心電圖2011-4何飛0305

1、心電圖診斷心電圖診斷( (四四) )鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭州大學第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 何何 飛飛上次課重點上次課重點 掌握下列三種類型心律失常的心電圖特點掌握下列三種類型心律失常的心電圖特點期前收縮期前收縮陣發(fā)性室上速、室性心動過速陣發(fā)性室上速、室性心動過速1.1.心房顫動、心室顫動心房顫動、心室顫動本次課主要內(nèi)容本次課主要內(nèi)容 心律失常心律失常 -激動傳導異常激動傳導異常 房室傳導阻滯、左右束支傳導阻滯房室傳導阻滯、左右束支傳導阻滯 預激綜合征預激綜合征 藥物與電解質(zhì)紊亂對藥物與電解質(zhì)紊亂對ECGECG影響影響 洋地黃、低鉀洋地黃、低鉀心律失常心律失常 -激動傳導異常激動傳導異常傳導阻

2、滯傳導阻滯 定義：定義：激動在傳導過程中任何部位激動在傳導過程中任何部位不應期不應期延延長引起的的傳導長引起的的傳導延緩延緩或傳導或傳導中斷中斷. . 原因：傳導系統(tǒng)器質(zhì)性損害，傳導系統(tǒng)功能原因：傳導系統(tǒng)器質(zhì)性損害，傳導系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力增高性抑制（迷走張力增高) )，藥物作用等，造，藥物作用等，造成傳導系統(tǒng)生理性不應期的病理性延長成傳導系統(tǒng)生理性不應期的病理性延長. .心電信號傳遞和傳導阻滯心電信號傳遞和傳導阻滯第一站：竇房結第一站：竇房結 竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房內(nèi)傳導阻滯房室傳導阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯心心 室室束束 支支心心 房房第二站：房室結第二站

3、：房室結 第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞 阻滯程度分類阻滯程度分類1 1、一度傳導阻滯：激動傳導延緩、一度傳導阻滯：激動傳導延緩 2 2、二度傳導阻滯：部分激動傳導中斷、二度傳導阻滯：部分激動傳導中斷3 3、三度傳導阻滯：激動傳導完全中斷、三度傳導阻滯：激動傳導完全中斷竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯(sinoatrial block)存在于竇房結和心房之間的傳導阻滯存在于竇房結和心房之間的傳導阻滯特點：特點： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結動作電常規(guī)心電圖不能記錄竇房結動作電位，只能通過分析位，只能通過分析P P波的規(guī)律進行推斷波的規(guī)律進行推斷 竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯1.1

4、.一度竇房傳導阻滯（傳導延緩）一度竇房傳導阻滯（傳導延緩） 每一次竇房結的電活動都產(chǎn)生竇性每一次竇房結的電活動都產(chǎn)生竇性P P波，節(jié)波，節(jié)律基本整齊，體表律基本整齊，體表ECGECG無法診斷無法診斷 2.2.三度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷）三度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷） 竇性竇性P P波消失，與持續(xù)竇性停搏無法鑒別波消失，與持續(xù)竇性停搏無法鑒別3.二度竇房傳導阻滯：二度竇房傳導阻滯： I型：型：P-P間期逐步縮短間期逐步縮短,然后突然延長，周而然后突然延長，周而 復始，最長復始，最長P-P間期小于最短間期小于最短P-P間期間期 的的2倍倍II型：在規(guī)則的型：在規(guī)則的P-P間期中間期中,突然出

5、現(xiàn)長突然出現(xiàn)長P-P 間期，長間期，長P-P間期與短間期與短P-P間期有倍數(shù)間期有倍數(shù) 關系關系房室傳導阻滯房室傳導阻滯 房室傳導系統(tǒng)不應期呈病理性延長引起房室傳導系統(tǒng)不應期呈病理性延長引起的傳導延緩或傳導中斷稱為房室傳導阻滯。的傳導延緩或傳導中斷稱為房室傳導阻滯。 根據(jù)阻滯程度不同可分為一度、二度、根據(jù)阻滯程度不同可分為一度、二度、和三度房室傳導阻滯。和三度房室傳導阻滯。(atrioventricular block，AVB)一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯1、每個、每個P波后均有相關的波后均有相關的QRS波群波群2、P-R間期間期0.20s房室傳導系統(tǒng)相對不應期的延長。只房室傳導系統(tǒng)相對不

