醫(yī)學(xué)精品課件局循障礙-1

1、Disturbance of local circulation本章內(nèi)容 局部循環(huán)血量異常 充血 缺血 血管壁完整性異常 出血 血液性狀和血管內(nèi)容物異常 血栓形成 栓子、栓塞、梗死 目 錄 充血 出血 血栓形成 栓塞 梗死 小結(jié)局部循環(huán)血量異常 正常 充血 淤血 缺血 充血和淤血：局部組織血管內(nèi) 血液含量的增多。一、充血 hyperemia分類動脈性充血 動脈血輸入量增多（主動性充血，充血）靜脈性充血 靜脈回流受阻（被動性充血，淤血）動脈血輸入過多靜脈回流受阻一、充血 hyperemia淤血（靜脈性充血） congestion器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi) 淤血

2、congestion原因病變后果 淤血的原因： 外壓-靜脈受壓 腫瘤,妊娠子宮, 腸套疊等 內(nèi)塞-靜脈腔阻塞 血栓形成；栓子栓塞 心力衰竭 左肺淤血 右體循環(huán)臟器淤血 淤血的原因：靜脈受壓 淤血的原因：靜脈腔阻塞肺器官左房血液循環(huán)左室右房右室肺器官肺 淤血的原因：左心衰竭肺器官器官 淤血的原因：右心衰竭 淤血的病變大體 體積 顏色 溫度鏡下 毛細(xì)血管 小靜脈增大局部組織含血量暗紅/紫紅色還原Hb下降局部血停滯，cap擴(kuò)張，散熱 擴(kuò)張充血擴(kuò)張充血 淤血的后果及影響取決于淤血器官組織的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及側(cè)支循環(huán)建立的狀況。組織水腫或漿膜腔積液肺淤血水腫漏出液積聚在胸膜腔-胸腔積液 漏出液積聚

3、在組織間隙-水腫淤血性出血 紅細(xì)胞漏出 淤血性出血實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死中央V及肝竇擴(kuò)張淤血肝細(xì)胞萎縮間質(zhì)纖維組織增生淤血性肝硬化淤血的后果及影響淤血血管靜脈壓毛細(xì)血管通透性器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞水腫血漿漏出出血紅細(xì)胞漏出硬化纖維壞死變性萎縮缺氧營養(yǎng)不良代謝產(chǎn)物重要器官淤血 肺淤血 肝淤血原因 左心衰竭，尤其見于風(fēng)心病變大體 體積增大，重量增加， 暗紅色，質(zhì)地變實(shí) 切面粉紅色泡沫狀液體流出肺淤血體積增大，重量增加，暗紅色，質(zhì)地變實(shí)切面粉紅色泡沫狀液體流出急性肺淤血支氣管內(nèi)泡沫狀液體肺淤血鏡下示意圖鏡下肺泡壁cap、小v擴(kuò)張淤血肺水腫和出血心衰細(xì)胞 正常肺泡壁cap、小v擴(kuò)張淤血肺水腫肺泡壁ca

4、p、小v擴(kuò)張淤血；肺水腫 紅細(xì)胞漏出 淤血性出血心衰細(xì)胞：巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞并將其溶解，胞漿內(nèi) 形成含鐵血黃素臨床 氣促缺氧發(fā)紺 紅色泡沫樣痰肺淤血原因 右心衰 如肺心病病變大體 體積，重量、包膜緊張， 切面紅（淤血）黃（脂肪變 性）相間檳榔肝肝淤血檳榔肝:慢性肝淤血，切面紅黃相間檳榔肝:慢性肝淤血，切面紅黃相間正常肝淤血 肝淤血鏡下示意圖鏡下中央V及周圍的肝竇擴(kuò)張淤血肝細(xì)胞脂變、萎縮、壞死纖維組織增生淤血性肝硬化肝淤血正常中央V及周圍的肝竇擴(kuò)張淤血中央V及周圍的肝竇擴(kuò)張淤血；肝細(xì)胞萎縮淤血性肝硬化淤血的后果及影響淤血血管靜脈壓毛細(xì)血管通透性器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞水腫血漿漏出出血紅細(xì)胞漏出硬化纖

