外科護理學課程-課件-14 急性化膿性腹膜炎病人的護理

1、 外護教研室教學目標教學目標l了解腹膜的解剖生理概要、腹腔膿腫、了解腹膜的解剖生理概要、腹腔膿腫、膈下膿腫、盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)和處理膈下膿腫、盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則，以及化膿性腹膜炎的護理評估、原則，以及化膿性腹膜炎的護理評估、護理診斷護理診斷/問題、預期目標、護理評價。問題、預期目標、護理評價。l熟悉化膿性腹膜炎的輔助檢查、診斷要熟悉化膿性腹膜炎的輔助檢查、診斷要點及處理原則。點及處理原則。l掌握化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、護理措掌握化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、護理措施，健康教育。施，健康教育。 病病 例例q男，男，4343歲，工人。主訴歲，工人。主訴: :腹痛腹痛3 3小時。小時。3 3小時

2、前，小時前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，在當?shù)鼐驮\全腹部，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，在當?shù)鼐驮\（治療措施不詳），腹痛不緩解，故來院就診。（治療措施不詳），腹痛不緩解，故來院就診。體查體查:T39,P102:T39,P102次次/ /分分,90/60mmHg,90/60mmHg，神清，神清，面色蒼白，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。雙面色蒼白，表情痛苦，平臥不愿翻動體位。雙肺呼吸音清楚，心率肺呼吸音清楚，心率102102次次/ /分，腹式呼吸弱，分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以上腹部為

3、甚，以上腹部為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。近年來劍突下饑近年來劍突下饑餓性疼痛餓性疼痛1.1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。2.2.為進一步明確診斷應做哪些輔助檢查為進一步明確診斷應做哪些輔助檢查? ?3.3.請寫出術(shù)前準備要點及術(shù)后主要的護理措施。請寫出術(shù)前準備要點及術(shù)后主要的護理措施。 1.1.腹部透視或腹部平片腹部透視或腹部平片 血常規(guī)血常規(guī) 腹穿腹穿 2 2、十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎、十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎 突發(fā)上腹刀割樣痛突發(fā)上腹刀割樣痛 惡心惡心, ,嘔吐嘔吐 近年來劍突下饑餓性疼痛近年來劍突下饑餓性疼痛 全腹

4、膜炎體征全腹膜炎體征 3 3、術(shù)前：禁食，插胃管、胃腸減壓，靜脈輸液，備血，、術(shù)前：禁食，插胃管、胃腸減壓，靜脈輸液，備血， 插尿管插尿管 4 4、術(shù)后、術(shù)后 體位及活動：按需臥位，注意翻身等體位及活動：按需臥位，注意翻身等 禁食禁食, ,禁飲禁飲, ,胃腸減壓；胃腸蠕動恢復后給飲食胃腸減壓；胃腸蠕動恢復后給飲食 輸液、使用抗生素輸液、使用抗生素 嚴密觀察生命體征及腹部體征嚴密觀察生命體征及腹部體征 切口的護理切口的護理 引流管的護理引流管的護理v腹膜是一層很薄的漿膜，腹膜是一層很薄的漿膜，分壁層和臟層，兩層之間分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。所形成的腔隙叫腹膜腔。 v是人體最大的

5、漿膜腔。是人體最大的漿膜腔。v面積面積1.7-2m1.7-2m2 2、雙向半透膜、雙向半透膜: :電解質(zhì)、尿素及小分子可電解質(zhì)、尿素及小分子可透過。透過。 v有大小兩部份，大小腹腔有大小兩部份，大小腹腔借網(wǎng)膜孔相通。借網(wǎng)膜孔相通。 v男性腹腔是完全封閉的。男性腹腔是完全封閉的。 v女性借輸卵管漏斗，子宮女性借輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通陰道與外界相通v平臥時小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，平臥時小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位半臥位，可避免大，可避免大腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。

