阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥課件

1、阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第三章阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗(ji kn(ji kn) )藥藥 (AnalgesicsAnalgesics)第一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第一節(jié)第一節(jié) 概述概述(i sh)q疼痛疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺，為機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，苦感覺，為機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克且可引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受是一種主觀感

2、受。 q疼痛疼痛是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)之一。對(duì)診斷未明的疼質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)之一。對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物痛不宜先用藥物(yow)止痛，以免掩蓋病情，貽誤止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對(duì)于診斷清楚的疼痛，也應(yīng)合理用藥。診斷。對(duì)于診斷清楚的疼痛，也應(yīng)合理用藥。 第二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥疼痛疼痛(tngtng)分類分類按痛覺的發(fā)生部位按痛覺的發(fā)生部位(bwi) ，可分為：，可分為： q軀體痛軀體痛somatic pain v快痛（劇痛）快痛（劇痛）定位精確、發(fā)生快短定位精確、發(fā)生快短 v慢痛（鈍痛）

3、慢痛（鈍痛）定位不精、發(fā)生慢長(zhǎng)定位不精、發(fā)生慢長(zhǎng) q內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛visceral pain q神經(jīng)痛神經(jīng)痛neuropathic pain第三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥與疼痛與疼痛(tngtng)有關(guān)的遞質(zhì)有關(guān)的遞質(zhì)q快遞質(zhì)：快遞質(zhì)：Glu v 釋放后僅局限于突出間隙內(nèi)釋放后僅局限于突出間隙內(nèi) v 作用的發(fā)生和消除均很快作用的發(fā)生和消除均很快 q慢遞質(zhì)：慢遞質(zhì)：神經(jīng)肽類神經(jīng)肽類，如，如SP v 釋放后擴(kuò)散同時(shí)釋放后擴(kuò)散同時(shí)(tngsh)影響多個(gè)神經(jīng)元的興奮性影響多個(gè)神經(jīng)元的興奮性而使疼痛信號(hào)擴(kuò)散而使疼痛信號(hào)擴(kuò)散 v作用緩慢、持久作用緩慢、持久第四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥緩

4、解疼痛緩解疼痛(tngtng)的藥物分類的藥物分類廣義鎮(zhèn)痛藥：廣義鎮(zhèn)痛藥： v 鎮(zhèn)痛藥：又稱鎮(zhèn)痛藥：又稱“阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥”、“麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥”、“成癮性鎮(zhèn)痛藥成癮性鎮(zhèn)痛藥”、“中樞性鎮(zhèn)痛藥中樞性鎮(zhèn)痛藥” v 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 v 局麻藥局麻藥 v 部分抗抑郁藥部分抗抑郁藥 v 對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效對(duì)某些特殊疼痛狀態(tài)有效(yuxio)的藥物（卡馬西的藥物（卡馬西平）平）第五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥分類(fn li)q鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解疼痛，對(duì)其它感覺無明顯擇性減輕或緩

5、解疼痛，對(duì)其它感覺無明顯影響，并保持意識(shí)清醒影響，并保持意識(shí)清醒(qngxng)的藥物。鎮(zhèn)痛的藥物。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，用于劇痛。作用強(qiáng)，用于劇痛。 v 阿片受體激動(dòng)藥阿片受體激動(dòng)藥：?jiǎn)岱葐岱?、可待因、哌替啶、可待因、哌替啶、芬太芬太尼尼、埃托啡、美沙酮、埃托啡、美沙?v部分激動(dòng)藥：噴他佐辛、丁丙諾啡部分激動(dòng)藥：噴他佐辛、丁丙諾啡 v其他鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬朵其他鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬朵 第六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥鎮(zhèn)痛藥發(fā)展鎮(zhèn)痛藥發(fā)展(fzhn)簡(jiǎn)史簡(jiǎn)史q公元前公元前 古巴比倫人已知其精神作用古巴比倫人已知其精神作用 q4000年前年前 古阿拉伯醫(yī)生已用其治病古阿拉伯醫(yī)生已用其治病 （止

6、瀉藥）（止瀉藥） 后來由阿拉伯商人帶入東方后來由阿拉伯商人帶入東方(Dngfng) q1803年年 首次分離出首次分離出mophine q1939年年 人工合成哌替定人工合成哌替定 q1943年年 合成烯丙嗎啡合成烯丙嗎啡第七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體q阿片受體的發(fā)現(xiàn)阿片受體的發(fā)現(xiàn)(fxin)： v 1973年，提出存在阿片受體年，提出存在阿片受體 v 1975年，從腦內(nèi)分離出內(nèi)源性配基；年，從腦內(nèi)分離出內(nèi)源性配基； v1980年，人工合成許多阿片肽物質(zhì)；年，人工合成許多阿片肽物質(zhì)； v 1993年，受體分子克隆成功；年，受體分子克隆成功； v1994年，克隆出

