_呼吸系統(tǒng)急癥 課件

1、第十章 呼吸系統(tǒng)急癥第一節(jié) 自發(fā)性氣胸 1 根本概念 在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺外表的肺大皰、細(xì)小氣泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起的病理生理狀況稱為 自發(fā)性氣胸。 2 常見病因 自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是肺氣腫、肺大皰破裂、肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良、非特異性炎癥等造成胸膜損傷肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔。 3診斷要點(diǎn) 1病癥：主要有：胸痛胸痛可向肩背部、腋?jìng)?cè)或前臂 放射，深吸氣或咳嗽時(shí)加重。呼吸困難，肺萎縮大于20%。干咳。 休克，假設(shè)有嚴(yán)重的張力性氣胸或自發(fā)性血?dú)庑乜芍滦菘藨?yīng)及時(shí)搶救。 2體征： 患側(cè)呼吸音減低；患側(cè)胸廓隆，肋間隙

2、增寬，運(yùn)動(dòng)減弱，觸診氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，語顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可聽到在心臟收縮期時(shí)出現(xiàn)的一種噼啪音Hamman征。 3實(shí)驗(yàn)室檢查：患者氣胸部位X線檢查透光度增高無肺紋理可見，大量積氣時(shí)，肺向肺門處萎陷，透光度減低，外緣呈弧形或分葉狀。1鑒別診斷 自發(fā)性氣胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病根底者，臨床表 現(xiàn)與其他心、肺急癥類似，因此鑒別診斷是自發(fā)性氣胸的難點(diǎn)。1 支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：支氣管哮喘有反復(fù)哮喘發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重，X線檢查 有助于鑒別。2急性心肌梗死：急性心梗常有高血壓和既往心絞痛病史，且無氣胸體征，X線、心

3、電圖可做出診斷。3肺梗死：肺梗死患者常伴有咯血及低熱，查體、X線及放射核素檢查可助鑒別。 4肺大皰：肺大皰通常起病緩慢，無突發(fā)胸痛，呼吸困難亦不嚴(yán)重。X線下，可見大皰向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，大皰周圍有被壓擠的致密組織。2.排氣療法:氣胸量20%，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，應(yīng)盡快采取排氣療法。1單純排氣法：穿刺部位應(yīng)選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4或5肋間，患者氣急緩解或發(fā)生突然咳嗽時(shí)停止抽氣，單抽氣量不宜超過1000ml，與氣胸機(jī)連接抽氣當(dāng)胸膜腔壓力下降至-2-4cmH2O時(shí)停止?？擅咳栈蚋羧粘闅庖淮巍?閉式引流排氣：插管部位一般選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間，伴有胸腔

4、積液時(shí)，引流部位常選擇患側(cè)胸部第四或五肋間。水封閉式引流時(shí)，引流管制與瓶?jī)?nèi)水面下12cm，插管成功側(cè)導(dǎo)管溢出氣泡。使用一次性氣胸治療器進(jìn)行關(guān)閉式引流，引流部位選取與傳統(tǒng)方法相同。自發(fā)性氣胸院前處置：自發(fā)性氣胸痛是常見的臨床綜合征，是120急救的主要內(nèi)容之一。在住院前處置時(shí)，應(yīng)遵行以下原那么 監(jiān)測(cè)生命體征 迅速監(jiān)測(cè)患者血壓、心率或脈搏、呼吸頻率。檢查并判斷病因 持續(xù)觀察患者的神志、面容和精神狀況。立即做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。行胸腹部查體和心臟檢查。急救措施維持生命體征應(yīng)立即給患者吸氧。低血壓或休克患者迅速給予補(bǔ)液，必要時(shí)給予多巴酚丁胺等升壓藥。對(duì)升壓藥不敏感者，可給予堿性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。

5、呼吸衰竭患者可給予呼吸興奮劑、支氣管解痙劑。并發(fā)心衰竭者，按實(shí)際情況進(jìn)行強(qiáng)心治療。嚴(yán)重氣胸痛者，可給予鎮(zhèn)靜劑，已明確診斷者可考慮給予麻醉鎮(zhèn)痛藥。張力型氣胸緊急排氣：在病情危重?zé)o專用設(shè)備情況下，應(yīng)迅速果斷給予胸腔穿刺治療。常用簡(jiǎn)單排氣：a可用50或100ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第45肋間穿刺抽氣；b將尖端剪破的消毒指套綁于穿刺針頭上進(jìn)行放氣。二、重癥支氣管哮喘 根本概念 重癥支氣管哮喘是新近提出的概念，指嚴(yán)重威脅病人生命的急性支氣管哮喘發(fā)作。以往曾將哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)或以上無法緩解時(shí)稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)金被重癥哮喘替代，不再強(qiáng)調(diào)哮喘發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，而強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)重程度。 常見病因