6、v腹膜的動脈腹膜的動脈: :肋間動脈和腹主動脈的分支。肋間動脈和腹主動脈的分支。v靜脈回流靜脈回流: :門靜脈及下腔靜脈。門靜脈及下腔靜脈。v神經(jīng)支配神經(jīng)支配: : 壁腹膜壁腹膜: :屬肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支支配，對刺激屬肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支支配，對刺激敏感，痛覺定位精確，受炎癥刺激后可出現(xiàn)典敏感，痛覺定位精確，受炎癥刺激后可出現(xiàn)典型的定位準確的腹痛。型的定位準確的腹痛。臟腹膜臟腹膜: :屬自主神經(jīng)支配，對切割、燒灼等不敏屬自主神經(jīng)支配，對切割、燒灼等不敏感，對牽拉、腔內(nèi)壓力感，對牽拉、腔內(nèi)壓力 、炎癥等刺激敏感，但、炎癥等刺激敏感，但對疼痛定位差。刺激心跳慢、對疼痛定位差。刺激心跳慢、BPBP

7、下降下降 、腸麻痹。、腸麻痹。u分泌分泌: : 正常正常75-100ml 75-100ml ，潤滑腹腔。，潤滑腹腔。u防御：防御：含淋巴細胞、巨噬細胞含淋巴細胞、巨噬細胞( (吞噬細菌、吞噬細菌、 異物異物) )。 大量滲出可稀釋毒素、使大量滲出可稀釋毒素、使 炎癥局限。炎癥局限。u吸收吸收: : 滲液、血液、空氣、毒素等。滲液、血液、空氣、毒素等。u修復修復: : 炎性滲出液中纖維蛋白沉積防止感炎性滲出液中纖維蛋白沉積防止感 染擴散，修復受損組織、在病變部位染擴散，修復受損組織、在病變部位 形成粘連、可形成腸梗阻。形成粘連、可形成腸梗阻。n腹膜炎腹膜炎是指由細菌感染、化學或物理損傷是指由細菌

8、感染、化學或物理損傷等引起的臟腹膜、壁腹膜的炎癥。等引起的臟腹膜、壁腹膜的炎癥。按病因：按病因：細菌性細菌性和非細菌性。和非細菌性。按發(fā)病機制按發(fā)病機制：原發(fā)性、：原發(fā)性、繼發(fā)性繼發(fā)性按時間：按時間：急性、急性、亞急性、慢性亞急性、慢性按病變范圍：按病變范圍：彌漫性、彌漫性、局限性。局限性。v指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，多為彌漫性腹膜炎指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，多為彌漫性腹膜炎v病菌病菌: :溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌v進入腹腔途徑進入腹腔途徑: : 血行血行: :呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒呼吸道或泌尿系統(tǒng)的病菌，多見嬰兒和兒童和兒童 上行性上行性: :女性生

9、殖道，淋球菌女性生殖道，淋球菌 直接擴散直接擴散: :泌感細菌通過腹膜擴散泌感細菌通過腹膜擴散 透壁性感染透壁性感染: :腸內(nèi)細菌通過腸壁進入腹腔，腸內(nèi)細菌通過腸壁進入腹腔，常見兒童、老人及肝硬化腹水者。常見兒童、老人及肝硬化腹水者。最常見最常見 原因原因: : 腹腔內(nèi)器官穿孔腹腔內(nèi)器官穿孔腹部損傷腹部損傷腹腔內(nèi)炎癥擴散腹腔內(nèi)炎癥擴散腹腔內(nèi)出血性疾病腹腔內(nèi)出血性疾病手術(shù)污染。手術(shù)污染。 細菌細菌: : 胃腸常駐菌，大腸桿菌最多見，其胃腸常駐菌，大腸桿菌最多見，其 次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌 多為混合感染、毒性劇烈。多為混合感染、毒性劇烈。胃十二指胃十二指腸潰瘍

10、穿腸潰瘍穿孔孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性闌尾炎肝膿腫破裂肝膿腫破裂急性輸卵管炎急性輸卵管炎產(chǎn)后感染產(chǎn)后感染絞窄性腸絞窄性腸梗阻梗阻細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔細菌或胃腸內(nèi)容物進入腹腔腹膜充血、腹膜充血、水腫水腫漿液性滲出漿液性滲出: :稀釋、中和毒素稀釋、中和毒素減輕減輕對腹膜的刺激。對腹膜的刺激。 滲出液中大量吞噬細胞滲出液中大量吞噬細胞( (含多種炎性介含多種炎性介質(zhì)質(zhì))吞噬、包圍吞噬、包圍: :細菌、異物、破碎組織。細菌、異物、破碎組織。 滲出液的中性粒細胞死亡、組織壞死，細滲出液的中性粒細胞死亡、組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿滲出液由清變濁為膿性。性

