(tái)壓會(huì)變化嗎？可見(jiàn)：當(dāng)流量值不

6、變，僅僅將波形由方波改為遞減波時(shí)，峰壓降低，平臺(tái)壓不變。6 .同樣，P-A/C模式下：容量大小又與哪些因素有關(guān)呢？同樣可以應(yīng)用運(yùn)動(dòng)方程解決，只不過(guò)需要適當(dāng)變換：Vt?=(PFXRPEEPi)XC由此可知，容量大小除了與預(yù)設(shè)壓力和肺順應(yīng)性呈正比外，與氣道阻力、PEEPi呈反比。Vt=(PFXRPEEPi)XC氣道阻力增大，潮氣量降低。Vt=(PFXRPEEPi)X C肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降。由此可見(jiàn)，在P-A/C模式下，壓力不變，唯一變化的只有潮氣量，當(dāng)其出現(xiàn)改變時(shí)，可能是由于氣道 順應(yīng)性變化所造成的，但無(wú)法判別。若需判斷可更換為V-A/C進(jìn)行快速判斷?？赐赀@些，您是否對(duì)V-A/C和P-A/C

7、有了大致的了解呢？但要知道，這些特點(diǎn)都是在患者沒(méi)有自主呼精心整理況下出現(xiàn)的，當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，兩者的差異將更為顯著，預(yù)知詳情，請(qǐng)看下篇。二、升級(jí)篇：上篇說(shuō)完了 V-A/C和P-A/C的基本差異，但都是在患者沒(méi)有自主呼吸的前提下比較的。當(dāng)患者出現(xiàn)E 兩者的差異將更為顯著。1.請(qǐng)問(wèn)：V-A/C和P-A/C模式下各需要設(shè)置什么參數(shù)？圖2?問(wèn)題1：圖1和圖2都是V-A/C模式,參數(shù)設(shè)置有何差異？答：不同在于：圖1設(shè)置流量”!*）,平臺(tái)時(shí)間（TpL）和波形；圖2設(shè)置流量和吸氣時(shí)間?問(wèn)題2：這兩種設(shè)置,送氣方式有何不同？答：首先，說(shuō)明V-A/C時(shí)潮氣量、吸氣時(shí)間與流量、平臺(tái)時(shí)間（Tplat）之間的關(guān)系

8、: 潮氣量大小即為流量-時(shí)間曲線(xiàn)下面積（下圖中陰影部分面積）。1流速SQUAREDECELERATING由此可見(jiàn),要保證潮氣量不變,如果設(shè)置的流量大小不變時(shí),將方波改為遞減波,則送氣時(shí)間延長(zhǎng)（T1- 在方波送氣的情況下：潮氣量二流量X送氣時(shí)間送氣結(jié)束后不一定馬上轉(zhuǎn)換為呼氣，等待一定時(shí)間即平臺(tái)時(shí)間結(jié)束后才轉(zhuǎn)換為呼氣。因此對(duì)圖1而言 時(shí)間二送氣時(shí)間+平臺(tái)時(shí)間,送氣時(shí)間二潮氣量流量VWC時(shí)參數(shù)之間的關(guān)系聃量附送氣流速(Flow)吸翎用Tinsp), 屏氣時(shí)間仰閾之闡關(guān)系： Vt(ml)=F(UminxTg(S) (tK) Ti=TplattTcVt, F Tl 聰曬個(gè)參數(shù)設(shè)置其中三個(gè)即可?問(wèn)題3：請(qǐng)

9、根據(jù)上述關(guān)系計(jì)算圖1中的吸氣時(shí)間和圖2中的平臺(tái)時(shí)間？答：圖 1:送氣時(shí)間=0.5L+30L/minX60s=1.0s,吸氣時(shí)間=1.0s+0.2s=1.2s?圖 2:送氣時(shí)間=0.5L+60L/minX60s=0.5$,平臺(tái)時(shí)間=1.0s 0.5s=0.5s?問(wèn)題4：什么是平臺(tái)時(shí)間?有何作用？相對(duì)于V-A/C,P-A/C的設(shè)置相對(duì)簡(jiǎn)單:僅壓力和吸氣時(shí)間圖5平臺(tái)時(shí)間即屏氣時(shí)間，呼吸機(jī)在送氣結(jié)束后既不送氣又不讓患者呼氣的一段時(shí)間，目的是讓送入患者肺 在不同時(shí)間常數(shù)的肺區(qū)進(jìn)行重新分布,使其分布更加均勻;延長(zhǎng)了氣體彌散時(shí)間，改善氣體交換.因此主 換氣功能障礙的患者.然而，由于這一設(shè)置是非生理性的，設(shè)置