5、維壞死變性萎縮缺氧營養(yǎng)不良代謝產(chǎn)物 二、出血 hemorrhage出血概念破裂性出血：心臟或血管壁破裂出血 漏出性出血：血管壁完整性尚好，通透性出血 根據(jù)血流流向分類內(nèi)出血（流向體腔或組織間隙的出血）體腔積血血腫淤點(diǎn) 直徑1-2mm紫癜 直徑3-5mm淤斑 直徑1-2cm外出血（流出體外的出血）咯血嘔血血尿血便蛛網(wǎng)膜下腔出血皮下淤斑少量出血可自行止血 局部出血可吸收或機(jī)化重要器官引起嚴(yán)重結(jié)果腦出血 - 腦疝心包腔積血-心包填塞大量出血 - 失血性休克甚至死亡 后果大腦 內(nèi)囊出血心包腔積血-心包填塞三、血栓形成 thrombosis 概念 血栓形成的條件和機(jī)理 血栓形成的過程和血栓形態(tài) 血栓的結(jié)

6、局和影響血栓形成及血栓的概念活體心血管腔內(nèi)血液成份形成固體質(zhì)塊的過程血栓thrombus血栓形成thrombosis 適用范圍 部位 表現(xiàn) 過程 正常二尖瓣二尖瓣血栓二尖瓣血栓二尖瓣血栓主動脈瓣血栓血栓形成及血栓的概念活體心血管腔內(nèi)血液成份形成固體質(zhì)塊的過程血栓thrombus血栓形成thrombosis為什么血液流動日夜川流不息？ 抗凝血動態(tài)平衡凝 血 心血管內(nèi)皮細(xì)胞（內(nèi)膜）損傷 血流狀態(tài)的改變 血液凝固性增加 血栓形成的條件及機(jī)理1、心血管內(nèi)膜損傷最重要和最常見的原因膠原暴露血 小 板 粘 集 堆內(nèi)皮損傷？啟動內(nèi)外源凝血過程 凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白 凝血酶血栓形成（一）心血管內(nèi)膜損傷最

7、重要和最常見的原因內(nèi)皮損傷膠原暴露激活血小板及凝血因子XII/釋放組織因子激活凝血因子VII 血小板的活化極為重要主要表現(xiàn)為以下三種連續(xù)的反應(yīng)1.粘附反應(yīng) vWF起橋梁作用 介導(dǎo)膠原與血小板表面 整合素、多糖蛋白受體連接2.釋放反應(yīng) 血小板被激活釋放 a及致密顆粒（含纖維蛋白原、 纖維連接蛋白、 vWF 、ADP、Ca離子等）凝血酶原 凝血酶（核心） 纖維蛋白 纖維蛋白原外源凝血過程激活3.黏集反應(yīng) 在Ca離子、ADP、血栓素A2作用下 血小板不斷粘集、釋放以血小板為主、少量纖維素-形成血栓血小板粘附釋放反應(yīng)血小板粘集纖維素形成固體質(zhì)塊形成內(nèi)膜損傷的常見原因風(fēng)濕性和感染性心內(nèi)膜炎心肌梗死區(qū)的心

8、內(nèi)膜嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑塊潰瘍創(chuàng)傷或炎癥性的動、靜脈損傷部位缺氧、休克、敗血癥和細(xì)菌內(nèi)毒素 （DIC） 2、血流狀態(tài)改變正常的血流狀態(tài) 保持軸流和邊流2、血流狀態(tài)改變血流變慢和渦流形成血小板邊流，增加與內(nèi)膜接觸的機(jī)會凝血因子局部濃度增高缺氧內(nèi)皮細(xì)胞受損靜脈血栓比動脈血栓多4倍；下肢靜脈血栓比上肢靜脈血栓多3倍心衰、久病和術(shù)后臥床者、靜脈曲張二尖瓣狹窄左心房內(nèi)、動脈瘤內(nèi) 靜脈瓣 壁薄易受壓 靜脈腔血有時停滯血小板數(shù)目，粘性纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低 （原發(fā)性和繼發(fā)性）3、血液凝固性增加脫水妊娠產(chǎn)后高脂飲食 手術(shù)后吸煙高凝狀態(tài)胰腺癌 胃癌乳腺癌 肺癌血液濃縮血小板促凝因子血液粘稠度常見原因血栓形成和