11、。滲出液中纖維蛋白滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連產(chǎn)生粘連防止感染防止感染擴散和修復受損的組織。擴散和修復受損的組織。 q影響因素影響因素: : v細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間細菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時間 v全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。q轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: : v治愈治愈粘連粘連粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 v炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫 v炎癥擴散炎癥擴散: : 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂低血溶量性休克；低血溶量性休克；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細菌入血、毒素吸收細菌入血、毒素吸收感染性休克，死亡感染性休克，死亡急性腹膜炎膿

12、性滲出急性腹膜炎膿性滲出( (大體大體) )u一個特殊體位一個特殊體位u兩大癥狀兩大癥狀u三大體征三大體征u四小體征四小體征喜仰臥位，雙下肢屈喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿意改變體位曲，不愿意改變體位腹痛：最主要，為持續(xù)性、劇烈腹痛：最主要，為持續(xù)性、劇烈疼痛，變換體位等加劇。隨炎癥擴疼痛，變換體位等加劇。隨炎癥擴散波及全腹，仍以原發(fā)病處最顯著散波及全腹，仍以原發(fā)病處最顯著惡心、嘔吐：常發(fā)生在腹痛之后，惡心、嘔吐：常發(fā)生在腹痛之后，多為胃內(nèi)容物，腸梗阻嘔出黃綠色多為胃內(nèi)容物，腸梗阻嘔出黃綠色膽汁或糞樣內(nèi)容物膽汁或糞樣內(nèi)容物l全身征象：全身征象：T、P、Rl脫水、酸中毒、休克：脫水、酸中毒、休克：面

13、色蒼白，皮膚面色蒼白，皮膚干燥，眼窩凹陷，呼吸深快，干燥，眼窩凹陷，呼吸深快，BP等等l直腸指征：直腸指征：如有盆腔感染或盆腔膿腫，如有盆腔感染或盆腔膿腫，指診時直腸前窩飽滿或觸痛。指診時直腸前窩飽滿或觸痛。v視診視診: : 腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失 腹脹是病情加重的晚期標志腹脹是病情加重的晚期標志 v觸診觸診: : 腹膜刺激征腹膜刺激征: :壓痛、反跳痛、肌緊張壓痛、反跳痛、肌緊張v叩診叩診: : 肝濁音界消失肝濁音界消失, ,脹氣呈鼓音脹氣呈鼓音, ,滲液多呈移滲液多呈移動性濁音動性濁音 v聽診聽診: : 腸鳴音減弱或消失晚期并發(fā)腸麻痹時稱腸鳴音減弱或消失晚期并發(fā)腸麻痹時稱“安

14、靜腹安靜腹”腹膜炎腹膜炎標志性標志性體征體征l 實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī): WBC : WBC 、 N N 或有中毒顆粒?；蛴兄卸绢w粒。腹腔穿刺腹腔穿刺: :觀察積液性質(zhì)、分析或細菌培養(yǎng)。觀察積液性質(zhì)、分析或細菌培養(yǎng)。l 影像學檢查影像學檢查X X線線: :立位平片，立位平片，胃穿孔可見膈下游離氣體胃穿孔可見膈下游離氣體；臥位；臥位片，在腹膜炎有腸麻痹時可見腸袢普遍脹氣，并片，在腹膜炎有腸麻痹時可見腸袢普遍脹氣，并有有多個液平面。多個液平面。 B B超超: :顯示腹腔液體的部位和量，引導腹穿或灌洗，顯示腹腔液體的部位和量，引導腹穿或灌洗，可幫助診斷?？蓭椭\斷。CT:CT:實質(zhì)臟器如急

15、性胰腺炎、肝脾腎損傷等。實質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。v非手術(shù)治療非手術(shù)治療v手術(shù)治療手術(shù)治療u適應證適應證: : 原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致；原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；況良好的腹膜炎；病情較輕或病程超過病情較輕或病程超過2424小時，腹部體征減輕或小時，腹部體征減輕或炎癥已有局限化趨勢原發(fā)性；炎癥已有局限化趨勢原發(fā)性；u原則原則 半坐臥位、禁食、胃腸減壓、補液、抗感半坐臥位、禁食、胃腸減壓、補液、抗感染、營養(yǎng)支持、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧染、營養(yǎng)支持、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧非手術(shù)治療非手術(shù)治療

