疼痛管理小組2課件

1、疼痛管理小組為了使患者成為臨床醫(yī)療、護(hù)理和社會醫(yī)療保障工作的中心，得到高質(zhì)量和舒適的服務(wù)，提倡建立一種人性化的醫(yī)療制度，即在無痛的條件下從事各種醫(yī)療和護(hù)理工作?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)是指患者根據(jù)自己的疼痛情況，按需按壓鎮(zhèn)痛泵的啟動鍵，通過由計算機控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的鎮(zhèn)痛藥物,使患者達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果,彌補了以前單一的鎮(zhèn)痛方法和忽視每個患者存在的個體差異,并解決了以往難以維持鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度穩(wěn)定等問題。但由于護(hù)理人員知識結(jié)構(gòu)不合理,鎮(zhèn)痛方式不全面，鎮(zhèn)痛期間觀察指導(dǎo)不足，使患者對PCA的認(rèn)識不到位，自身對鎮(zhèn)痛泵的使用不當(dāng),出現(xiàn)惡心、嘔

2、吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。疼痛管理小組(acutepainservice，APS)是通過團隊運作，對急性疼痛，尤其是對手術(shù)后患者、產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進(jìn)行管理使手術(shù)后疼痛的患者得到統(tǒng)一和高效以及全程的有效管理。實施以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的術(shù)后疼痛管理模式。該模式基于以下觀點：術(shù)后疼痛管理是需要多學(xué)科的互相協(xié)作，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士的共同努力，其中護(hù)士扮演著極其重要的作用。一管理模式：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)，由臨床醫(yī)師、臨床藥師參與的疼痛管理模式(NBAS-APS)。二試點科室：普外1科、普外2科、骨外1科、骨外2科四個病區(qū)。團隊：麻醉醫(yī)師數(shù)名臨床藥師1

3、名（王金萍）外科醫(yī)師一科一名4個試點科室全體護(hù)士；麻醉科、護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、控制三任務(wù)和作用：1. 建立臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南。2. 指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛的實施（如PCA）。3. 教育和培訓(xùn)相關(guān)人員。4. 堅持每日查房（dailyround）。5. 監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療效果及相關(guān)副作用護(hù)。四意義：1. 醫(yī)院的醫(yī)療資源能更好整合和利用。2. 規(guī)范化的術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛檢查和治療可取得較好的社會效益。3. 麻醉科可以以最少人力發(fā)揮最大作用。4. 選擇個體化鎮(zhèn)痛方案，使副作用減到最少，預(yù)防并發(fā)癥，使病人滿意。五.APS的組建和各級人員職責(zé)：麻醉科主任任組長，成員有麻醉科醫(yī)生、臨床藥師和病房護(hù)士。1. APS組長職責(zé)：全面

4、負(fù)責(zé)APS的管理，協(xié)調(diào)各科室間的關(guān)系,針對外科不同專業(yè)提出個體化多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，組織各級人員培訓(xùn)工作，處理疼痛治療中的糾紛和相關(guān)問題。2. 麻醉科醫(yī)生職責(zé)：1）評估病人后制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設(shè)置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑。（2）介紹鎮(zhèn)痛的方式和可能的副作用并簽字。（3）向病房護(hù)士交代病人有關(guān)鎮(zhèn)痛情況。（4）接受護(hù)士或治療小組醫(yī)生匯報或會診申請，協(xié)助處理鎮(zhèn)痛并發(fā)癥。（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪，參與每天2次的病房疼痛查房，對術(shù)后患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全、不良反應(yīng)進(jìn)行處理。（6）負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛相關(guān)的培訓(xùn)工作。3. 病房護(hù)士職責(zé)：（1）監(jiān)測鎮(zhèn)痛情況和并發(fā)癥，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好病人及家屬宣教。（2）按時檢查靜

