機(jī)組資源管理課件

1、機(jī)組資源管理(CRM)2018年9月引言CRM的概念CRM的發(fā)展過程CRM的主要內(nèi)容重點介紹CRM的訓(xùn)練結(jié)束語機(jī)組資源管理 CRM2022/7/173引 言案例談自己議他人，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)學(xué)理論重實踐，確保飛行安全5.20事件1978年，美國聯(lián)合航空公司一架DC8型客機(jī)墜機(jī)事故。2022/7/174引 言所有事故1959年至1999年世界范圍商用噴氣機(jī)隊2022/7/175引 言民用航空的事故率50年代末以前民用航空的事故率特別高；50年代未到60年代初事故率急速下降；70年代至今，事故率一直保持在比較低的水平，維持在每百萬次起降2起以下。事故死亡人數(shù)事故的死亡人數(shù)卻在不斷地增加，而且觸目驚心。

2、2022/7/176引 言2022/7/177引 言事故的原因飛行機(jī)組占比上圖表顯示，1990年至1999年間，全世界噴氣飛機(jī)事故中，11%是飛機(jī)本身問題引起，而由機(jī)組等人的因素引起的占67%。另據(jù)國際民航飛行事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1959年至2010年間，由于機(jī)組行為失誤造成的飛機(jī)失事，占總數(shù)70%以上。更進(jìn)一步研究揭示，幾乎所有的飛行事故都與人的因素有關(guān)。商用航空事業(yè)發(fā)展到今天，飛機(jī)及其設(shè)備的可靠性已經(jīng)很高，飛行事故的主要原因不再是飛機(jī)和設(shè)備的問題，以飛行機(jī)組為代表的飛機(jī)操作人員的行為和能力已成為最主要的事故原因。2022/7/178引 言如何減少飛行中人的因素導(dǎo)致的隱患，保證飛行安全，已成為人類

3、航空史上的重要課題。機(jī)組資源管理（CRM）就是為此應(yīng)運(yùn)而生的一門學(xué)科。機(jī)組資源管理（CRM）的最初目的是減少人為差錯2022/7/179概 念機(jī)組資源管理CRM (Crew Resources Management) 是指機(jī)組有效地利用所有可以利用的資源（信息，設(shè)備，以及人力資源）識別、應(yīng)對威脅，預(yù)防、覺察、改正差錯，識別、處置非預(yù)期的航空器狀態(tài)，以達(dá)到安全、高效飛行目的的過程。范疇 CRM的對象包括：軟件（如文件資料管理等）、硬件（如飛機(jī)、設(shè)備等）、環(huán)境和人等四個方面及其相互關(guān)系。2022/7/1710概 念機(jī)組（Crew）機(jī)組從狹義上可以理解成為飛行機(jī)組，它包括駕駛艙機(jī)組（包括機(jī)長、副駕駛

4、、空中機(jī)械員、報務(wù)員、飛行觀察員）和客艙機(jī)組。從廣義上講，它還包括空中交通管制人員、公司簽派人員、地面維修人員以及運(yùn)行控制等一切與飛行相關(guān)的人員和乘客。2022/7/1711概 念資源（Resource）機(jī)組資源是指在飛行任務(wù)的特定環(huán)境里的人機(jī)系統(tǒng)中的一切硬件、軟件和人員。概括起來可以分成四類：第一類是以機(jī)組人員為代表的人力資源，從廣義上而言應(yīng)包括一切與飛行相關(guān)的人員；第二類是以飛機(jī)、設(shè)備為代表的硬件資源； 第三類是包括所有法規(guī)、SOP、政策的軟件資源，它包含手冊、檢查單、地圖、性能圖表等一切包括軟件因素的資源；第四類是以航空油料、航空食品、人的精力、飛行時間等為代表的寶貴資源,它們都屬于消耗

