心力衰竭病人的護(hù)理2

1、心力衰竭的護(hù)理概念心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全病因慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。 （三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制各各種種病病因因心肌收縮心肌收縮力下降力下降心臟

2、負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)增加增加Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心肌肥厚心肌肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代償方式心功能代償方式繼發(fā)性介導(dǎo)因素（神經(jīng)體液）心肌重構(gòu)心肌損傷誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染，病毒感染心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周

3、圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫身體狀況左心功能不全1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害 2.體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮 鳴音心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛或心絞痛A期：期：有心力衰竭的有心力衰竭的高危因素，但沒有器高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀竭的癥狀

4、 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：期：有器質(zhì)性心臟有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭病，但沒有心力衰竭的癥狀的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心病且目前或以往有心衰癥狀衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：期：需要特殊干預(yù)需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰治療的難治性心力衰竭竭 6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)

5、6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離， 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。 輔助檢查輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠脈造影有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。 BNP循環(huán)中腦鈉肽（ BNP）的水平測(cè)定循環(huán)中腦鈉肽（ BNP）的水平測(cè)定用于識(shí)別左室充盈壓升

6、高的一種有效方法.BNP主要儲(chǔ)存于心室肌內(nèi),心衰時(shí)心室壁張力增加,BNP分泌增加,其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),為此血漿BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程及判斷預(yù)后的指標(biāo).可以作為心力衰竭患者病殘率和死亡率的生化指標(biāo)，并有助鑒別心力衰竭所致的呼吸困難和其它急癥所致的呼吸困難檢驗(yàn)指標(biāo) 診斷價(jià)值 敏感性97% 特異性84% 診斷 支持心衰BNP400pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L 預(yù)后判斷 BNP上嚴(yán)重心血管事件和死亡上升 BNP下降 預(yù)后改善 肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心左心衰竭衰竭右心右心衰竭衰

7、竭診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1 1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng) 是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，休息的方式與時(shí)間根據(jù)心功能的情況而定。 心功能心功能級(jí)：級(jí)：病人有心臟病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。病，但體力活動(dòng)不受限。要要避免劇烈活動(dòng)和重體力避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。勞動(dòng)。心功能心功能級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)輕度體力活動(dòng)輕度受限。要受限。要限制活動(dòng)，增加休限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。息時(shí)間。護(hù)理措施心功能心功能級(jí)：級(jí)：體力活體力活動(dòng)明顯受限。要?jiǎng)用黠@受限。要嚴(yán)格嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。給予高枕。心功能心功能IVIV級(jí)：級(jí)：病人不能病人不能從事任何體力活動(dòng)，休從事

8、任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）么體位？）治療原則是宜采取長(zhǎng)期的綜合性治療措施，而不能僅限于緩解癥狀。包括對(duì)原發(fā)病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過(guò)渡激活及改善心室功能等。治療目的是緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物及受體阻滯劑等。 治療要點(diǎn)治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因： 應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失

9、常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對(duì)血紅蛋白低于60g/L 的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀： （1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療； （2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； （3）呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物； （4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：

10、靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。一般護(hù)理 1體位體位 安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟

11、負(fù)荷。心血量，減輕心臟負(fù)荷。 2.飲食護(hù)理 給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過(guò)飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。 3吸氧 遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量24L/min；肺心病病人為12L/min。 4排便護(hù)理 指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。 護(hù)理措施病情觀察 觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測(cè)惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、

12、心律的變化；監(jiān)測(cè)發(fā)紺的程度及肺部測(cè)發(fā)紺的程度及肺部啰啰音的變化；觀察水腫出音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等，每日現(xiàn)或變化的時(shí)間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測(cè)量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄測(cè)量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24h出入液量；同出入液量；同時(shí)觀察水腫局部皮膚有無(wú)感染及壓瘡的發(fā)生。時(shí)觀察水腫局部皮膚有無(wú)感染及壓瘡的發(fā)生。控制輸液量（控制輸液量（1000ml）和輸液速度，滴速以）和輸液速度，滴速以1530滴滴/分為宜，防止輸液速度過(guò)快。夜間分為宜，防止輸液速度過(guò)快。夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合醫(yī)師處理及搶救。師，配合醫(yī)師處

13、理及搶救。 護(hù)理措施氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護(hù)理保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類護(hù)理措施用藥護(hù)理 應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：記錄24h出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免

14、體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。 護(hù)理措施用藥護(hù)理 預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃 補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常糾正心律失常護(hù)理措施病因一、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺

15、水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。 呼吸頻率常達(dá)每分鐘呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，心尖區(qū)可次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰啰音及哮鳴音。音及哮鳴音。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。 左心衰竭身體狀況一般護(hù)理一般護(hù)理 1體位體位 安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)安置病人于危重監(jiān)護(hù)病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。 2氧療氧療 給予高流量（給予高流量（68L/min）鼻導(dǎo)管）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氣。病情特別嚴(yán)重者可用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果