16、q適應證適應證: : 原發(fā)病變嚴重原發(fā)病變嚴重: :如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏近期吻合口漏 腹膜炎重腹膜炎重: :積液多、腸麻痹或中毒、合并休克積液多、腸麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，無局限趨勢腹膜炎病因不明，無局限趨勢 非手術(shù)非手術(shù)6-8h6-8h無效，觀察時間一般不超過無效，觀察時間一般不超過12h12hq手術(shù)原則手術(shù)原則： 處理原發(fā)病處理原發(fā)病徹底清理腹腔徹底清理腹腔充分引流充分引流v術(shù)前評估術(shù)前評估健康史：疾病過程健康史：疾病過程身體身體狀況狀況：癥狀體征癥狀體征社會心理反應社會心理反應：焦慮、煩躁焦慮、煩躁 輔助檢查輔助檢查v

17、術(shù)后評估術(shù)后評估麻醉方式麻醉方式, ,手術(shù)情況手術(shù)情況術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)觀察呼吸循環(huán)情況觀察呼吸循環(huán)情況精神狀況如何精神狀況如何v疼痛疼痛與腹膜炎性刺激、毒素吸收有關(guān)。與腹膜炎性刺激、毒素吸收有關(guān)。v體溫過高體溫過高與感染毒素吸收有關(guān)。與感染毒素吸收有關(guān)。 v體液不足體液不足與大量腹腔滲出、體液丟失與大量腹腔滲出、體液丟失過多有關(guān)。過多有關(guān)。v焦慮焦慮/ /恐懼恐懼與與病情嚴重、軀體不適、擔病情嚴重、軀體不適、擔心預后心預后有關(guān)。有關(guān)。u非手術(shù)治療病人的護理非手術(shù)治療病人的護理一臥一臥二觀二觀三禁三禁四常規(guī)四常規(guī)u術(shù)后護理術(shù)后護理l一臥：一臥：臥床休息，休克者取休克體位，

18、臥床休息，休克者取休克體位， 生命體征平穩(wěn)取半臥位。生命體征平穩(wěn)取半臥位。l二觀：二觀：即生命體征和腹部體征。即生命體征和腹部體征。l三禁：三禁：禁食飲，禁灌腸導瀉，病因未明禁食飲，禁灌腸導瀉，病因未明 時禁止痛劑。時禁止痛劑。l四常規(guī)：四常規(guī)：常規(guī)胃腸減壓，常規(guī)靜脈輸液，常規(guī)胃腸減壓，常規(guī)靜脈輸液， 常規(guī)對癥處理，常規(guī)術(shù)前準備。常規(guī)對癥處理，常規(guī)術(shù)前準備。l定義：定義：是指利用是指利用負壓吸引負壓吸引的原理，通過的原理，通過導管將積聚在胃腸內(nèi)的導管將積聚在胃腸內(nèi)的氣體及液體氣體及液體吸出，吸出，降低降低胃腸內(nèi)的壓力和腸壁的張力胃腸內(nèi)的壓力和腸壁的張力，改善，改善胃腸壁血液循環(huán)，胃腸壁血液循環(huán)

19、，有利于炎癥局限有利于炎癥局限，促，促進胃腸功能恢復的一種治療方法。進胃腸功能恢復的一種治療方法。l目的：目的：緩解或解除機械性腸梗阻所致急性腸道擴張癥狀緩解或解除機械性腸梗阻所致急性腸道擴張癥狀減輕腸麻痹引起的腹脹。減輕腸麻痹引起的腹脹。術(shù)中胃腸脹氣術(shù)中胃腸脹氣，便于手術(shù)操作，增加手術(shù)安全，便于手術(shù)操作，增加手術(shù)安全術(shù)后縫線張力術(shù)后縫線張力和切口疼痛和切口疼痛，有利于切口愈合，有利于切口愈合l適應癥：適應癥：腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂、胃腸道術(shù)腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂、胃腸道術(shù) 后各種剖腹術(shù)后、肝膽脾胰等上腹部手術(shù)后各種剖腹術(shù)后、肝膽脾胰等上腹部手術(shù)v并發(fā)癥：并發(fā)癥：呼吸道感染呼吸道感染水、電