7、孤兒受體年，克隆出孤兒受體ORL-R； v1995年，克隆出內(nèi)源性配體孤啡肽年，克隆出內(nèi)源性配體孤啡肽FQ；第八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體受體v阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，v主要分為主要分為 、 及及 型型v脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、脊髓膠質(zhì)區(qū)、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦內(nèi)側(cè)、中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘中縫核、邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核、紋狀體、下丘腦腦均有高密度的阿片受體均有高密度的阿片受體v孤兒阿片受體孤兒阿片受體：一種新型的與阿片受體結(jié)構(gòu)類似，：一種新型的與阿片受體結(jié)構(gòu)類似，但功能特性但功能特性(txng

8、)不同的不同的阿片樣受體阿片樣受體，與經(jīng)典阿片，與經(jīng)典阿片受體的各種配體結(jié)合能力均很弱受體的各種配體結(jié)合能力均很弱第九頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體q阿片受體的分布：阿片受體的分布： v脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)質(zhì) 與疼痛有關(guān)與疼痛有關(guān) v邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)與情緒及精神活動(dòng)有關(guān) v中腦蓋前核中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)；與縮瞳有關(guān)； v孤束核孤束核與咳嗽反射、與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力呼吸中樞、中樞交感張力(zhngl)(zhngl)血壓血壓有關(guān)有關(guān)() () v腦干極后區(qū)、迷

9、走神經(jīng)背核腦干極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核胃腸活動(dòng)胃腸活動(dòng)第十頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體分型：受體分型： 、 、 、 受體受體 作用作用 內(nèi)源性配基內(nèi)源性配基 代表藥物代表藥物 脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制 -內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽 嗎啡、嗎啡、 哌替啶哌替啶 心率心率(xn l)減慢、欣快感、依賴性減慢、欣快感、依賴性 脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳 強(qiáng)啡肽強(qiáng)啡肽 噴他佐新噴他佐新 輕度呼吸抑制輕度呼吸抑制 丁丙諾啡丁丙諾啡 調(diào)控受體活性調(diào)控受體活性 亮啡肽亮啡肽 ？ 煩躁不安、瞳孔散大、幻覺煩躁不安、瞳孔散大、幻覺、 ？ 噴他佐辛噴他佐辛 興奮、呼吸

10、和心率增快、興奮、呼吸和心率增快、 血壓升高血壓升高第十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體 命命 名名q1996年國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)（年國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)（IUPHAR）提出，）提出，受體按其內(nèi)源性配基命名，并按通過受體按其內(nèi)源性配基命名，并按通過(tnggu)克隆克隆化和氨基酸序列證實(shí)其存在的時(shí)間順序用數(shù)字化和氨基酸序列證實(shí)其存在的時(shí)間順序用數(shù)字角碼表示。角碼表示。 IUPHAR命名命名 藥理學(xué)命名藥理學(xué)命名 分子生物學(xué)命名分子生物學(xué)命名 內(nèi)源性配基內(nèi)源性配基 OP1 DOR 腦啡肽腦啡肽 OP2 KOR 強(qiáng)啡肽強(qiáng)啡肽 OP3 MOR -內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽第十二頁，共七十頁。

11、阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥內(nèi)源性阿片肽內(nèi)源性阿片肽內(nèi)源性阿片肽：內(nèi)源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類作用與阿片生物堿相似的肽類v主要有：腦啡肽、主要有：腦啡肽、-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、亮啡內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、亮啡肽、內(nèi)嗎啡肽肽、內(nèi)嗎啡肽v在腦內(nèi)分布與阿片受體一致在腦內(nèi)分布與阿片受體一致(yzh)，與阿片受，與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。v各種內(nèi)阿片肽對(duì)不同類型的阿片受體各種內(nèi)阿片肽對(duì)不同類型的阿片受體親和力親和力不同不同第十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥內(nèi)源性阿片肽內(nèi)源性阿片肽v亮啡肽亮啡肽 受體內(nèi)源性配體受體內(nèi)源性配體v強(qiáng)啡肽強(qiáng)啡肽受體內(nèi)源

12、性配體受體內(nèi)源性配體v內(nèi)嗎啡肽內(nèi)嗎啡肽受體內(nèi)源性配體受體內(nèi)源性配體v 受體內(nèi)源性配體未明確受體內(nèi)源性配體未明確v孤啡肽（孤啡肽（OFQ）孤兒孤兒(g r)阿片受體內(nèi)源性阿片受體內(nèi)源性配體，配體， OFQ與經(jīng)典阿片受體無高親和力與經(jīng)典阿片受體無高親和力第十四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體功能受體功能v在中樞在中樞(zhngsh)和外周神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)阿片肽可能作為神經(jīng)遞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)阿片肽可能作為神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素v內(nèi)阿片肽內(nèi)阿片肽+阿片受體阿片受體內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)；內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)；v 調(diào)節(jié)心血管、胃腸、免役、內(nèi)分泌功能。調(diào)節(jié)心血

