第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理-PPT課件

1、第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 主要內(nèi)容 第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn) 第二節(jié)先天性心臟病 第三節(jié)病毒性心肌炎1心臟的胚胎發(fā)育2周時(shí)開(kāi)始形成4周開(kāi)始形成間隔，并有循環(huán)作用8周房室中隔已形成小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)一、解剖、生理特點(diǎn)2心臟位置 新生兒呈橫位，心尖搏動(dòng)在第四肋間鎖骨中線(xiàn)外12處2歲以后逐漸轉(zhuǎn)成斜位，心尖搏動(dòng)下移至第五肋間隙小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)3心率 年齡新生兒1歲23歲47歲814歲心率(次/分)120140110 130100 120801007090小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn) 4血壓 由于嬰兒心搏出量較少、血管口徑相對(duì)較粗、動(dòng)脈壁柔軟，故血壓較低，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升

2、高。2歲以后收縮壓約為：年齡2+80mmHg（年齡0.27+10.67 kPa）舒張壓收縮壓2/3小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變(一)胎兒血液循環(huán) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)特點(diǎn)1. 營(yíng)養(yǎng)與氣體交換是通過(guò)胎盤(pán)與臍血管來(lái)完成的。2. 只有體循環(huán)，沒(méi)有有效的肺循環(huán)。3.胎兒體內(nèi)絕大部分是混合血液。4.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔及動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血 液循環(huán)的特殊通道。5.胎兒肝臟的血氧含量最高，其次為心、腦及上肢，下半身血氧含量最低。小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)(一)胎兒血液循環(huán) 二、胎兒血液循環(huán)與出生后的改變臍血管經(jīng)68周后完全閉鎖形成韌帶卵圓孔到生后57個(gè)月時(shí)，形成解剖上關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管

3、絕大部分小兒于生后1年內(nèi)形成解剖上關(guān)閉(二)生后血液循環(huán)的改變小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)目錄 第二節(jié)先天性心臟病 先天性心臟?。汉?jiǎn)稱(chēng)先心病，是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見(jiàn)的心臟病。發(fā)病率兒科醫(yī)院在1000例尸檢中發(fā)現(xiàn)先心者120人，占總數(shù)12%。各類(lèi)先心病的發(fā)病率有顯著差異。 房間隔缺損 715% 室間隔缺損 3050% 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 912% 法洛四聯(lián)癥 1015%病因 內(nèi)在因素 遺傳，特別是染色體易位與畸變。外在因素 宮內(nèi)感染如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒、 柯薩奇等病毒感染； 第二節(jié)先天性心臟病 第二節(jié)先天性心臟病病因先天性心臟病外在因素內(nèi)在因素遺傳（染色體易位或畸

4、變）宮內(nèi)感染藥物影響放射線(xiàn)代謝疾病等 第二節(jié)先天性心臟病分三類(lèi)分 類(lèi)左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型法洛四聯(lián)癥大血管錯(cuò)位無(wú)分流型肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無(wú)青紫型為最嚴(yán)重的一組1、房間隔缺損 房間隔缺損是常見(jiàn)的先天性心臟病之一，為心房間隔先天性發(fā)育不全所致。有原發(fā)孔和繼發(fā)孔兩型。左心房壓力超過(guò)右心房壓力，分流自左向右，造成右心房及右心室負(fù)荷過(guò)重產(chǎn)生右心增大，肺循環(huán)血量增加，體循環(huán)血量減少。常見(jiàn)的先天性心臟病1、房間隔缺損癥狀： 兒童時(shí)期一般不危及生命。缺損小，分流量小，可長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀，缺損較大者在學(xué)齡期可有乏力、氣急。常見(jiàn)并發(fā)癥有呼吸道感染、心力衰竭

5、。體征： 生長(zhǎng)發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣第23肋間有23級(jí)收縮期噴射性雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)和固定分裂。（1）臨床表現(xiàn)1、房間隔缺損(2)輔助檢查：x線(xiàn)檢查：缺損小者可無(wú)變化，中等以上者肺血增多，肺門(mén)舞蹈，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈影縮小，心影輕度至中度增大，右心房和右心室增大。超聲心動(dòng)圖：心腔大小，分流方向、位置、分流量。為確診本病最重要的檢查依據(jù)。(3)治療對(duì)癥治療：呼吸道感染、心力衰竭1、房間隔缺損 室間隔缺損是先天性心臟病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，大多單獨(dú)存在，但可合并其他畸形。根據(jù)缺損位置分為肌部和膜部缺損，左右心室存在異常通道，當(dāng)左心室壓力高于右心室時(shí)，血液由