9、血栓的概念血栓形成的條件心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 最常見和最重要血流狀態(tài)的改變血液凝固性增加小結(jié) 注意： 各條件常同時存在 關(guān)鍵是內(nèi)膜損傷血栓形成的過程血栓形成血栓形成的過程血栓的形態(tài) 白色血栓 紅色血栓 混合血栓 透明血栓血栓的形態(tài) 白色血栓 混合血栓 紅色血栓性質(zhì) 血小板粘集 血液凝固部位 形成過程大體 心室 動脈血小板粘集灰白粗糙質(zhì)實(shí)緊連管壁靜脈繼發(fā)凝血暗紅濕潤/干燥質(zhì)脆易碎可脫落靜脈、動脈瘤/室壁瘤、心房血小板粘集血液凝固灰白,紅褐層狀交替，粗糙干燥，與血管壁粘連血栓類型：白色血栓二尖瓣白色血栓肉眼觀灰白粗糙質(zhì)實(shí)緊連管壁鏡下觀 血小板及少量纖維素血小板纖維素血栓類型：混合血栓白色凝固白色凝

10、固交替進(jìn)行肉眼觀灰白,紅褐層狀交替（層狀血栓）粗糙干燥，與血管壁粘連血栓類型：混合血栓左心房 附壁血栓 血栓類型：混合血栓混合血栓血栓的形態(tài)靜脈內(nèi)延續(xù)性血栓頭 白色血栓體 混合血栓尾 紅色血栓混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止 血栓的形態(tài)白色血栓紅色血栓混合血栓透明血栓 透明血栓（微血栓/纖維素性血栓)：見于DIC血栓的結(jié)局軟化、溶解、吸收機(jī)化、再通鈣化機(jī)化再通對機(jī)體的影響有利 止血、防感染擴(kuò)散危害 阻塞 A缺血；V淤血栓塞心瓣膜變形 如風(fēng)濕內(nèi)膜炎DIC 出血、休克四、栓塞 embolism栓塞的概念 血循環(huán) 不溶的異常物 隨血流 阻塞較小血管 過程和現(xiàn)象栓子embolus栓塞embolism

11、異常物 運(yùn)行 阻塞 現(xiàn)象栓塞的概念栓子性質(zhì)脫落的血栓脂肪羊水空氣腫瘤細(xì)胞寄生蟲栓子名稱血栓栓子脂肪栓子羊水栓子空氣栓子腫瘤栓子寄生蟲栓子引起的栓塞血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞寄生蟲栓塞 栓子運(yùn)行途徑 隨血流 栓子運(yùn)行與血流方向一致： 右心、靜脈的栓子肺 左心、主動脈的栓子腦、脾、腎、四肢等 門靜脈系統(tǒng)的栓子肝 交叉：見于先天性心臟病 逆行：極罕見 栓塞類型血栓栓塞 Thromboembolism肺動脈栓塞大循環(huán)動脈栓塞脂肪栓塞 Fat embolism氣體栓塞 Gas embolism羊水栓塞 Amniotic fluid embolism其他（自學(xué)）最常見 對機(jī)體的影響: 與血栓

12、栓子的來源、大小和栓塞的部位有關(guān)血栓栓塞 Thromboembolism 肺動脈栓塞來源 靜脈或右心，90%以上來自下肢深靜脈影響栓子小、量少 無嚴(yán)重影響栓子小、量多已有肺淤血出血性梗死 肺動脈栓塞影響栓子大猝死機(jī)械阻塞 體液因素 神經(jīng)反射 大（體）循環(huán)動脈栓塞 來源 多來自左心，少數(shù)來自動脈 影響 與栓塞部位動脈供血狀況 小 無嚴(yán)重后果 大 梗死 脂肪栓塞栓子來源 長骨骨折 脂肪組織挫傷 脂肪肝挫傷 血脂過高 應(yīng)激狀態(tài)循環(huán)血中脂肪滴阻塞小血管細(xì)胞破裂釋出脂滴血脂游離融合脂滴小V影響脂肪栓子D20m肺栓塞D20m腦等多器官栓塞病例：男,32歲,意外被車撞傷,左股骨劇痛變形. 急診拍片示左股骨中