13、管、胃腸、免役、內(nèi)分泌功能。 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥鎮(zhèn)痛最強(qiáng)鎮(zhèn)痛最強(qiáng) 受體受體與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)；參與嗎啡依賴與內(nèi)臟化學(xué)刺激疼痛有關(guān)；參與嗎啡依賴 受體受體參與嗎啡的鎮(zhèn)痛參與嗎啡的鎮(zhèn)痛 受體激動(dòng)受體激動(dòng)幻覺、煩躁幻覺、煩躁第十五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體功能受體功能vOFQ痛覺調(diào)制有雙重作用痛覺調(diào)制有雙重作用v在腦內(nèi)在腦內(nèi)痛覺過敏、異常疼痛痛覺過敏、異常疼痛v在脊髓在脊髓鎮(zhèn)痛；參與嗎啡和電針耐受鎮(zhèn)痛；參與嗎啡和電針耐受(nai shu)vOFQ功能：參與痛覺調(diào)制、學(xué)習(xí)記憶、運(yùn)功能：參與痛覺調(diào)制、學(xué)習(xí)記憶、運(yùn)動(dòng)調(diào)控動(dòng)調(diào)控第十六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥

14、作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制v阿片類藥物阿片類藥物(yow)的作用機(jī)制：通過與不同部的作用機(jī)制：通過與不同部位的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽發(fā)揮作用。位的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽發(fā)揮作用。v腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經(jīng)末梢釋放腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經(jīng)末梢釋放P物物質(zhì)質(zhì)干擾痛覺沖動(dòng)傳入中樞干擾痛覺沖動(dòng)傳入中樞v疼痛時(shí)，外周感覺神經(jīng)的阿片受體上調(diào)，內(nèi)源疼痛時(shí)，外周感覺神經(jīng)的阿片受體上調(diào)，內(nèi)源性阿片肽可由免疫細(xì)胞釋放，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛。性阿片肽可由免疫細(xì)胞釋放，產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛。第十七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥作作 用用 機(jī)機(jī) 制制q阿片類作用于阿片受體阿片類作用于阿片受體膜電位超極化膜電位超極

15、化神經(jīng)神經(jīng)末梢的遞質(zhì)（末梢的遞質(zhì)（P物質(zhì)、物質(zhì)、Ach、NA、DA等）釋等）釋放減少放減少阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞產(chǎn)生各種效產(chǎn)生各種效應(yīng)應(yīng)(xioyng) q阿片類作用于阿片類作用于CNS阿片受體，抑制阿片受體，抑制P物質(zhì)的物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 第十八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥中樞(zhngsh)痛覺傳導(dǎo)痛覺傳導(dǎo)(chundo)及阿片類的鎮(zhèn)痛作用及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓(j su)接受神經(jīng)元 脊髓后根痛覺傳入神經(jīng)元 脊髓中間神經(jīng)元 P P物質(zhì)物質(zhì) 腦啡肽腦啡肽 第十九頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥【作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制】第二十頁，共

16、七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第二節(jié)第二節(jié) 阿片阿片(pin)受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 指指主要作用于主要作用于受體受體的激動(dòng)藥，典型的激動(dòng)藥，典型代表代表(dibio)嗎啡嗎啡，臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。指此類。q特點(diǎn)：特點(diǎn)： v鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大， v反復(fù)應(yīng)用易成癮，反復(fù)應(yīng)用易成癮， v呼吸抑制。呼吸抑制。 q需按需按麻醉藥物管理?xiàng)l例麻醉藥物管理?xiàng)l例嚴(yán)加管理。嚴(yán)加管理。第二十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin) 阿片源于希臘文阿片源于希臘文opium-opium-意為意為“漿汁

17、漿汁”， 指罌粟果實(shí)漿汁指罌粟果實(shí)漿汁的干燥物，內(nèi)含的干燥物，內(nèi)含2020多種多種生物堿中，僅有嗎啡、可待因、罌粟堿生物堿中，僅有嗎啡、可待因、罌粟堿具有臨床具有臨床(ln chun)(ln chun)應(yīng)用價(jià)值。應(yīng)用價(jià)值。 成份：成份： 菲類菲類: : 嗎啡（嗎啡（10%10%）-鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 異喹啉類異喹啉類: :罌粟堿罌粟堿-平滑肌解痙平滑肌解痙 第二十二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥圖片圖片(tpin)第二十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥嗎嗎 啡啡morphine第二十四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥嗎嗎 啡啡 morphine是阿片中的主要生物堿，是阿片中的主要生物堿，

