機械通氣臨床應(yīng)用-PPT課件 (2)

1、血氣分析及機械通氣南方醫(yī)院 呼吸科孟瑩血氣分析的應(yīng)用血氣分析廣泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域：ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科.血氣臨床應(yīng)用舉例在呼吸機使用中 ：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)， 作為上機指征，療效觀察指標，撤機定標程序。在整個呼吸機使用過程中定期檢測血氣分析，才能保證機械通氣的最佳效果。血氣臨床應(yīng)用舉例重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)測病情指導(dǎo)治療評價預(yù)后血氣分析在甲流（H1N1）救治中的應(yīng)用甲流（H1N1）會引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在搶救過程中需要了解和評估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機的設(shè)置和藥物的使用。如果不進行血氣的監(jiān)測，會使得這些對搶

2、救生命至關(guān)重要的機械通氣設(shè)置發(fā)生錯誤。如果不及時糾正，會造成患者體內(nèi)酸堿失衡，其結(jié)果將會是致命的。美國疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm動脈血氣分析與酸堿平衡22022/7/177鄭大一附院ICU 孫榮青酸堿的來源及調(diào)節(jié)血氣酸堿分析常用參數(shù)酸堿平衡的判斷方法血氣酸堿分析的臨床應(yīng)用 體液的酸堿來源來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量酸 揮發(fā)酸:最多 ,肺調(diào)節(jié)CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+， H+將是15mmol/d。 固定酸: 腎調(diào)節(jié)。 如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝

3、） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化） -羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠超過堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主：全血的35% 紅細胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于30min達最高峰 改變肺泡通氣量控制CO2的排出腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時后起作用，3-5天達高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強，3-4h起效，有限 主要離子交換：如H+ - K+，CL- -HCO3- 血氣酸堿分析常用參數(shù)酸堿度PH 和 H+ PH = 7.4( 7.3

4、5 7.45 )； H+ 45 35mmol/L意義：1）PH7.45，堿血癥；PH7.35，酸血癥 不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）PH正常，不排除無酸堿失衡 3)HendersonHasselbalch公式 H+=24PCO2/HCO3-的單位為nmol/L動脈血CO2分壓（PaCO2） 定義：血漿中物理溶解的CO2的張力;參考值：35-45mmHg 意義：1）測定PaCO2直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因為CO2通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當于PACO2） 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿； 35mmHg，呼堿或代償后代酸 動脈血氧

5、分壓（PaO2） 參考值：80-100mmHg 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。 單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等 僅低PaO2，當殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高 PaO2正常預(yù)期值100-(0.33年齡) 5mmHg 低氧血癥分型： 輕度 80-60mmHg 中度 60-40mmHg 重度40mmHg 呼吸衰竭：I型 PaO260mmH

6、g II型 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2） （FiO=21%) : 20mmHg; 隨年齡上升, 一般 30mmHg 年齡公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡)mmHg 意義: 1) 肺換氣功能( 靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg），吸純氧時 不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 和 ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復(fù)蘇

7、時，反映預(yù)后的重要指標，顯著增大，反 映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴重減退。A-aDO2=（PB 47)X FiO2-PaCO2 x 1/R-PaO2,血氧飽和度（SaO2%） 定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式: SaO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：91.999% 意義: SaO2與PaO2直接相關(guān) 當PaO2為150mmHg時，SaO2為100% 氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，

8、SaO2可無明顯變化。 中下段陡直部（ 代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血氣 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 三個概念陰離子間隙（AG） 定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816

9、mmol 意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 單從PH看，是“正常” ，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒潛在HCO3- 高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高 潛在HCO3- = 實測HCO3-

10、 + AG 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值， 需計算潛在HCO3- = 實測HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。 代償公式 1) 代謝 ( H