5、品，稱為易耗資源。2022/7/1712概 念管理（Management）管理（Management）是為達(dá)到某一目的而綜合、有效地利用一切可用資源的過程。航空公司開展機(jī)組資源管理訓(xùn)練的意義一、有助于轉(zhuǎn)換飛行員的思維方式，強(qiáng)化安全意識。二、有助于飛行員理解飛行中人的行為，從而達(dá)到對自己和他人合理管理的目的。三、有助于挖掘人的潛能，使飛行員的思維變得更加清晰。四、最根本的，有助于減少人為差錯，保證飛行安全。2022/7/1713發(fā)展過程早期飛行，飛行員只能眼見耳聞四肢操作，依靠人的勇敢和體力，偏重于與操縱桿和腳蹬相關(guān)的技術(shù)?！榜{駛員嫻熟的技術(shù)加上可靠的技術(shù)設(shè)備等于飛行安全”。自從計算機(jī)出現(xiàn)后，飛

6、機(jī)的信息裝置已占成本的5060；一桿兩舵的技術(shù)只能覆蓋現(xiàn)代化飛機(jī)對人需要能力的25。飛機(jī)設(shè)計的改進(jìn)，飛機(jī)性能的提高，飛行事故原因中飛機(jī)因素在下降，而人的因素卻在上升。NASA認(rèn)為，人的因素是進(jìn)一步改善現(xiàn)代航空安全水平的關(guān)鍵。1979 年，NASA 首次提出了“駕駛艙資源管理”的概念，成為第一代CRM的雛形。圍繞如何減少或避免人為差錯，CRM發(fā)展到第六代了。2022/7/1714發(fā)展過程第一代CRM稱為駕駛艙資源管理(Cockpit Resource Management)；美國聯(lián)合航空公司于1981年首先推出這一訓(xùn)練方案；著重強(qiáng)調(diào)飛行員之間要交流和機(jī)長是機(jī)組的領(lǐng)導(dǎo)；關(guān)注個人管理方式和人際技巧；

7、強(qiáng)調(diào)個人行為方式的改變和矯正一些不良行為；其總的目的是要減少人的差錯，提高航空公司的管理效率。2022/7/1715發(fā)展過程第二代CRM擴(kuò)大了CRM的范圍，將整個飛行機(jī)組包括飛行員、乘務(wù)員、通信員、機(jī)械師都納入到了CRM當(dāng)中。因此被稱為機(jī)組資源管理。1986年NASA設(shè)立了CRM工作小組。更注重團(tuán)隊的作用，對機(jī)組成員進(jìn)行團(tuán)隊訓(xùn)練，共同參與飛行任務(wù)模擬訓(xùn)練；關(guān)注駕駛艙的情景意識和壓力管理；發(fā)展出錯誤鏈模型和個人決策模型。2022/7/1716發(fā)展過程第三代CRM進(jìn)一步擴(kuò)大的資源管理范圍，擴(kuò)展到了駕駛艙外的地面相關(guān)人員，如空中交通管制員等。駕駛艙客艙的CRM聯(lián)合訓(xùn)練。向復(fù)合型方向發(fā)展，注重將CRM

8、訓(xùn)練和技能訓(xùn)練結(jié)合起來；針對駕駛艙自動控制的CRM訓(xùn)練模塊；更加強(qiáng)調(diào)對人的因素問題的認(rèn)識和評價，同時也對檢驗人員、負(fù)責(zé)技術(shù)與人的因素訓(xùn)練、強(qiáng)化及評價的其他人員展開了高級CRM訓(xùn)練ACRM。不僅注重飛行過程的安全性，而且也強(qiáng)調(diào)了飛行任務(wù)效率。2022/7/1717發(fā)展過程第四代CRMFAA推出了一套高級資格培訓(xùn)方案(advanced qualification program，AQP)；一體化CRM專業(yè)訓(xùn)練，將其引入檢查單，使飛行員特殊行為表現(xiàn)程序化；向所有飛行機(jī)組提供CRM 和LOFT訓(xùn)練，并將CRM 訓(xùn)練與技術(shù)訓(xùn)練結(jié)合起來。經(jīng)完全將人的因素融入于航空領(lǐng)域。2022/7/1718發(fā)展過程第五代