5、脈/硬膜外穿刺部位有無異常，管道是否通暢，固定是否妥當(dāng)，連接處有無松脫；鎮(zhèn)痛泵上的標(biāo)識是否完整清晰。（3）評估病人的感知行為及生理反應(yīng)，尤其是重要生命體征。（4）評估病人疼痛程度和不良反應(yīng)，負(fù)責(zé)及時與麻醉科醫(yī)生或治療小組醫(yī)生聯(lián)系。（5）每班護(hù)士須有12人掌握鎮(zhèn)痛泵的使用技術(shù)，能及時排除常見的故障。（6）鎮(zhèn)痛結(jié)束，自行撤除靜脈鎮(zhèn)痛泵并通知麻醉科醫(yī)生。（7）硬膜外鎮(zhèn)痛時，嚴(yán)密觀察，有問題應(yīng)及時向麻醉科醫(yī)生匯報。（8）為本護(hù)理單元的護(hù)士進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)和臨床指導(dǎo)。（9）匯總上報本單元術(shù)后急性疼痛的相關(guān)問題。4. 患者分管醫(yī)生職責(zé)：（1）評估病人的疼痛情況，如出現(xiàn)疼痛控制不理想或出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制

6、等并發(fā)癥時，及時聯(lián)系麻醉科會診。（2）在麻醉科醫(yī)生不能及時會診時，根據(jù)病人具體情況獨立或通過電話和麻醉科醫(yī)生協(xié)商提出解決方案。（3）術(shù)前沒有申請使用鎮(zhèn)痛泵的患者，術(shù)后需要使用鎮(zhèn)痛泵實施鎮(zhèn)痛治療時，由主管醫(yī)生申請麻醉科醫(yī)生會診。（4）術(shù)后如果需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵的患者，由主管醫(yī)生申請麻醉科醫(yī)生會診。5. APS臨床藥師職責(zé)（1）審核鎮(zhèn)痛藥物處方。（2）參與麻醉藥品管理工作。（3）參與治療方案的制定。（4）參與疑難病例的會診及討論。（5）參與患者的用藥教育。六管理制度：1. 術(shù)后疼痛病人管理工作流程：（1）病人返回病房后護(hù)士首先與麻醉醫(yī)師嚴(yán)格交接班，了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定

7、時間、PCA泵開放情況。（2）麻醉醫(yī)師與護(hù)士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項：嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系；起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕。（3）護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯誤、每小時用藥超過預(yù)設(shè)劑量、輸注系統(tǒng)有空氣等，及時報告麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）評估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。2. 建立每日兩次查房制度：麻醉科醫(yī)生實行24小時值班制，值連班的醫(yī)師日間負(fù)責(zé)上午的疼痛查房，不負(fù)責(zé)當(dāng)日白班的常規(guī)手術(shù)麻醉工作

8、，夜班醫(yī)師負(fù)責(zé)下午的疼痛查房及夜間急診手術(shù)麻醉和接聽APS會診電話。主要了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，詢問和觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，詳細(xì)填寫好隨訪表的各項內(nèi)容，每次隨訪時應(yīng)有家屬簽字。如隨訪時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳和出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，并配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理，同時術(shù)后鎮(zhèn)痛一定要做到有始有終。病房護(hù)士負(fù)責(zé)對實施pca自控鎮(zhèn)痛的患者每天查房兩次，從術(shù)日當(dāng)天查至術(shù)后2天。疼痛查房時，認(rèn)真填寫鎮(zhèn)痛記錄，包括患者的一般情況、鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物、給藥參數(shù)，查房時患者的用量、按壓次數(shù)和給藥次數(shù)，患者的VAS靜息評分和運動評分、鎮(zhèn)靜評分以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)等，同時建立患者疼痛檔案。定期總結(jié)分析，