18、基本基本(jbn)骨架：氫化菲核骨架：氫化菲核 第二十五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥體內(nèi)體內(nèi)(t ni)過程過程q口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射口服首過消除明顯；皮下、肌內(nèi)注射(zhsh)吸收較好。吸收較好。 q脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。作用。 q血漿蛋白結(jié)合率低（約血漿蛋白結(jié)合率低（約35%） q 主要在肝臟代謝，大部分自腎排出主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h q 可通過胎盤，也可經(jīng)乳汁分泌可通過胎盤，也可經(jīng)乳汁分泌第二十六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥藥藥 理理 作作 用用中樞神經(jīng)中樞神

19、經(jīng)(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)系統(tǒng) 平滑肌平滑肌心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 第二十七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛(zhn tn)：對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效對(duì)各種軀體內(nèi)臟疼痛均有效 q 對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。 q 對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經(jīng)性疼痛。經(jīng)性疼痛。 q椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛，椎管內(nèi)給藥產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛，無意識(shí)消失，對(duì)視聽覺無意識(shí)消失，對(duì)視聽覺無影響。無影響。 該作用與激動(dòng)丘腦

20、內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓該作用與激動(dòng)丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。膠質(zhì)區(qū)的阿片受體有關(guān)。第二十八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜(zhnjng)、致欣快作用、致欣快作用q有明顯鎮(zhèn)靜作用，能消除緊張、焦慮和恐懼有明顯鎮(zhèn)靜作用，能消除緊張、焦慮和恐懼等情緒反應(yīng)等情緒反應(yīng) 提高患者對(duì)疼痛提高患者對(duì)疼痛(tngtng)的耐受力的耐受力 安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡，但易被喚醒安靜環(huán)境下易誘導(dǎo)入睡，但易被喚醒 部分病人可出現(xiàn)欣快癥（部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria） （此作用與病人所處的狀態(tài)有關(guān)）（此作用與病人所處的狀態(tài)有關(guān)） 第二十九頁，共七十頁。阿

21、片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥（3）呼吸呼吸(hx)抑制抑制降低呼吸中樞對(duì)降低呼吸中樞對(duì) COCO2 2的敏感性的敏感性 抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞 劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少(jinsho)(jinsho) 抑制呼吸時(shí)，不伴隨對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制呼吸時(shí)，不伴隨對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制的抑制 呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因 v呼吸抑制為嗎啡激動(dòng)延腦呼吸中樞的呼吸抑制為嗎啡激動(dòng)延腦呼吸中樞的2阿片受阿片受體所致體所致 q 大劑量收縮支氣管大劑量收縮支氣管. .第三十頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥（4 4）鎮(zhèn)咳作用

22、）鎮(zhèn)咳作用(zuyng)(zuyng)q 鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，對(duì)各種劇咳均有效；易成癮；鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，對(duì)各種劇咳均有效；易成癮； q與激動(dòng)與激動(dòng)延腦延腦(yn no)孤束核孤束核阿片受體有關(guān)。阿片受體有關(guān)。第三十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥（5 5）其他）其他(qt)(qt)中樞作用中樞作用q縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體，縮瞳作用：激動(dòng)中腦蓋前核阿片受體， v使動(dòng)眼神經(jīng)興奮使動(dòng)眼神經(jīng)興奮(xngfn)，引起瞳孔縮小。，引起瞳孔縮小。 v針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一. 第三十二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥（5 5）其他）其他(qt)(qt)中樞作用中樞

23、作用q 催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（催吐作用：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起），引起惡心、嘔吐。惡心、嘔吐。 q抑制下丘腦釋抑制下丘腦釋GnRH,CRF,GnRH,CRF,降低血漿降低血漿ACTH,LH,FSHACTH,LH,FSH等的濃度等的濃度 q促進(jìn)垂體后葉釋放促進(jìn)垂體后葉釋放(shfng)抗利尿激素?？估蚣に?。 q抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)，但興奮單突觸傳導(dǎo)，因而抑制脊髓多突觸傳導(dǎo)，但興奮單突觸傳導(dǎo)，因而脊髓反射，肌張力可增強(qiáng)。脊髓反射，肌張力可增強(qiáng)。 第三十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥 平滑肌平滑肌q 止瀉致便秘止瀉致便秘 v明顯提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動(dòng)

24、明顯提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進(jìn)性蠕動(dòng) v回盲瓣及肛門括約肌張力提高；回盲瓣及肛門括約肌張力提高； v消化液分泌減少；消化液分泌減少； v中樞抑制，便意遲鈍。中樞抑制，便意遲鈍。 q 使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓力升高，引起使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓力升高，引起(ynq)膽絞痛膽絞痛(阿托品可拮抗阿托品可拮抗) q 提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難。提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難。 q增加支氣管平滑肌張力，誘發(fā)增加支氣管平滑肌張力，誘發(fā)/加重哮喘。加重哮喘。 q 對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。 第三十四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥心血