9、CRM1996 年產(chǎn)生了第五代CRM。CRM 又回到了它最初的本質(zhì)：減少或避免差錯。重點集中于飛行差錯管理；對于CRM 中人的因素，存在這樣一個前提條件：人的錯誤是普遍存在的，并且是不可避免的，同時也是一種有用的信息來源。CRM 可視為三道防護(hù)線作為差錯對抗措施，來避免或者減少錯誤的發(fā)生。第一條防護(hù)線是最根本的，避免差錯的發(fā)生；第二條防護(hù)線是在錯誤發(fā)生征兆時，及時控制和阻止已發(fā)生的差錯；第三條防護(hù)線亦即最后的措施，就是盡可能減輕已發(fā)生的錯誤帶來的后果，并控制那些還沒有發(fā)生的錯誤。2022/7/1719發(fā)展過程第五代CRMNASA曾推出一套新型的飛行安全行動程序，鼓勵組織內(nèi)部對安全問題的處理做出

10、事故報告無懲罰報告制度。基于差錯管理，與前幾代CRM 相比更加強(qiáng)調(diào)CRM 訓(xùn)練與組織文化的結(jié)合；能夠被不同文化背景下的飛行員所接受；第五代CRM 與前幾代CRM 具有兼容性，它巧妙的將各種訓(xùn)練方式結(jié)合起來，成為一種更綜合、更容易被接受的CRM。這一代方案包涵了前四代CRM 的訓(xùn)練模式，同時又在它們的基礎(chǔ)上有新的發(fā)展。2022/7/1720發(fā)展過程第六代CRM將安全關(guān)口前移，以預(yù)防為主。與前五代相比，新一代CRM貫穿了整個飛行全過程：飛行前，機(jī)組成員能夠充分估計所要面臨的危險，比如地形或不利的天氣狀況，制定出飛行計劃；飛行中，機(jī)組成員相互溝通，合理分工，保持良好的警覺意識；著陸時，保持良好、穩(wěn)定

11、的飛行狀態(tài)，機(jī)組合理分工，密切注意環(huán)境因素變化，及時相互提醒，安全完成飛行任務(wù)。2022/7/1721發(fā)展過程第六代CRM基于飛行風(fēng)險管理的第六代 CRM，既繼承了第五代的差錯管理模型，又根據(jù)飛行風(fēng)險管理，提出了威脅和差錯管理模型(Threat and Error Management，簡稱TEM)。2022/7/1722主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容1、情景意識（Situational awareness）（1）對周圍環(huán)境的總體意識；（2）現(xiàn)實與知覺到的現(xiàn)實；（3）固著；（4）監(jiān)視；（5）失能（部分和全部失能，生理性失能與心理性失能）。2022/7/1723主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容2、交流

12、（Communication）（1）文化差異對駕駛艙交流的影響；（2）不同角色（年齡、機(jī)組成員的地位等等）對交流的影響；（3）交流的果斷性（assertiveness）；（4）駕駛艙活動的參與對駕駛艙交流的影響；（5）傾聽技能對駕駛艙交流的影響；（6）駕駛艙交流中的信息反饋。2022/7/1724主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容3、問題的解決和判斷的決策：（1）沖突的解決；（2）有時間限制的講評（review time-constrained）；（3）群體判斷和群體決策。2022/7/1725主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容4、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與從屬藝術(shù)：（1）群體的建構(gòu)；（2）管理性和監(jiān)視性技能；（3）權(quán)威

13、性；（4）直陳性（assertiveness）；（5）障礙（barriers）；（6）文化影響；（7）角色；（8）專家的地位（professionalism）；（9）可信度（credibility）；（10）群體的職責(zé)。2022/7/1726主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容5、壓力的管理（Stress management）（1）飛行的適合性；（2）疲勞；（3）心理狀態(tài)。2022/7/1727主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容6、質(zhì)詢（Inquiry）（1）飛行前的分析和計劃；（2）飛行中的講評；（3）飛行后的講評。2022/7/1728主要內(nèi)容CRM研究的主要內(nèi)容7、人際交往技能：（1）傾聽；（2）沖