6、左向右分流，造成肺循環(huán)血量增多及體循環(huán)血量減少，并出現(xiàn)右心室、左心房、左心室增大。2、室間隔缺損(1)臨床表現(xiàn)：癥狀：小型缺損可無(wú)明顯癥狀，中到大型缺損患兒在嬰兒期即可出現(xiàn)哺乳時(shí)氣急或哺乳困難，消瘦、乏力、氣短、多汗、易患肺部感染，易導(dǎo)致心力衰竭，可影響生長(zhǎng)發(fā)育。大型缺損伴明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)青紫，活動(dòng)可受限，并最終發(fā)展為右心衰竭。并發(fā)癥：常合并肺炎、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。體征：于胸骨左緣第3、4肋間聞及粗糙響亮的34級(jí)全收縮期雜音，廣泛傳導(dǎo)，明顯震顫，p2亢進(jìn)。心尖區(qū)可聞及舒張中期雜音。伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，心臟雜音較輕而p 2音顯著亢進(jìn)，或有收縮期噴射音，可出現(xiàn)青紫。2、室間隔缺損

7、(2)輔助檢查x線(xiàn)檢查：心影輕度至中度增大，左、右心室增大，左心房也大，肺血管影增粗，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈影較小。心電圖：左、右心室肥大，但以左室大為主。伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，則以右室肥大為主。超聲心動(dòng)圖：心腔大小，分流方向、位置、分流量。為確診本病最重要的檢查依據(jù)。(3)治療：對(duì)癥治療：預(yù)防并發(fā)癥2、室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為小兒先天性心臟病常見(jiàn)的類(lèi)型之一。小兒出生后隨著呼吸的建立，血氧分壓提高，動(dòng)脈導(dǎo)管多在生后10至15小時(shí)內(nèi)在功能上關(guān)閉，23個(gè)月解剖上關(guān)閉。若3個(gè)月以后持續(xù)開(kāi)放，并產(chǎn)生病理生理改變，即稱(chēng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。可分為三型：管型、漏斗形、窗型。3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(1)臨床表現(xiàn)癥狀：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)

8、徑細(xì)小，臨床上可無(wú)癥狀。內(nèi)徑較大者分流量大，出現(xiàn)氣急、咳嗽、聲音嘶啞、乏力、多汗、心悸?？煞磸?fù)發(fā)生肺部感染或伴有心力衰竭。體征：胸骨左緣第2肋間可聞粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，于收縮末期最響，向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，觸及震顫，p2亢進(jìn)，但多被雜音掩蓋，心尖部可聞及舒張中期雜音。周?chē)軝z查：脈壓增寬40mmHg，輕壓指甲床或下唇內(nèi)側(cè)可見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，捫及水沖脈，聞及股動(dòng)脈槍擊音。3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(2)輔助檢查x線(xiàn)檢查：心影輕度至中度增大，左心室和左心房增大。肺部充血，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈影增寬。有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心室也增大。心電圖：左室肥大，左房肥大，或雙室肥大以左室大為主。超聲心動(dòng)圖：為

9、確診本病最重要的檢查依據(jù)。(3)治療內(nèi)科治療：出生后1周內(nèi)用吲哚美辛促進(jìn)導(dǎo)管關(guān)閉外科治療：手術(shù)結(jié)扎。3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 法洛四聯(lián)癥是存活嬰兒中最常見(jiàn)的青紫型先天性心臟病。法洛四聯(lián)癥由4種畸形組成：肺動(dòng)脈狹窄;室間隔缺損;主動(dòng)脈騎跨于左、右兩心室之上;右心室肥厚。四種畸形中以肺動(dòng)脈狹窄最重要。肺動(dòng)脈狹窄越重，右向左分流越多，臨床表現(xiàn)就愈重。肺動(dòng)脈狹窄，右心室代償性增厚，室間隔缺損及主動(dòng)脈騎跨于兩心室之上，主動(dòng)脈除接受左心室血液外，還接受來(lái)自右心室的部分靜脈血，輸送到身體全部，出現(xiàn)青紫。4、法洛四聯(lián)癥表現(xiàn) 最突出的是青紫，多見(jiàn)于唇、指(趾)甲床、眼結(jié)膜等處 。4、法洛四聯(lián)癥活動(dòng)耐力差 ，稍活動(dòng)就出現(xiàn)