25、管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(xtng)q 擴(kuò)張阻力血管及容量血管擴(kuò)張阻力血管及容量血管q機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使機(jī)制：促進(jìn)組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，中樞交感張力降低， v常用劑量對(duì)心率、心律、心肌收縮力無影響。常用劑量對(duì)心率、心律、心肌收縮力無影響。 v大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。 q MorphineMorphine能模擬缺血預(yù)適應(yīng)能模擬缺血預(yù)適應(yīng)(IPC)保護(hù)缺血心肌，保護(hù)缺血心肌，減少梗死減少梗死(n s)病灶，減少死亡心肌數(shù)目病灶，減少死亡心肌數(shù)目 （ K K+ +激活）激活） q 抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴

26、留，可產(chǎn)生繼發(fā)性腦血管擴(kuò)張，引潴留，可產(chǎn)生繼發(fā)性腦血管擴(kuò)張，引起顱內(nèi)壓增高。起顱內(nèi)壓增高。 第三十五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用1. 鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效鎮(zhèn)痛：對(duì)各種疼痛均有效 q用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等；燒傷等； q血壓正常的心肌梗塞血壓正常的心肌梗塞(xn j n s)引起的心絞痛引起的心絞痛 v鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 v 鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用 v 擴(kuò)張血管作用擴(kuò)張血管作用 q 內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）內(nèi)臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品） q 用于晚期癌痛（按照三級(jí)止痛的原則）用于晚期癌

27、痛（按照三級(jí)止痛的原則） q 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。第三十六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥2 .2 .心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)q左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強(qiáng)心苷、左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧的同時(shí)，靜注嗎啡。氨茶堿及吸氧的同時(shí)，靜注嗎啡。 q 機(jī)制：機(jī)制： v 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷； v 鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用(zuyng)，消除恐懼不安，減輕心臟負(fù)荷；，消除恐懼不安，減輕心臟負(fù)荷； v 降低呼吸中樞對(duì)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解呼吸困難。的敏感性，緩解呼吸困

28、難。 * 伴休克、昏迷、痰液過多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用，伴休克、昏迷、痰液過多、嚴(yán)重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。支氣管哮喘者禁用。第三十七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥3 .3 .止瀉止瀉：q用于各型腹瀉以減輕癥狀。用于各型腹瀉以減輕癥狀。 v * 常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊；常用阿片酊、復(fù)方樟腦酊； v * 對(duì)細(xì)菌性痢疾，應(yīng)合用抗生素。對(duì)細(xì)菌性痢疾，應(yīng)合用抗生素。 4. 麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。麻醉前給藥、復(fù)合麻醉用藥。 緩解疼痛和焦慮情緒緩解疼痛和焦慮情緒 大劑量大劑量(jling)嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行嗎啡靜脈輸注曾一度用于復(fù)合全麻以施行心臟手術(shù)。近年來已被芬太尼及

29、其衍生物取代。心臟手術(shù)。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。第三十八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥不不 良良 反反 應(yīng)應(yīng)1.一般不良反應(yīng)：是其主要作用一般不良反應(yīng)：是其主要作用(zuyng)的延伸的延伸 v 惡心，嘔吐，眩暈；惡心，嘔吐，眩暈； v嗜睡，偶見煩躁不安；嗜睡，偶見煩躁不安； v便秘；便秘； v排尿困難，尿潴留；排尿困難，尿潴留； v膽絞痛；膽絞痛； v呼吸抑制，顱內(nèi)壓升高；呼吸抑制，顱內(nèi)壓升高； v體位性低血壓。體位性低血壓。 第三十九頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥2.2.耐受性、成癮性耐受性、成癮性 q連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-

30、5天）最終成天）最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。 q戒斷表現(xiàn)：興奮戒斷表現(xiàn)：興奮(xngfn)、失眠、流淚、流涕、出汗、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。 q甚至造成社會(huì)危害。甚至造成社會(huì)危害。 q 停藥停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀，出現(xiàn)戒斷癥狀，36-48h最嚴(yán)重，最嚴(yán)重，5天大部天大部分癥狀消失。分癥狀消失。第四十頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥2.2.耐受性、成癮性耐受性、成癮性q 耐受性、成癮性與內(nèi)源性阿片肽生成與釋放減少有關(guān)耐受性、成癮性與內(nèi)源性阿片肽生成與釋放減少有關(guān)（負(fù)反饋機(jī)制）

31、。（負(fù)反饋機(jī)制）。 q 戒斷癥狀可能也與戒斷癥狀可能也與藍(lán)斑核藍(lán)斑核NA能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有能神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。關(guān)?？蓸范蓸范ㄞ卓罐卓?ji kn) q脫癮治療：脫癮治療： v 脫毒（替代療法）脫毒（替代療法）美沙酮美沙酮 v康復(fù)康復(fù) v回歸社會(huì)回歸社會(huì)第四十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥3.3.急性急性(jxng)(jxng)中毒：中毒：用量過大引起。用量過大引起。 q 中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側(cè)對(duì)稱，嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）；血壓下降，紫尖樣（兩側(cè)對(duì)稱，嚴(yán)重缺氧時(shí)擴(kuò)大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫紺、尿少、體溫(