11、CO3-）改變?yōu)樵l(fā)時： 代酸時：代償后 PaCO2=1.2 HCO3- 2 代堿時：代償后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時，所繼發(fā)HCO3-變化分急 性和 慢性（35天），其代償程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發(fā)HCO3-變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.07PaCO21.5 慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.4 PaCO23血氣分析的臨床應(yīng)用確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡的類型和程度pH判定酸堿判定原發(fā)/繼發(fā)改變酸堿失

12、衡判斷應(yīng)緊緊抓住血中主要的緩沖對： HCO3/PaCO2(二)酸堿失衡的類型的判斷 酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD 常見病因：產(chǎn)生過多：酮癥酸中毒、休克、缺氧排除障礙：腎衰、腎小管酸中毒堿性丟失：腹瀉、腸瘺及外科引流、原發(fā)改變：HCO3 繼發(fā)改變：PaCO2 預(yù)計值： PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 代償范圍：1224 代償極

13、限：10mmHg代謝性酸中毒糖尿病 昏迷 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.27 27 30 12 4.4 140 103 25PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 = 40 (24 12) X1.22 = 23.6 - 27.6高AG代謝性酸中毒常見病因： HCO3增加：堿性藥物攝入太多、利尿、低血鉀、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、糾正呼酸時PaCO2下降過快 H丟失：嘔吐、胃引流、原發(fā)改變：HCO3繼發(fā)改變：PaCO2 預(yù)計值： PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 代償范圍：1224 代償極限： 55 mmHg 代謝性堿中毒肺心

14、病 右心衰 用利尿劑 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.5 44 90 33 3.0 125 112 16PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 = 40 + (33-24) X 0.95 = 43.1-53.1常見病因： 呼吸中樞抑制(麻醉劑、安眠藥過量)、呼吸肌麻痹(低血鉀、肌肉病變、格巴綜合癥)、呼吸運動障礙(脊柱后凸、硬皮病、擠壓傷)、肺活動受限(胸積液、氣胸)、肺部疾患(COPD、重癥肺炎、肺水腫)氣道阻塞。原發(fā)改變： PaCO2 繼發(fā)改變： HCO3預(yù)計值： 急性HCO3=24+(PaCO2-40) 0.071.5 慢性HCO3=24

15、+(PaCO2-40) 0.43 代償范圍：急性：數(shù)小時，慢性：23天 代償極限： 32 代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 選用相關(guān)公式 呼酸時代償后的HCO3-變化水平 （HCO3-）=0.4PaCO23 =0.4（70-40）3 HCO3=24+HCO3-=3339 例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140

16、-116 =24 mmol 潛在HCO3- = 實測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-，判斷酸堿失衡 實測HCO3- 為36，在代償區(qū)間33-39內(nèi)，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 總結(jié)42022/7/1750鄭大一附院ICU 孫榮青2、酸堿失衡的判斷？一、酸堿失衡的代償規(guī)律：（1）HCO3-和PCO2任何一個變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個變量的同向代償變化；（2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。二、酸堿失

17、衡的判斷方法 1、詳細了解病史,體征。 2、利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準確與否。 3、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。 4、分清單純性和混合性酸堿失衡。 PCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。 PCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。 PCO2和HCO3-明顯異常，同時伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能， 5、結(jié)合病史、血氣分析及其它資料綜合判斷。單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 代償預(yù)計公式 代償時限 代償極限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代堿 HC

18、O3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 數(shù)分鐘 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 數(shù)分鐘 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L簡化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿 : HCO3每: 1 mm

19、ol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼堿：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸堿失衡的類型的判斷及原因分析機械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機的適應(yīng)癥是否需要 ？ 呼吸生理指標(1) R 35 次/分, 或 R 正常的 3 倍 或 R 正常的1/3(2) 自主潮氣量 正常1/3 or 3ml/kg(3) MV 20 L/kg (正常：6 10 L/kg )呼吸機的