13、段粉碎性骨折,入院后2h,突發(fā)呼吸困難,口唇紫紺,爾后四肢痙攣,口吐白沫,經(jīng)搶救無效死亡. 氣體栓塞高壓環(huán)境急速進(jìn)入低壓環(huán)境時，使溶解于血 液中的氣體迅速游離成氣泡阻塞心血管 減壓?。撍。?大量氣體（100ml）迅速進(jìn)入血液 右心腔形成血性泡沫嚴(yán)重循環(huán)障礙 猝死 羊水栓塞 分娩時,胎頭堵塞，子宮強(qiáng)烈收縮，羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇肺循環(huán)羊水栓塞呼吸困難、發(fā)紺、 休克, 死亡 肺循環(huán)阻塞 過敏性休克 DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)診斷依據(jù)：肺動脈小分支及肺泡壁毛細(xì)血 管中找到羊水成分小 結(jié) 血栓形成的條件 過程 血栓的形態(tài)和后果 栓塞的類型 概念 血栓 血栓形成 栓塞 栓子 血栓栓塞 血栓栓子1

14、 從腸系膜靜脈來的栓子常栓塞于 A肺動脈小支 B肺靜脈小支 C門靜脈小支 D腦動脈小支 E腎動脈小支2 血管內(nèi)血栓形成，首先發(fā)生的是 A血小板與內(nèi)皮細(xì)胞黏附 B血小板吸引血小板 C纖維素沉積 D凝血酶形成 E白細(xì)胞靠邊3.休克時常見到 A白血栓 B紅血栓 C減壓后充血 D 透明血栓 E球形血栓長骨骨折所致脂肪栓子 A不能栓塞于腦動脈 B不能栓塞于冠狀動脈 C不能栓塞于肺動脈 D不能栓塞于皮膚血管 E可以栓塞于皮膚、肺、心、腦等臟器肺動脈血栓栓塞，其栓子最常見來源是 A股靜脈 B上腔靜脈 C下腔靜脈 D前列腺旁靜脈 E卵巢旁靜脈五 梗死 infarction血管阻塞局部組織缺血壞死梗死壞死與梗死

15、有何異同 梗死的原因和條件原因血栓形成動脈栓塞動脈受壓動脈痙攣 梗死的原因和條件條件供血血管的類型雙重血液循環(huán)供血不易發(fā)生梗死單一血管供血易發(fā)生梗死局部組織對缺血的敏感程度：缺血耐受性：神經(jīng)細(xì)胞 心肌 骨骼肌梗死的病變及類型器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎 脾 肺 心 腸 腦梗死的病變及類型器官 梗死灶形狀 梗死類型 梗死性質(zhì) 腎 錐體形 脾 錐體形 肺 錐體形 心 地圖狀 腸 節(jié)段性 腦 不規(guī)則貧血性貧血性出血性貧血性出血性貧/出血性凝固性凝固性凝固性凝固性凝固性液化性梗死的病變及類型貧血性 出血性 器官 條件 形態(tài) 心 腎 脾 肺 腸組織致密 組織疏松側(cè)枝不豐 嚴(yán)重淤血灰白 灰黃 暗紅邊緣出血帶 出血腎梗死切面： 形狀：三角形 （尖端于血管阻塞處） 顏色：灰白 灰黃 邊緣：出血帶脾梗死形狀：三角形（尖端于血管阻塞處）顏色：灰白 灰黃邊緣：出血帶切面心肌梗死梗死灶出血帶肺出血梗死切面形狀：楔形顏色：暗紅、出血肺梗死的條件？小腸出血性梗死小 結(jié) 梗死的原因 條件 類型和成因 淤血 血栓形成 栓塞和梗死的關(guān)系1.腸出血性梗死由于 A腸系膜動脈受壓阻塞 B腸系膜靜脈受壓阻塞 C腸系膜動脈、靜脈受