20、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鼻黏膜潰瘍和壞死鼻黏膜潰瘍和壞死胃內(nèi)容物及膽汁返流胃內(nèi)容物及膽汁返流其他其他v插入長度：插入長度：55-60cm55-60cmv妥善固定：妥善固定：v保持胃管通暢：保持胃管通暢：負壓以負壓以20-30cmH20-30cmH2 2O O，每隔每隔2-42-4小時用小時用 生理鹽水生理鹽水10-20ml10-20ml沖洗。沖洗。v觀察引流液量、性質(zhì)和量：觀察引流液量、性質(zhì)和量：如有鮮紅色液體流出，如有鮮紅色液體流出， 停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生v鼻咽及口腔的護理：鼻咽及口腔的護理：口腔護理口腔護理2 2次次/ /日，清醒者漱日，清醒者

21、漱 口，每周更換胃管?？?，每周更換胃管。v禁食、禁飲：禁食、禁飲：必須服藥者，應夾管必須服藥者，應夾管3030分鐘分鐘v拔管：拔管：術(shù)后約術(shù)后約2-32-3天，腸鳴音恢復、肛門排氣后及時天，腸鳴音恢復、肛門排氣后及時 拔管拔管, ,拔時鉗閉尾端。拔時鉗閉尾端。u體位及活動體位及活動: : 血壓平穩(wěn)取半坐臥位，利于呼吸與引流，減輕血壓平穩(wěn)取半坐臥位，利于呼吸與引流，減輕腹脹，降低切口張力，減輕疼痛。早期下床活腹脹，降低切口張力，減輕疼痛。早期下床活動。動。u禁食、胃腸減壓：禁食、胃腸減壓：腸蠕動恢復可拔管。腸蠕動恢復可拔管。u病情觀察：病情觀察：生命體征、腹部體征、切口情況。生命體征、腹部體征、

22、切口情況。u靜脈輸液靜脈輸液 維持水電酸堿平衡。維持營養(yǎng)。給抗生素。維持水電酸堿平衡。維持營養(yǎng)。給抗生素。u引流管護理引流管護理l目的：目的：預防血液、滲出液等在腹腔及術(shù)野內(nèi)蓄積預防血液、滲出液等在腹腔及術(shù)野內(nèi)蓄積排除膿液和壞死組織，防止感染擴散排除膿液和壞死組織，防止感染擴散促使炎癥早日消散促使炎癥早日消散使手術(shù)野死腔縮小或閉合，利于愈合。使手術(shù)野死腔縮小或閉合，利于愈合。l常用引流物：常用引流物：煙卷、單腔、雙套管、煙卷、單腔、雙套管、T管管u妥善固定妥善固定u保持引流管的通暢保持引流管的通暢u嚴格無菌操作嚴格無菌操作u觀察引流液性狀觀察引流液性狀u保護管周皮膚保護管周皮膚u健康指導健康指

23、導講解講解疾病疾病知識知識作好作好圍手圍手術(shù)期術(shù)期指導指導出院出院后后指導指導不適不適隨診隨診飲食飲食活動活動的的指導指導 流質(zhì)流質(zhì) 、半流質(zhì)、半流質(zhì) 高蛋白，高熱量，高維生素易消化食物高蛋白，高熱量，高維生素易消化食物 避免飯后劇烈運動避免飯后劇烈運動 1冬季要注意保暖，夏季要防暑，保持病人安靜。冬季要注意保暖，夏季要防暑，保持病人安靜。臥位舒適，減少疼痛，預防休克發(fā)生（可在病下肢腘臥位舒適，減少疼痛，預防休克發(fā)生（可在病下肢腘窩處墊一枕頭）窩處墊一枕頭）2 2對有臟器脫出的病人，要安慰病對有臟器脫出的病人，要安慰病人不要緊張，不要咳嗽，更不要翻身，以免加重脫出人不要緊張，不要咳嗽，更不要翻身，以免加重脫出。 急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫: : 膈下膿腫膈下膿腫腸間膿腫腸間膿腫盆腔膿腫盆腔膿腫腹腔膿腫腹腔膿腫(abdominal abscess)v凡膿腫位于膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜以上凡膿腫位于膈肌