慢性心力衰竭的藥物治療—2014中國心力衰竭指南解讀

1、代償階段失代償階段心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌機制的過度激活（SAS、RAS）罪魁禍首罪魁禍首斬斷這條通路斬斷這條通路才是硬道理才是硬道理強心利尿擴管強心利尿擴管抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌n 心衰的分期更加強調(diào)了從從“防防”到到“治治”的全面概念；以及不同階段的治療對策。n 這四個階段，完全不同于NYHA I、II、III、IV級的心功能分級，是二種截然不同的概念。 藥物藥物起始劑量起始劑量目標劑量目標劑量卡托普利卡托普利6.25mg tid50mg tid依那普利依那普利2.5mg bid10mg bid福辛普利5mg/d20-30mg/d賴諾普利5mg/d20-30mg/d培哚普利2mg/d4-8mg

2、/d雷米普利2.5mg/d10mg/d貝那普利2.5mg/d10-20mg/d藥物藥物起始劑量起始劑量目標劑量目標劑量酒石酸美托洛爾酒石酸美托洛爾6.25mg bid/tid50mg bid/tid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75 mg/d142.5-190.0 mg/d比索洛爾1.25 mg qd10mg qd卡維地洛3.125-6.25mg bid25-50mg bid藥物藥物起始劑量起始劑量目標劑量目標劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80m

3、g/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/d黃黃金搭檔金搭檔藥物藥物推薦推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平ACEI所有慢性HF-REF患者必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受A受體阻滯劑所有慢性HF-REF患者，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病LVEF40%者，均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受A醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療仍持續(xù)有癥狀（NYHA -級）且LVEF35%的患者推薦使用AMI后LVEF40%，有心衰癥狀或糖尿病史，推薦使用ABARBLVEF40%，不能耐受ACEI者，推薦使用LVEF40%，盡管已用ACEI和受體阻滯劑仍有

4、癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBbAA藥物藥物推薦推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給與利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)鈉水潴留的早期應(yīng)用C地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀，LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者適用于竇性心律、LVEF45%、不能耐受受體阻滯劑患者abBB伊伐布雷定竇性心律、LVEF35%、已應(yīng)用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍70次/分，且持續(xù)有癥狀（NYHA -級），應(yīng)考慮使

5、用如不能耐受受體阻滯劑、心率70次/分，也可考慮使用abBC有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（ARB）+受體阻滯劑ACEI（ARB）+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHA-級，LVEF35%，竇性心律且心率70次/分仍NYHA-級，LVEF45%，加伊伐布雷定加地高辛nHF-PEF通常被稱為舒張性心衰 n由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。nHF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40-71%），預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(類，C級)。n地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(b類，C級)。n控制AF心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：慢性AF應(yīng)控制心室率(類，C級 )；AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(b類，C級)。n逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等（b類