6、主要有外源性過敏原的持續(xù)侵襲，如花粉、螨蟲等；呼吸道的感染，如哮喘治療藥物劑量缺乏或中斷，精神過度緊張。 診斷要點(diǎn) 1患者通常有過敏史、哮喘史，有誘因或刺激因素。2臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者表現(xiàn)為伴有哮喘音的持續(xù)性呼吸性呼吸困難、氣促、刺激性咳嗽、明顯煩躁。查體時(shí)可見局部患者有意識(shí)障礙、大汗淋漓、口唇粘膜發(fā)紺，聽診時(shí)可聞及雙飛廣泛的哮鳴音，病情嚴(yán)重的患者哮鳴音可消失，心率增快120/分鐘，可觸及奇脈，可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。3實(shí)驗(yàn)室檢查：運(yùn)動(dòng)血?dú)夥治鍪綪aO2降低或伴有PaCO2增高；床旁肺功能測(cè)定峰值呼氣流速PEFR明顯降低。4X線檢查：胸片常顯示“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣征象。治療原那么 脫離過敏原或去

7、除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、控制感染和促排痰、矯正水電解質(zhì)紊亂、必要時(shí)給予氣道插管和輔助呼吸。 1.腎上腺糖皮質(zhì)激素是重癥支氣管哮喘搶救中首選或不可缺少的藥物。使用原那么：“中期、靜脈、足量、短程。 2.把我氣道插管和輔助呼吸的時(shí)機(jī) 一旦患者出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭因立即給予氣道插管和人工輔助機(jī)械性通氣。 3.預(yù)防自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、酸堿失衡、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。難點(diǎn)三、急性肺栓塞根本概念: 急性肺栓塞APE是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，但長(zhǎng)期以來由于對(duì)該病的診斷和防止缺乏足夠的重視，所以其死亡率仍高居不下，尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診

8、、誤診，使得急性肺栓塞成為醫(yī)學(xué)上的一個(gè)難題。(一)重點(diǎn)2.常見病因1血栓：最常見的肺栓子為血栓。約70%95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。2其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。3靜脈血栓形成條件。A血流瘀滯；B靜脈血管壁損傷；C高凝狀態(tài)。絕大多少急性肺栓塞患者都有發(fā)病誘因，大體歸于一下三方面，在詢問病史時(shí)要特別注意。慢性心肺疾?。喝绻谛牟?、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心房顫抖合并心力衰竭者尤甚。制動(dòng)過度：長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)、手術(shù)、創(chuàng)傷、下肢截癱、骨折等造成血液循環(huán)緩慢。其他：如下肢或盆腔靜脈血

9、栓形成、惡性腫瘤、血液病、糖尿病，白塞病、妊娠、分娩及口服避孕藥等。3.診斷要點(diǎn)(1)有引起急性肺栓塞的病因和誘因存在。(2)有急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)：主要包括：a呼吸困難約占82%90%；b劇烈胸痛約占49%88%；多為胸骨后突然發(fā)生劇烈壓痛性疼痛；c咯血(約占7%30%)：多為發(fā)生于合并肺梗死的患者；d休克或昏厥約占5%。(3)有急性肺栓塞的臨床體征：可有發(fā)熱、發(fā)紺，呼吸困難、急促等。胸部可聞及濕性啰音、哮鳴音或胸膜摩擦音，可伴有胸腔積液征。心臟聽診可見心動(dòng)過速、右心室奔馬律等。(4)輔助檢查：可借助與實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診，提高診斷準(zhǔn)確性，以免誤診，主要包括D-二聚體測(cè)定、氣血分析、心電圖、C

10、TPA、MRPA、肺動(dòng)脈造影等。4.治療原那么迅速做急救處理吸氧、監(jiān)護(hù)體征、解除病因，防治合并癥和并發(fā)癥、降低死亡率。 1.鑒別診斷 難點(diǎn)2.溶栓治療 3.抗凝治療 4普通肝素的用法 1.鑒別診斷 臨床病癥及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他疾病難以區(qū)別。 1呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其他的肺疾病，如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的心臟疾病，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。3以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為其他心臟疾病或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。2.溶栓治療 溶栓治療的難點(diǎn)在于對(duì)再次梗死的判斷及治療，藥物劑量不易把握。在治療中應(yīng)注意：1評(píng)估病因的可逆性及干預(yù)成功幾率。2藥物抗栓治療的獲益及出血風(fēng)險(xiǎn)比值3選擇特異性強(qiáng)的溶栓藥物和能夠改善 遠(yuǎn)期預(yù)后的藥物。3.抗凝治療 可疑急性肺