9、不斷提高急性疼痛管理水平。鎮(zhèn)痛結(jié)束后，對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計。3. 評估和宣教制度：麻醉科醫(yī)師應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員合作，在術(shù)前由宣教人員對病人及其家屬進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的知識普及；麻醉科醫(yī)生訪視時對現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方式及使用形式、優(yōu)勢及其可能出現(xiàn)的副反應(yīng)進(jìn)行解釋和簽字，幫助病人消除顧慮并選擇個體化的鎮(zhèn)痛方式。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因，做好解釋工作并妥善處理。給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。4. 培訓(xùn)制度：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理知識的培訓(xùn)，包括疼痛的評估、自控鎮(zhèn)痛以及各種神經(jīng)阻滯治療技術(shù)等，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點和新方法；承認(rèn)患者對疼痛有接受處理的權(quán)利；判定醫(yī)護(hù)人員評估、控制疼痛的能力。病區(qū)護(hù)士

10、對患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知與態(tài)度的評估并進(jìn)行疼痛知識的健康教育。5. 保障各項管理制度的落實：（1）嚴(yán)格查對制度。強化護(hù)理人員責(zé)任感，護(hù)理操作中嚴(yán)格“三查七對”。（2）嚴(yán)格交接班制度。加強鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術(shù)畢回病房，責(zé)任護(hù)士要與麻醉醫(yī)師當(dāng)面交接，并進(jìn)行班班床旁交接，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固，有無脫落，導(dǎo)管有無扭曲或移動而損傷皮膚。（3）嚴(yán)密監(jiān)測病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細(xì)向病人說明方法、操作原理和注意事項，取得病人的配合

11、。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序。6. 嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛泵使用適應(yīng)癥，征得患者或家屬同意并掌握使用方法后方可使用。適宜使用的患者有：（1）手術(shù)范圍廣、時間長的病人，如各科的癌根治手術(shù)、頭頸胸腹部聯(lián)合手術(shù)。（2）開胸、開腹且切口較長的手術(shù)病人。這類病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度。（3）泌尿科前列腺電切術(shù)后的病人。使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。（4）骨科大手術(shù)病人。（5）部分腹腔鏡手術(shù)病人。（6）有高血壓或冠心病病史的手術(shù)病人。（7）敏感的女性病人。老年病人和小兒對疼痛的反應(yīng)較遲

12、鈍，而年輕女性往往比較敏感。（8）有強烈要求的病人。禁忌使用的患者有：（1）對治療概念不理解的病人。（2）六歲以下的兒童。（3）七十歲以上的老人禁用靜脈鎮(zhèn)痛泵。（4）睡眠性呼吸暫?；颊?。（5）有藥物成癮史的病人。（6）覺醒障礙的患者。（7）循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)。（8）精神異常。（9）嚴(yán)重器官功能衰竭者如心衰、腎衰和肝功能衰竭患者。（110）缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后疼痛的管理一疼痛管理小組人員接受疼痛管理方面的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括1. 疼痛的定義、分類。2. 疼痛評估及記錄。3. 止痛藥藥理學(xué)知識。4. 多模式鎮(zhèn)痛的原則和方法。5. 成癮、耐藥、生理性依賴的區(qū)別。6. 治療相關(guān)并發(fā)癥的

13、診斷和處理。7. 對患者的疼痛教育。8. 掌握鎮(zhèn)痛泵相關(guān)的操作。二疼痛強度評分法：1. 目的：評估疼痛的性質(zhì)和程度；幫助制定鎮(zhèn)痛方案；評價鎮(zhèn)痛治療的效果。2.方法：視覺模擬評分法（VisualAnalogueScalce,VAS）：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。 數(shù)字等級評定量表（NumericalRatingScale,NRS）:用010數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以

14、上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。 描述性標(biāo)尺法:在下列6個詞語中選擇一個代表疼痛程度:無疼痛：輕微疼痛；中度疼痛；中重度疼痛；重度疼痛；想象中最劇烈的疼痛。 臉譜標(biāo)尺法：從左到右6張臉譜分別是：（1）很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到相流眼淚大哭。選出一張最能代表疼痛感覺的臉譜。二鎮(zhèn)靜程度評估：1. 目的：評估接受鎮(zhèn)痛治療患者阿片類藥物有無過量，早期監(jiān)測患者是否發(fā)生了呼吸抑制。2. 方法及步驟：見附表附表：接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評估步驟項目操作步驟解釋和注意點確定評估對象所有接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評估使用LOS評分標(biāo)準(zhǔn)評估患