10、呼吸困難，甚至突然昏厥或抽搐 活動(dòng)中出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象 可出現(xiàn)杵狀指(趾)、舌色發(fā)暗4、法洛四聯(lián)癥心前區(qū)略隆起，胸骨左緣24肋間有23級(jí)收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比，P2減弱。 4、法洛四聯(lián)癥并發(fā)癥腦血栓腦膿腫亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 4、法洛四聯(lián)癥(2)實(shí)驗(yàn)室檢查x線(xiàn)檢查：心影正?；蜉p度增大，肺野清晰，肺門(mén)及肺血管縮小，肺動(dòng)脈段凹陷，呈“靴狀”心影;側(cè)支循環(huán)豐富時(shí)肺紋理呈現(xiàn)網(wǎng)狀。心電圖：電軸右偏，右室肥大，嚴(yán)重者右房肥大。超聲心動(dòng)圖：二維超聲顯示主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，騎跨于室間隔之上，右室內(nèi)徑增寬而右室流出道狹窄;血液檢查：紅細(xì)胞增多可達(dá)101012 /l以上，血紅蛋白增多，紅細(xì)胞比容增高，可

11、達(dá)60%80%。(3)治療原則一般治療：限制活動(dòng)量，夏季宜多飲水，應(yīng)預(yù)防和糾正同時(shí)存在的缺鐵性貧血以防止缺氧發(fā)作?；純焊篂a時(shí)宜及時(shí)補(bǔ)液，以避免脫水造成血栓形成。缺氧發(fā)作：立即吸氧、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如安定;將患兒下肢屈起，或置膝胸臥位，靜脈注射普萘洛爾(心得安)0.1mg/kg次，必要時(shí)皮下注射嗎啡，0.10.2mg/kg次。缺氧時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。4、法洛四聯(lián)癥常見(jiàn)先心病的并發(fā)癥室間隔缺損（ASD）房間隔缺損（VSD）A導(dǎo)管未閉（PDA）法洛四聯(lián)征（TOF）支氣管肺炎同左同左腦血栓充血性心衰同左同左腦膿腫肺水腫同左同左亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎同左同左同左 【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】與組織缺

12、氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與機(jī)體免疫力下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn)心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)焦慮【護(hù)理措施】先心患兒護(hù)理措施生活護(hù)理合理喂養(yǎng)預(yù)防感染病情觀察并發(fā)癥心理護(hù)理健康教育 第二節(jié)先天性心臟?。ㄒ唬┙⒑侠淼纳钪贫缺ＷC睡眠休息安排好作息時(shí)間安排適當(dāng)活動(dòng)量避免引起情緒激動(dòng)避免引起大哭大鬧臥床休息【護(hù)理措施】（二）供給充足的營(yíng)養(yǎng)充足能量蛋白質(zhì)維生素耐心喂養(yǎng)少量多餐避免嗆咳無(wú)鹽飲食低鹽飲食注意營(yíng)養(yǎng)搭配【護(hù)理措施】（三）預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時(shí)增減衣服。做小手術(shù)(如拔牙、扁桃體切除術(shù))時(shí)

13、，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染（感染性心內(nèi)膜炎）?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病除嚴(yán)重心力衰竭外，均應(yīng)按時(shí)接受預(yù)防接種。仔細(xì)觀察患兒口腔黏膜、皮膚有無(wú)充血及破損，每日做口腔護(hù)理2次。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病（四）病情觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥 1預(yù)防心力衰竭 并發(fā)肺炎的患兒宜取半臥位休息。保持病室和患兒安靜，避免哭鬧?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病嚴(yán)格控制輸液量和速度 (每小時(shí)5ml/)。密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧，報(bào)告醫(yī)生，并按心力衰竭護(hù)理?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病2預(yù)防急性腦缺氧發(fā)作 嚴(yán)格活動(dòng)管理，防止活動(dòng)過(guò)度。觀察患兒在啼哭、活動(dòng)后、