6、應期的延長。只有傳導延緩、無傳導中斷。有傳導延緩、無傳導中斷。P-R間期：間期：0.28sPPP一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯有效不應期有效不應期相對不應期相對不應期反應期反應期PPPP0.32S部分部分P波后有波后有QRS波脫落波脫落 分類：分類： 二度二度I型房室傳導阻滯（型房室傳導阻滯（Mobitz I型）型） 二度二度II型房室傳導阻滯（型房室傳導阻滯（Mobitz II型型）二度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯二度二度I I型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯1.P-R1.P-R間期逐漸延長，直至間期逐漸延長，直至P P波后脫漏一個波后脫漏一個QRSQRS波群；波群；2.2.脫漏后第一個脫漏后

7、第一個P-RP-R間期最短，以后又逐漸延長，間期最短，以后又逐漸延長，直至直至P P波波后再次脫漏一個后再次脫漏一個QRSQRS波群，如此周而復始。波群，如此周而復始。3.3.房室傳導比例一般房室傳導比例一般22:1:1，比如，比如3 3:2:2， 4 4:3:3， 5:45:4等等莫氏莫氏( (Mobitz) IMobitz) I型型房室傳導系統(tǒng)房室傳導系統(tǒng)以以相對不應期相對不應期延長為主，延長為主，有有效不應期效不應期也有也有輕度延長。既輕度延長。既表現(xiàn)為傳導延表現(xiàn)為傳導延緩也有傳導中緩也有傳導中斷。斷。二度二度I型房室傳導阻滯發(fā)生機制：型房室傳導阻滯發(fā)生機制：PPPP-R間期正常間期正常

8、 P-R間期延長間期延長P波后波后QRS脫脫 漏漏P PP間期是固定的，間期是固定的，PR間期是逐漸延長的，假設延長量為間期是逐漸延長的，假設延長量為L, PR2-PR1=L1， PR3-PR2=L2，依次類推，依次類推. R1R2=P1R2-P1R1=(PP+P2R2)-P1R1=PP+L1， R2R3=PP+L2， 因為延長量逐漸縮小因為延長量逐漸縮小，即，即L2L1, 所以所以 R2R3心室率心室率(P-P間期間期心室率心室率(P-P心室率心室率(P-P0.05s4. 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T波改變：波改變：V1、V2導聯(lián)導聯(lián)ST段輕度壓段輕度壓低，低，T波倒置；波倒置；V5、V6導聯(lián)導聯(lián)S

9、T段抬高，段抬高，T波直波直立。立。完全性右束支阻滯完全性右束支阻滯右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯激動沿左束支下激動沿左束支下傳，心室除極順傳，心室除極順序初始正常、此序初始正常、此后異常，出現(xiàn)特后異常，出現(xiàn)特征性的心電圖改征性的心電圖改變。變。123132V1右束支阻滯右束支阻滯123V5初始向量初始向量1：右、前右、前瞬間向量瞬間向量2：左、后左、后終末向量終末向量3：右、前右、前3（緩慢）（緩慢）1. 左束支為雙側冠狀動脈供血，不易阻滯左束支為雙側冠狀動脈供血，不易阻滯 2. 病因：多為器質(zhì)性心臟病病因：多為器質(zhì)性心臟病3. 特征：特征： QRS主波主波(R波與波與S波波)增寬、粗鈍或增寬