14、突的解決；（3）調(diào)停（mediating）。2022/7/1729重點介紹重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）情景意識的涵義情景意識指飛行機(jī)組在特定的時段里和特定的情境中對影響飛機(jī)和機(jī)組的各種因素、各種條件的準(zhǔn)確知覺。簡言之，情景意識就飛行員對自己所處環(huán)境的認(rèn)識，也就是說飛行員要知道自己周圍已經(jīng)發(fā)生、正在發(fā)生和將要發(fā)生什么事情。情景意識是機(jī)組判斷與決策的基礎(chǔ)，成為CRM技能的主要內(nèi)容。2022/7/1730重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）情景意識的要素飛行人員飛機(jī)環(huán)境操作2022/7/1731重點介紹情景意識（Situat

15、ional Awareness, SA）兩種情景意識：1、個體情景意識2、機(jī)組的群體情景意識2022/7/1732重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）提高情景意識水平的途徑1、初始訓(xùn)練建立情景意識：2、飛行中不斷提高對情景意識警覺性：對情景意識的警覺性時刻要問：在哪里（Where are We Now）？去哪里（Where are we going）？如何到達(dá)那里（How we get There）？2022/7/1733重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）提高情景意識水平的途徑3、模擬機(jī)訓(xùn)練建立復(fù)雜情景意識數(shù)據(jù)庫：尤其是對不

16、正常和應(yīng)急情況處置程序的練習(xí) 4、身心健康是獲取較高情景意識前提條件：健康的身體狀況良好的情緒良好的職業(yè)態(tài)度2022/7/1734重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）保持情景意識的行為指標(biāo)1、飛行前仔細(xì)準(zhǔn)備，識別影響飛行安全的潛在威脅。2、與機(jī)組成員分享對當(dāng)前情景及未來變化的理解。3、積極監(jiān)控相關(guān)儀表與無線電通訊，并與其他機(jī)組成員分享相關(guān)的信息。4、監(jiān)視天氣與交通狀況，并與其他機(jī)組成員分享有關(guān)的信息。5、避免出現(xiàn)注意力固著。6、對可能降低警戒的因素保持警覺，并且注意觀察其他機(jī)組成員的表現(xiàn)。7、讀出自動化系統(tǒng)的初始輸入和輸入更改，并交叉確認(rèn)。8、機(jī)組成員對系統(tǒng)和

17、其他機(jī)組成員進(jìn)行了積極的監(jiān)控和交叉檢查。2022/7/1735重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）喪失情景意識1、未能達(dá)到目標(biāo)2、非法程序3、偏離SOP4、違反最低標(biāo)準(zhǔn)或限制5、未能監(jiān)控6、差的溝通7、模棱兩可2022/7/1736重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）喪失情景意識8、未解決的分歧9、過分專注或精力分散10、困惑或空虛感11、需要匆忙/最后一分鐘的改變12、疲勞2022/7/1737重點介紹情景意識（Situational Awareness, SA）恢復(fù)情景意識1、識別并承認(rèn)2、達(dá)到安全高度3、穩(wěn)定飛機(jī)4、創(chuàng)造

18、時間和空間5、尋找信息聽覺/視覺/直覺6、解決不確定性/消除歧義7、問為什么會失去SA8、未準(zhǔn)備好之前，避免進(jìn)入關(guān)鍵飛行階段2022/7/1738重點介紹重點介紹人的因素(Human Factors)定義：人的因素是由心理學(xué)、人類行為學(xué)、生理學(xué)、人體測量學(xué)、工程學(xué)等多門學(xué)科組成的一個交叉學(xué)科，主要研究人與人、人與機(jī)器、以及人與環(huán)境交互過程中影響個人表現(xiàn)和團(tuán)體表現(xiàn)的各種因素，旨在提高工作效率、減少人為差錯，并增強(qiáng)工作的舒適性。2022/7/1739重點介紹人的因素(Human Factors)研究領(lǐng)域系統(tǒng)界面人的因素個體中人的因素組織中人的因素公司政策激勵機(jī)制企業(yè)文化人的能力和極限預(yù)防人的錯誤2