20、適應(yīng)癥是否需要？ 呼吸生理指標(4) FEV1 10ml/kg(5) VC 1015 ml/kg (正常：6575 ml/kg )(6) 最大吸氣壓力 60 %適應(yīng)癥氣體交換指標(1) PaCO2 50 mmHg ( COPD 除外 ) 且有繼續(xù)升高趨勢, 或出現(xiàn)精神癥狀者 (2) PaO2 正常值1/3 or 0.5 )呼吸機的適應(yīng)癥適應(yīng)癥氣體交換指標(3) P(A-a) O2 50 mmHg ( FiO2 = 0.21 ) P(A-a) O2 350 450 mmHg (FiO2 =1 )(4) 肺內(nèi)分流 ( Qs/QT ) 15 %呼吸機的適應(yīng)癥注：P(A-a)O2 =(PB-47)Fi

21、O2 PaCO21/RPaO2 P(A-a)O2= 2.5 + 0.21 年齡(歲) Qs/QT= 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)/ 5+ 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)適應(yīng)癥循環(huán)指標(1) 心輸出量 ( L/min ) 2(2) 心臟指數(shù) L/(min/m2) 55 mmHg ( 7.33 kPa ) R 3040 次/分, 最大吸氣壓力 -25 cmH2O呼吸機的適應(yīng)癥常見疾病:(2) 肺部疾?。焊鞣N肺實質(zhì)或氣道病變 慢性阻塞性肺氣腫: 經(jīng)積極治療，仍嗜睡 PaO2 70 mmHg 哮喘持續(xù)狀態(tài): pH 50 mmHg (8.0 kPa)呼吸機的適應(yīng)癥(3) 急性呼

22、吸衰竭：如：ARDSFiO2 50 % : PaO2 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸機需有窒息通氣(apnea ventilation)功能高水平壓力支持低水平壓力支持SIMV+PSV3、自主通氣 (spontaneous ventilation) 持續(xù)氣道正壓通氣 ( CPAP ) 一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(一) 先選通氣模式4、手控通氣( MAN ) manual ventilation一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置1 通氣模式 mode 6 觸發(fā)敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮氣量( VT ) 610 m

23、l/kg 分鐘通氣量(VE) 610L/min7 吸氧濃度 ( FiO2) 30-55%3 頻率 ( f ) 1220 BPM 8 呼氣末正壓(PEEP) 3-12cmH2O4 吸氣流速 ( VI) 60 L/min 吸氣壓力( PC ) 15-30cmH2O9 濕化器溫度 32-34 5 吸氣時間 ( TI ) or 吸呼時比 ( I:E ) 1:1.52.010 報警范圍一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置1、 潮氣量 ( Tidal Volume, TV or VT ): 68 ml /kg2、每分鐘通氣量（ Minute Ventilation, MV, VE , Min.vol, PRES

24、ET INSP.MIN.VOLUME ) 610L/min 或 3.5 - 4.5 升/分/m2 (二)再定通氣量控制部分3、呼吸頻率 ( frequency ): 成人： 12-20 次/分; 兒童18-25次/分 一般： 12 15 次 / 分， 阻塞性：12 14次/分；限制性：18 22次/分 若需用SIMV，需調(diào)SIMV次數(shù) 一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分4、 吸氣流速( 峰值流量 )及波形選擇： 容積預(yù)設(shè)通氣 - 與吸氣暫停共同影響 I:E比 Peak flow, Vmax : 4080L/min, 最好 60L/min 波形：方形、減速、加速、正弦波, 最

25、好：減速波一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分5、吸、呼時間和吸氣末正壓時間： 吸氣時間(Inspiratory time, Ti，Tinsp. ): 2535% 吸氣末停頓時間(Pause time)：最長不超過呼吸周期20 呼氣時間(Expiratory time, TE, Texp) 吸/呼比(Inspiratory time/Expiratory time ratio, I:E ): 正常：1/1.52 ; 限制性通氣功能障礙：1/1.5 ; 阻塞性通氣功能障礙：1/2 ;一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分6、最大吸氣壓力 ( Maximal In