15、者的鎮(zhèn)靜程度。LOS評分標(biāo)準(zhǔn)：0：清醒，反應(yīng)敏捷1：有些昏昏欲睡，但容易喚醒S：入睡狀態(tài)2：頻繁發(fā)生昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)（如患者在交談過程中入睡）3：難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)評估睡眠中患者的鎮(zhèn)靜程度時，往往并不需要將患者完全喚醒。如在進(jìn)行血壓、脈搏測量或巡視病房時，輕聲呼喚患者的姓名，并觀察患者的反應(yīng)。若患者睜開眼睛，或翻個身，呼吸的頻率及幅度都正常，那意味著患者處于正常人入睡狀態(tài)。LOS2,呼吸頻率三8次/分1.聯(lián)系急性疼痛管理小組（acutepainservice，APS），結(jié)合病人術(shù)后疼痛情況暫時停用阿片類藥物；或降低阿片類藥物的劑量，如停止持續(xù)背景輸注、減小病人

16、自控給藥劑量、延長給藥時間、減小小時限量。2.聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生以排除是否存在其他能引起病人意識狀態(tài)改變的病因。3若同時應(yīng)用其他能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜安眠效應(yīng)的藥物，應(yīng)停用或減少此類藥物的用量。4給氧，同時行氧飽和度監(jiān)測，使氧飽和度95%。5.加強對患者病情的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑評估患者神智狀況及呼吸狀況；或評估LOSQ1h,評估呼吸幅度和呼吸頻率Q1h。LOS2,呼吸頻率V8次/分1. 同LOS2,呼吸頻率8次/分的123.4項處理措施。2. 加強對患者病情的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑評估患者神智狀況及呼吸狀況;或評估LOSQ30min，評估呼吸幅度和呼吸頻率Q30min。3. 準(zhǔn)備納洛酮100ugIV（用生理鹽水稀釋到10

17、ml）。LOS31. 同LOS2,呼吸頻率V8次/分的123.4項。2. 密切觀察呼吸狀況和病情改變，準(zhǔn)備呼吸皮囊，開放氣道。3. 給予納洛酮100ugIV（用生理鹽水稀釋到10ml）,必要時重復(fù)給藥。由于納洛酮的半衰期短于阿片類藥物，因此在一次用藥無效時,可以考慮重復(fù)IV給藥，或進(jìn)行靜滴。三針對病人與家屬的宣教要求：1.制定與使用病人宣教手冊；2. 宣教原則：耐心傾聽、平等交流、換位思考；3. 宣教時間：入院時由病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的第一次宣教入院后查房時由外科醫(yī)生進(jìn)行第二次宣教；術(shù)前一天麻醉科醫(yī)生訪視病人時進(jìn)行第三次宣教；APS醫(yī)生與護(hù)士巡視病房時再次進(jìn)行宣教。4. 宣教內(nèi)容

18、：疼痛的定義、原因、對機體功能的影響、持續(xù)時間；積極疼痛治療的意義；如何正確評估術(shù)后疼痛；如何向醫(yī)護(hù)人員反饋術(shù)后疼痛程度與治療效果；我院現(xiàn)有的術(shù)后疼痛治療措施和預(yù)期效果。醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表姓名性別男女口年齡歲住院號科室床手術(shù)名稱鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛方式：硬膜外口靜脈口負(fù)荷量（ml）持續(xù)輸注量（ml/h）沖擊量（ml注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=難以喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VA為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障痛覺高敏、3=痛覺異常病人宣教手冊尊敬的患者：您選擇了使用我們的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕您的疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)。為了使您更安全地使