張全意縮宮素對子宮肌瘤剜除術患者血流動力.ppt課件

1、縮宮素對子宮肌瘤剜除術患者血流動力學、血清NO和ET-1的影響研究生：張全意 導 師：田玉科教授 華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉科教研室 選題依據(jù)和背景情況子宮肌瘤剜除術中常在局部注射縮宮素縮宮素會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1）和血壓的關系 研 究 目 的探討縮宮素引起的一過性血壓下降與患者血清 NO和ET-1水平變化的關系 資料和方法病例選擇標準麻醉方法手術過程觀察指標： 術中持續(xù)監(jiān)測并記錄患者注射縮宮素前1min（T1）、注射后1min(T2)、注射后5min(T3)的SBP、DBP、HR和SpO2資料和方法標本采集 ： 分別于T1、T2和T3抽取非輸液側肘正中靜脈

2、血4ml。其中2ml放干試管中，待血液自然凝固后，于2小時內(nèi)分離血清，放帶蓋標本杯中，密封，于86超低溫冰柜保存，集中測定NO。另取靜脈血2ml，注入含EDTA二鈉30l和抑肽酶40l的試管中混勻，4、3000rpm,離心10min，分離血漿，放-20冰箱保存?zhèn)錅yET-1。同時記錄相應時間點的SBP、DBP、HR和SpO2資料和方法所需試劑NO測定試劑盒ET測定試劑盒測定方法統(tǒng)計學處理:以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)標準差（ s）表示，計量資料采用配對t檢驗，P0.05為有統(tǒng)計學差異。 結 果表1 術中各時間點SBP、DBP、HR和SpO2 ( s） SBP

3、(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)T1 118.8710.13 70.679.65 78.3311.51 99.350.99T2 91.2313.57* 53.138.81 * 87.8012.36* 99.500.95T3 115.936.64 67.939.51 80.9712.85 99.350.98注：與T1比較* P0.05結 果 NO（umol /ml） ET-1（pg/ml） T1 149.2449.44 88.2721.58T2 99.7257.28 * 104.3219.77*T3 149.0646.25 88.4319.28 表2 術中各時

4、間點血清NO、 ET-1水平比較( S )注：與T1比較* P0.05討 論縮宮素與失血 Mukesh等發(fā)現(xiàn)，健康臨產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時，對其使用5u 縮宮素和使用20u縮宮素在失血量和子宮的收縮程度上無明顯差異 Sartain 等總結認為2u的縮宮素比5u在剖宮產(chǎn)中應用更有益處，縮宮素所引起的低血壓常常需要麻黃素糾正 討 論縮宮素與血壓 朱長芹等發(fā)現(xiàn)，在靜脈全麻人工流產(chǎn)時，靜脈注射縮宮素20u后,患者收縮壓和舒張壓與術前相比均明顯降低,血壓下降在用藥后30sec左右最為顯著 王成夭等在丙泊酚無痛人流患者中經(jīng)靜脈緩慢推注縮宮素10u，分別于注射縮宮素前和注射縮宮素后1、2、3、4和5 min記錄MA

5、P和HR，結果在注射縮宮素后1、2 min MAP下降明顯，HR有顯著增快的趨勢，在4min內(nèi)MAP和HR恢復到注射縮宮素前水平 討 論血壓與NO、ET-1內(nèi)質網(wǎng) 蛋白激酶G Ca2+-ATP酶 PIP2 化學刺激機械刺激NOS L-Arg NO鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP Ca2+血管舒張血壓下降 ET-1 受體 G蛋白 磷脂酶C IP3 Ca2+血管收縮 血壓升高抑制促進抑制抑制討 論縮宮素與NO Yazawa等發(fā)現(xiàn)人血管平滑肌存在OTR。人血管內(nèi)皮細胞上的OTR通過刺激NO的合成而產(chǎn)生Ca2+依賴的舒血管效應 Marc Thibonnier等發(fā)現(xiàn)人的血管內(nèi)皮細胞表達縮宮素受體，在組織培養(yǎng)的人血

6、管內(nèi)皮細胞中使用縮宮素1min后發(fā)現(xiàn)NO升高結 論縮宮素肌瘤周圍注射可引起一過性血壓降低、心率增快，同時血清中一過性NO水平降低和ET-1水平升高，提示血清中NO水平降低和ET-1水平升高可能為血壓降低的反射性調節(jié)作用縮宮素對心血管影響的研究進展1、縮宮素的發(fā)現(xiàn)和研究進展 縮宮素是一種神經(jīng)肽，主要由下丘腦的視上核和視旁核合成分泌。外周組織也存在合成縮宮素的細胞，包括心臟1895年Oliver和Schafer研究了垂體后葉并制備了垂體后葉的活體浸出物，這些浸出物包含了兩種不同性質的活性，加壓及使子宮收縮1906年Dale發(fā)現(xiàn)牛的垂體后葉浸出液注射孕貓，可引起子宮收縮，以后在孕猴的實驗中得到證實1