32、twn)下降下降 q呼吸抑制呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。是嗎啡中毒致死的主要原因。 q搶救措施：搶救措施： v 納洛酮（納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡(luò)酮無效則納絡(luò)酮無效則morphine中毒診斷可疑。中毒診斷可疑。 v對(duì)癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液對(duì)癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液第四十二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥六、禁忌癥六、禁忌癥q 新生兒、嬰兒；新生兒、嬰兒； q禁用于孕婦、產(chǎn)婦、哺乳婦。禁用于孕婦、產(chǎn)婦、哺乳婦。對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。 q禁用于支氣管哮喘

33、及肺心病患者。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮組胺釋放使支氣管收縮 q顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者禁用。顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者禁用。(腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張) q 肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應(yīng)盲目肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應(yīng)盲目(mngm)止痛。膽絞痛者不能單獨(dú)使用。止痛。膽絞痛者不能單獨(dú)使用。第四十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥人工合成人工合成(rn n h chn)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥q哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng) pethidine, dolantin ） q芬太尼芬太尼 fentanyl q美沙酮美沙

34、酮 q 二氫埃托啡二氫埃托啡第四十四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥哌替啶哌替啶 Pethidine, dolantinPethidine, dolantinq1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng): v與嗎啡相似，作用于與嗎啡相似，作用于CNS 的的阿片阿片(pin)受體，產(chǎn)生受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間僅僅 24 小時(shí)。少數(shù)患者有欣快感。小時(shí)。少數(shù)患者有欣快感。 v成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、惡心、嘔吐；對(duì)咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作惡心、嘔吐；對(duì)

35、咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作用，故無縮瞳作用。用，故無縮瞳作用。第四十五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥藥理作用藥理作用q 2. 平滑肌平滑肌 v中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進(jìn)性中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)，因持續(xù)時(shí)間短不易引起便秘也無止瀉作用。蠕動(dòng)，因持續(xù)時(shí)間短不易引起便秘也無止瀉作用。較少引起尿潴留。較少引起尿潴留。 v可引起膽道括約肌痙攣，但比嗎啡弱。可引起膽道括約肌痙攣，但比嗎啡弱。 v大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量無效大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。治療量無效 v不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌的興奮作用，故不延長(zhǎng)產(chǎn)不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮平滑肌的興奮作用

36、，故不延長(zhǎng)產(chǎn)程。程。 q3.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) v擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓；擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓； v抑制呼吸，導(dǎo)致抑制呼吸，導(dǎo)致(dozh) CO2 蓄積，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓蓄積，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。升高。第四十六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥二、臨床二、臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用1. 鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛： q用于各種用于各種( zhn)劇痛，劇痛， q對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)合用解痙藥阿托品等。對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)合用解痙藥阿托品等。 q因哌替啶能通過胎盤，且新生兒對(duì)哌替啶因哌替啶能通過胎盤，且新生兒對(duì)哌替啶的呼吸抑制作用極敏感；的呼吸抑制作用極敏感； v故產(chǎn)婦臨產(chǎn)前故產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2 4 小時(shí)內(nèi)

37、小時(shí)內(nèi)不宜使用不宜使用.第四十七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用q2. 心源性哮喘：（可替代嗎啡）心源性哮喘：（可替代嗎啡） v 擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷； v 消除恐懼消除恐懼(kngj)不安情緒，減輕心臟負(fù)荷；不安情緒，減輕心臟負(fù)荷； v 降低呼吸中樞對(duì)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解呼吸困難。的敏感性，緩解呼吸困難。 q3. 麻醉前給藥、靜脈復(fù)合全麻及人工冬眠：麻醉前給藥、靜脈復(fù)合全麻及人工冬眠： v哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒，并哌替啶的鎮(zhèn)靜作用可消除患者術(shù)前的緊張、恐懼情緒，并

38、減少麻醉藥用量。減少麻醉藥用量。 v哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。第四十八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)1 一般不良反應(yīng)：一般不良反應(yīng)： v眩暈眩暈(xunyn)，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。 v 無便秘和尿潴留；無便秘和尿潴留； v 不縮瞳；反出現(xiàn)瞳孔散大、口干、心動(dòng)過速等阿托品樣表現(xiàn)。不縮瞳；反出現(xiàn)瞳孔散大、口干、心動(dòng)過速等阿托品樣表現(xiàn)。 2 特殊不良反應(yīng)：特殊不良反應(yīng)： v久用可成癮和依賴，偶致震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)及驚厥。久用可成癮和依賴，偶致震顫、肌肉痙