10、、粗鈍或切跡切跡2. 左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯 (left bundle branch block，LBBB)左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯 QRS波形改變：波形改變：V1、V2導聯(lián)呈寬大的導聯(lián)呈寬大的QS、qrS型或型或rS型，型，r波極小，波極小，S波深而寬大；波深而寬大； V5、V6呈寬闊的呈寬闊的R波，其頂端粗鈍或有切跡；波，其頂端粗鈍或有切跡； QRS時間時間0.12s（完全性），完全性），0.12s（不完全不完全性）；性）；V5導聯(lián)導聯(lián)VAT0.06s；3. 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變：改變：V1、V2導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高、段抬高、T波直立；波直立；V5、V6導聯(lián)導聯(lián)ST段壓低、段壓

11、低、T波倒置。波倒置。完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯 激動沿右束支激動沿右束支下傳，心室除下傳，心室除極順序從一開極順序從一開始即不正常。始即不正常。左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯左束支阻滯左束支阻滯212V112V5綜合向量綜合向量1：左、前左、前終末向量終末向量2：左、后左、后12（緩慢）（緩慢）臨床意義：臨床意義： 左前分支細長，容易發(fā)生傳導阻滯。左前分支細長，容易發(fā)生傳導阻滯。3. 左前分支阻滯左前分支阻滯(left anterior fascicular block, LPFB)1. 電軸顯著左偏電軸顯著左偏-45,具有肯定價值具有肯定價值 2.、aVL導聯(lián)導聯(lián)QRS波呈波呈qR型，

12、且型，且RaVLR；3. 、aVF導聯(lián)導聯(lián)QRS波呈波呈rS 型，型，SS； 4. QRS時間輕度延長，一般不超過時間輕度延長，一般不超過0.12S；5. ST-T一般正常一般正常臨床意義：臨床意義： 左后分支粗，散開分布，具有雙重血液供應，不左后分支粗，散開分布，具有雙重血液供應，不易損傷易損傷 4. 左后分支阻滯左后分支阻滯(left posterior fascicular block, LPFB)1. QRS波群電軸右偏，在波群電軸右偏，在120以上；以上； 2. 、aVL 導聯(lián)導聯(lián)QRS波呈波呈rS型；型； 3. 、aVF導聯(lián)呈導聯(lián)呈qR型，型，RIIIR； 4. QRS波群時間輕度

13、延長波群時間輕度延長,一般不超過一般不超過0.12S 5. 診斷還需排除其它電軸右偏的情況診斷還需排除其它電軸右偏的情況 如右室肥厚，肺氣腫，正常小兒等如右室肥厚，肺氣腫，正常小兒等預激綜合征預激綜合征(pre-excitation syndrome) 定義：在正常的房室傳導途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在定義：在正常的房室傳導途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導束附加的房室傳導束( (旁路旁路) )，激動除沿正常的房室傳導途徑傳導，激動除沿正常的房室傳導途徑傳導外，尚經(jīng)旁路預先激動部分心室肌。外，尚經(jīng)旁路預先激動部分心室肌。三種附加傳導束三種附加傳導束(旁路旁路)： Kent束：束：典型預

14、激綜合征典型預激綜合征 James束：束：L-G-L綜合征綜合征（短（短P-R綜合征綜合征）1. Mahaim束：束：Mahaim型預激綜合征型預激綜合征 1. 典型預激綜合征典型預激綜合征WPW綜合征綜合征(Wolff-Parkinson-White syndrome) Kent束：起于心房束：起于心房肌、終止與心室肌肌、終止與心室肌. 興奮沿興奮沿Kent束束下傳預先激動一部下傳預先激動一部分心室肌，同時也分心室肌，同時也沿正常的房室結途沿正常的房室結途徑下傳激動其余心徑下傳激動其余心室肌室肌。Kent束束Kent束束典型預激綜合征心電圖特點典型預激綜合征心電圖特點 P-R間期間期0.12