14、喂哺及排便時(shí)有無(wú)因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備普萘洛爾、嗎啡等急救藥品?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病3預(yù)防腦血栓形成法洛四聯(lián)癥患兒在夏季、多汗、發(fā)熱或吐瀉時(shí)應(yīng)供給足夠的液體。密切觀察有無(wú)偏癱等腦栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。【護(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟?。ㄎ澹┬睦碜o(hù)理護(hù)理人員應(yīng)有愛(ài)心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；【護(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病對(duì)家長(zhǎng)和年長(zhǎng)患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過(guò)、心臟外科手術(shù)的進(jìn)展及同類(lèi)疾病治愈的

15、病例，使他們了解本病是可以通過(guò)手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮?！咀o(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病 （六）健康指導(dǎo) 指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護(hù)理 正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動(dòng)量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合 。【護(hù)理措施】 第二節(jié)先天性心臟病防寒保暖。按期預(yù)防接種。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。加強(qiáng)安全，防止受傷 ?！咀o(hù)理措施】返回 第二節(jié)先天性心臟病 病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心臟使心肌發(fā)生局灶性或彌漫性炎性病變。 臨床主要以心臟擴(kuò)大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克為特征的一種感染性心肌疾病。 第三節(jié)病毒性心肌炎病因 引起兒童心肌炎的病毒有： 柯薩奇病毒(B組和A組)、腺

16、病毒、流感和副流感病毒等20余種。 其中以柯薩奇B組病毒最常見(jiàn) 第三節(jié)病毒性心肌炎癥狀：前驅(qū)感染： 全身癥狀： 50以上的患者13周前有上感或腸道感染史發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急、心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診 臨床表現(xiàn) 第三節(jié)病毒性心肌炎體征1、心臟擴(kuò)大2、心動(dòng)過(guò)速與體溫不相稱(chēng)或心率異常緩慢3、心尖區(qū)第一心音減弱4、心包摩擦音提示心包炎5、心尖區(qū)舒張期奔馬律6、心律失常 各種均可見(jiàn)，以房性與室性早搏多見(jiàn)。房室傳導(dǎo)阻滯亦常見(jiàn)。臨床表現(xiàn) 第三節(jié)病毒性心肌炎 患本病后機(jī)體抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎復(fù)發(fā)，甚至心力衰竭。有的還可逐漸演變

17、成心肌病。 第三節(jié)病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)1心電圖 可見(jiàn)各種心律失常 以期前收縮多見(jiàn)。輔助檢查 第三節(jié)病毒性心肌炎2生化檢查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）為主。乳酸脫氫酶（SLDH ）同功酶增高，在心肌炎的早期診斷有提示意義。心肌肌鈣蛋白的變化，對(duì)心肌炎有特異性診斷意義。輔助檢查 第三節(jié)病毒性心肌炎3X線(xiàn)檢查 輕癥心影正常；伴心力衰竭者，心影明顯增大。4病毒學(xué)診斷 病毒分離結(jié)合血清抗體檢測(cè)有助于明確病因。輔助檢查 第三節(jié)病毒性心肌炎1.休息 一般應(yīng)休息至癥狀消除后34周。心臟擴(kuò)大者，休息應(yīng)不少于6個(gè)月。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動(dòng)至少3個(gè)月。治療要點(diǎn) 第三節(jié)病毒性心肌炎2.保

18、護(hù)心肌 可應(yīng)用大量維生素C治療、丙種球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、輔酶Q等。治療要點(diǎn) 第三節(jié)病毒性心肌炎3.對(duì)癥治療 重癥可用腎上腺糖皮質(zhì)激素。發(fā)生心力衰竭者應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑及血管擴(kuò)張劑等。 治療要點(diǎn) 第三節(jié)病毒性心肌炎護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力與心衰致組織供氧不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭 第三節(jié)病毒性心肌炎（一）減輕心臟負(fù)荷急性期臥床休息至熱退后34周。病情基本穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，但休息不得少于6個(gè)月。護(hù)理措施 第三節(jié)病毒性心肌炎重癥患兒心臟擴(kuò)大及心力衰竭者，應(yīng)臥床休息直至心臟大小和心功能恢復(fù)正常后（約需半年至1年以上），根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)心悸為宜。護(hù)理措施 第三節(jié)病毒性心肌炎（二）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 1心律失常 密切觀察并記錄心率、脈搏的強(qiáng)弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化。護(hù)理措施