7、948年Theobeld首先引入臨床靜滴用于引產(chǎn)1954年Du Vigneaud分離出了兩種物質，即血管加壓素（Vasopressin）和縮宮素（Oxytocin），研究確定了縮宮素是一種九肽化合物，并進行了人工合成，因此獲得諾貝爾獎。1984年Inell等確定了縮宮素基因的結構 縮宮素對心血管影響的研究進展 2、 縮宮素結構 縮宮素是第一個測出結構的神經(jīng)肽，由9個氨基酸組成，其中2個半胱氨酸在1，6位組成1個二硫鍵，相對分子量為1007。血管加壓素也是九肽，二者區(qū)別只是氨基酸序列第3位與第8位的氨基酸殘基不同 縮宮素對心血管影響的研究進展3、縮宮素的代謝在血液循環(huán)中縮宮素以自由肽的形式存在，

8、縮宮素的分布容積為30546ml/kg，因此縮宮素不僅在血管內(nèi)，在血管外也有分布?？s宮素的生物半衰期僅為310min，當使用大劑量時生物半衰期反而縮短。妊娠期間母體的代謝清除率為每千克體重每分鐘1921ml，主要由肝臟清除，從腎臟以非活性形式排出，在男性的體內(nèi)代謝狀況相似?？s宮素還能被胎盤中的縮宮素酶所降解 縮宮素對心血管影響的研究進展4、縮宮素的藥理作用 1分娩期的子宮有強烈的收縮作用 2使哺乳期乳腺腺泡和導管周圍的肌上皮細胞收縮，使乳汁“流出”或射進乳腺導管并有維持乳腺分泌的作用 3血管加壓素十分相似，縮宮素也有一些內(nèi)在的加壓素的作用 4中樞內(nèi)的縮宮素也是一種重要的神經(jīng)遞質 縮宮素對心血管

9、影響的研究進展5、OTR （oxytocin receptor） 1 縮宮素的藥理作用并不依賴血藥濃度而是依賴子宮上受體的密度，懷孕時子宮受體的密度遠遠大于非孕子宮的密度，所以縮宮素對于非孕子宮的收縮作用大大減弱 2 OTR除了在子宮平滑肌上表達外，在中樞和外周組織中廣泛分布，不同組織、細胞上的OTR和縮宮素相結合 縮宮素對心血管影響的研究進展6、縮宮素的理化性質及生產(chǎn) 1人縮宮素與牛、羊、豬、馬、雞相 同，無種屬差異。臨床上使用的縮宮素注射液為無色透明或幾乎透明的液體，除主要成份為縮宮素外，還含有少量的三氯叔丁醇，冰醋酸這兩種輔料 2 縮宮素制造方法有兩種，一種以腦神經(jīng)垂體作原料用提取法生產(chǎn)

10、另一種是化學合成法，縮宮素對心血管影響的研究進展1Nakano J在1970年發(fā)表了縮宮素對心血管系統(tǒng)一文2 Weis FR Jr等發(fā)現(xiàn)縮宮素5U到10U給健康選擇性終止妊娠女性時發(fā)現(xiàn)MAP下降了約30%，外周阻力下降了50%，心率增加了30%。此后的許多動物實驗也驗證了這一作用縮宮素對心血管影響的研究進展3 Petersson M等發(fā)現(xiàn)在實驗大鼠給予5天縮宮素處理后，每天測量其血壓，發(fā)現(xiàn)血壓下降，而心率沒有變化，10天后恢復到實驗前水平，實驗結果證明縮宮素能引起長時間的血壓降低。他們又給自發(fā)高血壓大鼠腹腔注射縮宮素1mg/kg5天，注射前后和注射期間每天測量血壓和心率，結果發(fā)現(xiàn)雄鼠血壓下降，

11、10天后血壓恢復。而雌鼠并未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象 縮宮素對心血管影響的研究進展4 現(xiàn)在已經(jīng)證實了心臟也是產(chǎn)生和合成的一個來源。在人類靜脈注射縮宮素能產(chǎn)生劑量依賴的的MAP的下降及伴隨的心動過速及CO的降低，和隨后發(fā)生的長時間的MAP的降低和CO的升高。而縮宮素灌注隔離的大鼠心肌時，能導致劑量依賴的負性變時和正性變力的作用縮宮素對心血管影響的研究進展5 Rosaeg等通過對比試驗發(fā)現(xiàn)，在縮宮素對人類的左室小梁心肌收縮性的影響中，三氯叔丁醇和臨床中使用的縮宮素注射液對于心肌的影響相同，都能導致收縮性的下降。而采用純的縮宮素實驗時發(fā)現(xiàn)，其對于收縮性并無影響，從而認為臨床中使用的縮宮素所導致的心血管方面的影響，是由于縮宮素中所使用的輔料三氯叔丁醇所造成的6 Marc Thibonnier等證實在人類的血管平滑肌上表達OTR，并發(fā)現(xiàn)在使用縮宮素后1min發(fā)現(xiàn)NO的含量顯著增加，從而認為縮宮素的舒張血管的機制是通過釋放NO來實現(xiàn)的