15、s QRS波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的預激波波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的預激波(波波，delta波波) QRS時間時間0.12s， P-J間期正常（間期正常（0.26s）delta波波J點點典型預激綜合征心電圖特點典型預激綜合征心電圖特點4. 繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變改變(QRS主波及主波及波波向上的導聯(lián)向上的導聯(lián)ST段壓低，段壓低，T波倒置）波倒置）5. A型預激：型預激：V1V6導聯(lián)導聯(lián)delta波及波及QRS波主波波主波方向均向上；方向均向上； B型預激：型預激：V1、V2導聯(lián)導聯(lián)delta波及波及QRS波主波波主波方向均向下。方向均向下。典型預激綜合征典型預激綜合征A型型典型預激綜合征典型預激綜合

16、征A型型左側旁路：左側旁路：Kent束止束止于左室后基底部，心于左室后基底部，心室除極向量指向左前。室除極向量指向左前。Kent束束V3V4V5V6V1V2V1V6導聯(lián)導聯(lián)delta波及波及QRS波主波方向均向波主波方向均向上上典型預激綜合征典型預激綜合征A型型典型預激綜合征典型預激綜合征B B型型典型預激綜合征典型預激綜合征B B型型右側旁道：右側旁道：Kent束束位于右室前側壁。位于右室前側壁。心室除極向量指向心室除極向量指向左、后。左、后。Kent束束V3V4V5V6V1V2V1、V2導聯(lián)導聯(lián)delta波及波及QRS波主波方向向下；波主波方向向下； V5、V6導聯(lián)導聯(lián)delta波及波及Q

17、RS波主波方向向上波主波方向向上典型預激綜合征典型預激綜合征B B型型房室折返性心動過速房室折返性心動過速( AVRT )發(fā)生機制：發(fā)生機制： 由于存在解剖上的房室由于存在解剖上的房室旁路，形成一個折返環(huán)，使旁路，形成一個折返環(huán)，使沖動在折返環(huán)中不停循環(huán)，沖動在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生產(chǎn)生AVRT。心房心房 傳導系統(tǒng)傳導系統(tǒng) 房室旁路房室旁路 心室心室順向型順向型AVRT逆向型逆向型AVRT房室折返性心動過速房室折返性心動過速(發(fā)作時發(fā)作時) 順傳型順傳型AVRT房室折返性心動過速房室折返性心動過速(發(fā)作時發(fā)作時) 逆?zhèn)餍湍鎮(zhèn)餍虯VRT2. L-G-L綜合征（又稱短綜合征（又稱短P-R綜合征）綜

18、合征） Lown-Ganong-Levine syndrome（1）P-R間期間期0.12s（2）QRS時間正常時間正常。興奮沿興奮沿James束下傳，束下傳，越過房室結。越過房室結。James束：起于后結束：起于后結間束、終止與房室束間束、終止與房室束.James束束3. Mahaim型預激綜合征型預激綜合征Mahaim束：起于右心房、束：起于右心房、終止于右束支遠端終止于右束支遠端（1）P-R間期正常間期正常（2）QRS波起始部有波起始部有delta波波 （3）QRS時間時間0.12sMahaim束束藥物與電解質(zhì)紊亂對藥物與電解質(zhì)紊亂對ECG影響影響洋地黃類藥物對心電圖的影響洋地黃類藥物對心電圖的影響（一）（一）洋地黃作用曲線洋地黃作用曲線：以：以R波為主的導聯(lián)波為主的導聯(lián)ST段下斜段下斜型或水平型壓低與負正雙相的型或水平型壓低與負正雙相的T波形成波形成“魚鉤狀魚鉤狀”或或“水槽狀水槽狀”改變。改變。（二）洋地黃中毒：（二）洋地黃中毒：（1）各種早搏和心動過速（以室性早搏二聯(lián)律多見）各種早搏和心動過速（以室性早搏二聯(lián)律多見）（2）不同程度的房室傳導阻滯（二度）不同程度的房室傳導阻滯（二度AVB多見）多見）低血鉀（低血鉀（5.5mmol/L)對心電圖的影響對心電圖的影響（初期初期 5.5mmol/L