39、攣、反射亢進(jìn)及驚厥。中毒出現(xiàn)的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥中毒出現(xiàn)的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥類解除。類解除。 v 禁忌癥同嗎啡禁忌癥同嗎啡.第四十九頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物q芬太尼芬太尼 fentanyl q舒芬太尼舒芬太尼 sufentanyl q阿芬太尼阿芬太尼 alfentanyl q瑞芬太尼瑞芬太尼 remifentanyl 被譽(yù)為被譽(yù)為21世紀(jì)世紀(jì)(shj)的阿片類藥的阿片類藥第五十頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥體體 內(nèi)內(nèi) 過過 程程第五十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥芬太尼芬太尼q脂溶性高

40、，易通過血腦屏障，然后進(jìn)行再分布（尤脂溶性高，易通過血腦屏障，然后進(jìn)行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）其肌肉、脂肪組織） q注藥注藥2090min后，后，Ct出現(xiàn)出現(xiàn)“第二較低峰值第二較低峰值”，與藥，與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿有關(guān)由胃壁、肺釋放入由胃壁、肺釋放入循環(huán)中。循環(huán)中。 q單次注射作用單次注射作用(zuyng)時(shí)間短暫（再分布），但消除時(shí)間短暫（再分布），但消除半衰期較長(zhǎng)半衰期較長(zhǎng)4.2h。 q 肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為主，代謝產(chǎn)物無活性。肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為主，代謝產(chǎn)物無活性。 第五十二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥舒芬太尼舒芬太尼q與芬太尼相比與芬太尼相比,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)

41、； q脂溶性是脂溶性是fentanyl的的2倍，易透過血腦屏障，倍，易透過血腦屏障，蛋白結(jié)合率高，但分布容積小。蛋白結(jié)合率高，但分布容積小。 qT1/2短，但鎮(zhèn)痛強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)；短，但鎮(zhèn)痛強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)； v 原因：原因： *與阿片受體親和力強(qiáng)；與阿片受體親和力強(qiáng)； *代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物(chnw)去甲舒芬太尼也有藥理活性去甲舒芬太尼也有藥理活性 (相當(dāng)與芬太尼相當(dāng)與芬太尼)。第五十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿芬太尼阿芬太尼q“超短效鎮(zhèn)痛藥超短效鎮(zhèn)痛藥” q與芬太尼相比：脂溶性低，蛋白結(jié)合率高，與芬太尼相比：脂溶性低，蛋白結(jié)合率高，分布容積分布容積1/4，T1/2=1/31/2。 q

42、脂溶性低，但起效快原因：脂溶性低，但起效快原因：pKa6.8低于生理低于生理(shngl)PH，在，在PH7.4時(shí)，時(shí)，85呈非解離狀態(tài)，呈非解離狀態(tài)，易與透過血腦屏障，故起效迅速。易與透過血腦屏障，故起效迅速。第五十四頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥瑞芬太尼瑞芬太尼q可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清除率不依賴除率不依賴(yli)肝腎功能。肝腎功能。 q靜脈輸注即時(shí)半衰期靜脈輸注即時(shí)半衰期始終在始終在4min以內(nèi)。以內(nèi)。 第五十五頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥藥藥 理理 作作 用用q鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛(zhn tn)作用：（以芬太尼為作用：（以芬

43、太尼為1） 衍生物衍生物 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度鎮(zhèn)痛強(qiáng)度 效價(jià)比值效價(jià)比值 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 芬芬 太太 尼尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短效超短效) 舒芬太尼舒芬太尼 510 1 2 瑞芬太尼瑞芬太尼 1 第五十六頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥藥理作用藥理作用q 呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續(xù)呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續(xù)時(shí)間各不相同。時(shí)間各不相同。 q 心血管抑制輕：心血管抑制輕：突出優(yōu)點(diǎn)突出優(yōu)點(diǎn) v 心肌收縮力心肌收縮力()；BP()； v芬太尼、舒芬太尼引起心動(dòng)過緩，可用阿托品對(duì)抗；芬太尼、舒芬太尼引起心動(dòng)

44、過緩，可用阿托品對(duì)抗； v 小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管(qgun)插管引起的高血插管引起的高血壓反應(yīng)；壓反應(yīng)；與孤束核及第與孤束核及第、對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合對(duì)腦神經(jīng)阿片受體結(jié)合,抑制來自咽喉部的刺激。抑制來自咽喉部的刺激。 q 可引起惡心、嘔吐；無組胺釋放作用。可引起惡心、嘔吐；無組胺釋放作用。第五十七頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用q對(duì)心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的對(duì)心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。應(yīng)用。q 芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥q