26、spiratory Pressure，MIP, Pinsp. , Ppeak，Pressure control )設(shè)定時注意PEEP關(guān)系 正?；蚍屋p度病變:1520 cmH2O； 肺中度病變: 2025 cmH2O； 肺重度病變: 2530 cmH2O； 肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS: 4050 cmH2O;注意與壓力支持( Pressure support )區(qū)別一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分7、呼氣末正壓( Positive End-Expiratory pressure, PEEP ) 一般：38cmH2O, 60，需考慮增加PEEP，非進一步提高FiO2一、怎

27、樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分10、 吸入氣的溫濕度: 一般：32 34C 有效耗水量 = 濕/霧化器內(nèi)的耗水量沉積于管道的水量 成人有效耗水量 10 ml / h； 氣管內(nèi)滴液量 1.5 - 2.0 ml / 15 min.一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(二)再定通氣量控制部分呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置1 通氣模式 mode 6 觸發(fā)敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮氣量( VT ) 610 ml/kg 分鐘通氣量(VE) 610L/min7 吸氧濃度 ( FiO2) 30-55%3 頻率 ( f ) 1220

28、 BPM 8 呼氣末正壓(PEEP) 3-12cmH2O4 吸氣流速 ( VI) 60 L/min 吸氣壓力( PC ) 15-30cmH2O9 濕化器溫度 32-34 5 吸氣時間 ( TI ) or 吸呼時比 ( I:E ) 1:1.52.010 報警范圍一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置警報設(shè)定( alarms settings )呼吸機控制部分(ventilator controls, ventilator settings ) 監(jiān)測部分(monitors, patient status)可調(diào)部分1、分鐘通氣量報警上、下限：15L/min，3L/min PB840：高呼出分鐘通氣量(總)

29、High exhaled minute volume limit VE TOT 低呼出分鐘通氣量(總) low exhaled minute volume limitVE TOT 伽利略：高分鐘通氣量：high minute volume 低分鐘通氣量：low minute volume 分別在設(shè)置在每分鐘通氣量的上下2030一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報警部分alarm settings2、潮氣量報警上、下限：病人設(shè)定潮氣量上下2030 PB840：High exhaled tidal volume limit (VTE ) Low exhaled spontaneous ti

30、dal volume limit (VTE SPONT) 伽利略：High Tidal Volume, Low Tidal Volume 注意：潮氣量(機械性)與潮氣量(自主呼吸)的設(shè)定一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報警部分alarm settings3、氣道壓力報警上、下限： 伽利略：High pressure, Low pressure PB840: High circuit pressure(PCIRC ) 注意: 氣道壓力上限的設(shè)置與壓力限制通氣 一般不超過4045 cmH2O 一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報警部分alarm settings4、呼吸頻率報警上

31、、下限： PB840：High respiratory rate (fTOT) 伽利略：High frequency, Low frequency5、吸氧濃度上下線： 900C：LOWER ALARM LIMIT, UPPER ALARM LIMIT 為預(yù)置濃度上、下1020左右。一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報警部分alarm settings6、窒息報警(Apnea)：一般20秒7、空氣陷閉報警(Air trapping): 成人：4l/min 兒童：2l/min 一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)最后調(diào)報警部分alarm settings1、氧氣和空氣供給( Oxygen

32、and Air supply ):2、壓力不釋放 ( Pressure not released )3、內(nèi)部壓力低 ( Internal pressure low )4、檢查流量傳感器配管 Check flow sensor tubing5、呼吸機端斷開 Disconnection ventilator side一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)不可調(diào)報警部分alarm settings6、病人端未連接 Disconnection patient side7、氧氣低Oxygen low：實際吸入氧濃度較設(shè)定值低58、氧氣高Oxygen high：實際吸入氧濃度較設(shè)定值高59、流量傳感器反轉(zhuǎn)T