19、022/7/1740重點介紹人的因素(Human Factors)發(fā)展歷史在第二次世界大戰(zhàn)時，由于軍用航空領(lǐng)域面臨許多人機(jī)工程問題，開始了人的因素的研究。二戰(zhàn)后，人的因素研究被廣泛應(yīng)用到涉及重大安全的領(lǐng)域，包括：核工業(yè)、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通運(yùn)輸、醫(yī)學(xué)外科等。民用航空人的因素研究自70年代開始，當(dāng)時主要是針對飛行機(jī)組方面。（國際）中國民航局2000年成立了人的因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)飛行和機(jī)組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個小組。2022/7/1741重點介紹人的因素(Human Factors)分析理論墨菲定律如果任何事情可能出差錯， 它就一定會出差錯。(If anythi

20、ng can go wrong, it will.)2022/7/1742重點介紹人的因素(Human Factors)事故鏈理論國際民航組織（ICAO）提出： 大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素像鏈條一樣，把各個環(huán) 節(jié)連接在一起時發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生，只有將 鏈條上的某一環(huán)節(jié)截斷就可以了。2022/7/1743重點介紹人的因素(Human Factors)SHELL 模 型S（software）代表軟件；H（Hardware）代表硬件；E（Environment）代表環(huán)境；L（Liveware）代表人。這個模型在駕駛艙內(nèi)形成四個界面，即人和軟件、人和硬件、人和環(huán)境，以及人和人界

21、面，這四個界面便構(gòu)成四種交流關(guān)系系。而這四種交流的關(guān)系實為兩個類型，就是人與環(huán)境之間（包括人機(jī)之間）、人與人之間交流。人機(jī)交流是工效學(xué)內(nèi)容，人人之間溝通是管理心理學(xué)的內(nèi)容。2022/7/1744重點介紹人的因素(Human Factors)REASON 模型兩種失效形式：現(xiàn)行失效潛在失效潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效2022/7/1745重點介紹人的因素(Human Factors)冰山理論重大的事件和事故都有著相同的背景；露在表面的冰山只是我們看的見的一角；隱藏在海水下的巨大冰山實體才是可怕的隨時將撞沉大船的

22、因素。2022/7/1746重點介紹人的因素(Human Factors)海恩法則：事故、事故征候與關(guān)鍵差錯間的鏈鎖反應(yīng)，可以用比例的關(guān)系表述出來；事故、事故征候和關(guān)鍵差錯之比為：1：29 ：300。2022/7/1747重點介紹人的因素(Human Factors)人的差錯上總結(jié)出12 條有害的人的因素：1、缺乏溝通；2、驕傲自滿；3、缺乏知識/技能；4、注意力分散；5、缺乏團(tuán)隊精神；6、疲勞；2022/7/1748重點介紹人的因素(Human Factors)人的差錯上總結(jié)出12 條有害的人的因素：7、缺乏資源；8、壓力；9、缺乏主見；10、緊張；11、缺乏安全意識；12、慣性違章。2022/7/1749重點介紹人的因素(Human Factors)人為差錯四種類型失誤：在執(zhí)行工作過程中產(chǎn)生的差錯。過失：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯。錯誤：工作計劃不充分而引起差錯。違章：故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。2022/7/1750重點介紹人的因素(Human Factors)差錯管理在差錯造成后果（導(dǎo)致非預(yù)期的飛機(jī)狀態(tài)）之前，發(fā)現(xiàn)并改正它的過程。良好的身體狀況高水平的培訓(xùn)、熟悉業(yè)務(wù)遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序正確的使用檢查單良好的團(tuán)隊氛圍保持情景意識2022/7/1751重點介紹人的因素(Human F