45、瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥，長(zhǎng)時(shí)間滴注消除瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥，長(zhǎng)時(shí)間滴注消除(xioch)半衰半衰期不延長(zhǎng)期不延長(zhǎng)21世紀(jì)的阿片類藥世紀(jì)的阿片類藥第五十八頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用q 復(fù)合全麻的組成部分。復(fù)合全麻的組成部分。 q 型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟芬氟芬合劑合劑 q 心血管手術(shù)麻醉；心血管手術(shù)麻醉；安全性好安全性好 q 舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強(qiáng)，復(fù)合全麻效果更佳，心血管狀態(tài)更舒芬太尼鎮(zhèn)痛最強(qiáng)，復(fù)合全麻效果更佳，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定穩(wěn)定q 阿芬太尼短效，很少蓄積，適于靜脈滴注；阿芬太尼短效，很少蓄積，適于靜脈滴注； q

46、瑞芬太尼瑞芬太尼消除迅速消除迅速(xn s)；更適于靜脈滴注；更適于靜脈滴注； v 缺點(diǎn)：術(shù)后無鎮(zhèn)痛作用。缺點(diǎn)：術(shù)后無鎮(zhèn)痛作用。第五十九頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥不不 良良 反反 應(yīng)應(yīng)q芬太尼、舒芬太尼芬太尼、舒芬太尼 q可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣 肌松藥或阿片肌松藥或阿片(pin)受體拮抗藥處理。受體拮抗藥處理。 q反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。反復(fù)注射出現(xiàn)延遲性抑制。 q依賴性。依賴性。 第六十頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第三節(jié)第三節(jié) 阿片受體激動(dòng)阿片受體激動(dòng)(jdng)-阻斷阻斷藥藥噴他佐辛噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新鎮(zhèn)痛新

47、) v阿片受體的部分激動(dòng)藥，可激動(dòng)阿片受體的部分激動(dòng)藥，可激動(dòng) 、 受體，但受體，但拮抗拮抗 受受體體。 v鎮(zhèn)痛作用為鎮(zhèn)痛作用為morphine的的1/3，呼吸抑制作用、對(duì)平滑肌，呼吸抑制作用、對(duì)平滑肌興奮作用較興奮作用較morphine弱，弱， v心血管作用不同于嗎啡心血管作用不同于嗎啡，可提高，可提高NA水平水平加快心率、加快心率、升高血壓升高血壓，不用于心絞痛。，不用于心絞痛。 v可減弱可減弱morphine 的鎮(zhèn)痛作用。的鎮(zhèn)痛作用。成癮性很小，屬非麻醉性成癮性很小，屬非麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥。能促進(jìn)。能促進(jìn)(cjn)嗎啡戒斷癥狀的產(chǎn)生。嗎啡戒斷癥狀的產(chǎn)生。 v用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。

48、用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。第六十一頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片受體激動(dòng)阿片受體激動(dòng)(jdng)-阻斷藥阻斷藥丁丙諾啡丁丙諾啡 v鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用哌替啶、嗎啡哌替啶、嗎啡v其效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成癮性輕其效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成癮性輕v用于中度至重度疼痛用于中度至重度疼痛各種術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒各種術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛傷、肢體痛、心絞痛v用于戒毒用于戒毒v少用于麻醉少用于麻醉v依賴性小，長(zhǎng)期使用也能產(chǎn)生依賴性小，長(zhǎng)期使用也能產(chǎn)生(chnshng)耐受與成癮，耐受與成癮，戒斷癥狀輕戒斷癥狀輕第六十二頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體激動(dòng)受體激

49、動(dòng)-阻斷藥阻斷藥布托啡諾布托啡諾 作用類似于噴他佐辛，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡作用類似于噴他佐辛，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡(ma fi)37倍，倍，噴他佐辛噴他佐辛20倍倍 用于中至重度疼痛及麻醉前給藥用于中至重度疼痛及麻醉前給藥 使心臟興奮，不用于心梗鎮(zhèn)痛使心臟興奮，不用于心梗鎮(zhèn)痛納布啡納布啡 鎮(zhèn)痛作用稍弱于嗎啡，依賴性小，不增加心臟負(fù)荷，鎮(zhèn)痛作用稍弱于嗎啡，依賴性小，不增加心臟負(fù)荷，可用于心梗和心絞痛止痛可用于心梗和心絞痛止痛 用于中至重度疼痛用于中至重度疼痛第六十三頁，共七十頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥第四節(jié)第四節(jié) 阿片阿片(pin)受體阻斷藥受體阻斷藥納洛酮（納洛酮（naloxone） v與嗎啡結(jié)構(gòu)極相似，為阿片受體完全、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷與嗎啡結(jié)構(gòu)極相似，為阿片受體完全、競(jìng)爭(zhēng)性阻斷藥，對(duì)藥，對(duì)4型阿片受體都有拮抗作用型阿片受體都有拮抗作用 ，強(qiáng)度依次為，強(qiáng)度依次為 v能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用，能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用，消除中毒癥狀消除中毒癥狀，少量即可解除呼吸，少量即可解除呼吸(hx