10、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其是對(duì)有自主呼吸的 0.5s即會(huì)讓患者感覺(jué)明顯不適，這往往是造成人機(jī)對(duì)抗的主要原因之一。因此，圖2設(shè)置不妥.那么, 呢？對(duì)P-A/C模式而言，同樣存在Tplat另外，不論V-A/C還是P-A/C,都會(huì)直接或間接地設(shè)置吸氣時(shí)間。這就意味著：當(dāng)患者開(kāi)始出現(xiàn)自主 吸頻率加快，呼吸周期（=60呼吸頻率）縮短，而我們?cè)O(shè)置的吸氣時(shí)間不變的話(huà)，結(jié)果只有一個(gè)， 氣時(shí)間縮短。呼吸頻率越快，呼氣時(shí)間縮短越明顯，甚至出現(xiàn)反比通氣：當(dāng)患者在呼氣時(shí)間內(nèi)無(wú)法將氣體完全呼出，則會(huì)人為性地給患者造成一個(gè)PEEPi：因此，無(wú)論是V-A/C還是P-A/C模式，應(yīng)關(guān)注吸氣時(shí)間設(shè)置，一般為0.8-1.2s；當(dāng)患者出現(xiàn)

11、自主呼吸 吸頻率較快時(shí)，應(yīng)注意查看實(shí)際監(jiān)測(cè)的吸呼比，并根據(jù)情況適當(dāng)縮短吸氣時(shí)間。思考：對(duì)圖1的呼吸機(jī)而言，如何縮短吸氣時(shí)間？答：可通過(guò)提高吸氣流量、縮短平臺(tái)時(shí)間來(lái)縮短吸氣時(shí)間。2 .除了上述的吸氣時(shí)間以外，您是否注意到：P-A/C模式下無(wú)需設(shè)置吸氣流量？并且：從下圖可見(jiàn)：與 大小始終不變不同，P-A/C模式下流量大小是不斷變化的： 造成這種變化的主要原因，是患者產(chǎn)生了自主呼吸。我們知道，自主吸氣流量的特點(diǎn)是先快后慢，P- 患者自主呼吸需求增加，呼吸機(jī)要維持設(shè)置的壓力不變，則必須加大流量滿(mǎn)足患者需求。而V-A/C模 的流量則容易出現(xiàn)初期流量小無(wú)法滿(mǎn)足患者需求，后期流量大超過(guò)患者需求，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗

12、。因此， 采取了適當(dāng)?shù)淖兺?，將方波改為遞減波，此時(shí)在吸氣初期滿(mǎn)足患者高吸氣需求，后期流量隨著吸氣需 而下降，因此遞減波的人機(jī)協(xié)調(diào)性較方波好。然而，對(duì)于自主呼吸較強(qiáng)、通氣需求較高，尤其在其吸氣需求變化較大時(shí)，或者吸氣流量需求波動(dòng)較 遞減波也難以滿(mǎn)足，此時(shí)應(yīng)用P-A/C更適宜?；颊呶鼩庑枨筝^高，V-A/C時(shí)即使增大遞減波流量，也難以滿(mǎn)足患者需求，人機(jī)協(xié)調(diào)性差，改為P-A 善。3 .當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)還可靠嗎?V-A/C時(shí)峰壓下降并不意味著氣道阻力降低或順應(yīng)性增加，而是出現(xiàn)自主呼吸所致。那用運(yùn)動(dòng)方程Ppeak=FXR+Vt/C+PEEPi 如何解釋呢？此時(shí)的Ppeak不再是呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的Ppeak,而應(yīng)是跨肺壓，R、Crs、PEEPi等不變的前提下，實(shí)際跨 自主呼吸的出現(xiàn)使胸膜腔負(fù)壓加大，從而使我們監(jiān)測(cè)到的氣道峰壓降低而已。同理，在P-A/C模式下 時(shí)Vt加大也并不意味著阻力或順應(yīng)性改善，有可能是自主呼吸所致：Vt=