33、urn the flow sensor一、怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置(三)不可調(diào)報警部分alarm settings不同通氣模式需調(diào)參數(shù)CMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR SIMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR, 壓力支持(PSUPPORT), 壓力斜面(Pramp) ETSSPONT: 壓力支持(PSUPPORT), 壓力斜面(Pramp) CPAP, VTR/ PTR, ETS, O2ASV: %MIN Vol，PEEP/CPAP, O2, body Wt VTR/ PTR

34、,，壓力斜面(Pramp) ，ETS, 怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置不同通氣模式需調(diào)參數(shù)P-CMV+APV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 僅附加在APV) PEEP/CPAP，I:E或Ti，O2 VTR/ PTR ，PrampP-SIMV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 僅附加在APV ) PEEP/CPAP， I:E或Ti, O2 VTR/ PTR，Pramp，ETS怎樣調(diào)呼吸機？通氣參數(shù)設(shè)置一、怎樣調(diào)呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關(guān)的動脈血氣

35、問題？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？1、氣道壓下限: 通氣回路脫落; 套囊充氣不足或破裂;2、氣道壓上限: 通氣回路、導(dǎo)管曲折; 導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工氣道); 支氣管痙攣、咳嗽 胸肺順應(yīng)性降低(肺水腫、肺纖維化、胸積液); 人機對抗; 嘆氣嘆氣時;二、怎樣分析呼吸機的報警原因？3.氣源: 空氣壓縮機停止工作(注意空壓機電源); 氧壓供給不足;4.TV 或 MV 低限: 管道(包括濕化罐) 漏氣; 機械輔助通氣不足 ; 自主呼吸減弱和停止 ; 報警下限設(shè)定過高二、怎樣分析呼吸機的報警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增強; 報警限調(diào)節(jié)不當;6、氣道溫度過高

36、: 濕化器內(nèi)液體過少; 體溫過高;7、吸入氣氧濃度過高或過低: 氣源故障 ; FiO2調(diào)節(jié)不當 ;8、呼吸暫停: 自主呼吸停止; 觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當;一、怎樣調(diào)呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關(guān)的動脈血氣問題？三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？1、氣管插管或切開致口、鼻、頸部的損傷： 上呼吸道出血 喉頭水腫 聲帶損失三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？2、導(dǎo)管所致的并發(fā)癥： 導(dǎo)管阻塞: 分泌物，導(dǎo)管折曲，套囊脫落, 導(dǎo)管扭轉(zhuǎn), 內(nèi)套管太細 導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管; 導(dǎo)管脫出;3、氣管粘膜潰瘍: 氣囊充

37、氣過多或未定期放氣、 導(dǎo)管固定不牢或不正、 吸痰不當、氣道濕化不足 繼發(fā)感染; 4、皮下縱隔氣腫.三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？5、呼吸機通氣所至的并發(fā)癥: 通氣不足或過度； 報警、呼出TV或VE 氣壓傷(氣胸、縱隔氣腫)； 人機對抗、頭頸面部腫、 血壓下降、患側(cè)胸部氣胸體征 肺不張；高壓報警、吸痰困難、SaO2 胸部體征、胸片 肺部感染 ( 呼吸機相關(guān)性肺炎 )；痰量、顏色、粘稠度 三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？5、呼吸機通氣所至的并發(fā)癥: 心律不齊； 低血壓； 胃腸充氣； 上消化道出血； 水潴留；三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？一、怎樣調(diào)呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發(fā)生的并

38、發(fā)癥？四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關(guān)的動脈血氣問題？四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？(一) 一般生命體征的監(jiān)護：體溫、脈搏、呼吸、血壓(二) 胸部體征：呼吸動度(三) 呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測： 同步情況？ 氣道通暢否？ 四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？(四) 人工氣道的監(jiān)護管理1、 固定導(dǎo)管的紗塊松緊恰當，定期更換: 2次/日; 2、恰當支撐呼吸機人工管道;3、氣囊恰當充氣、放氣: (壓力25mmHg) 充氣: 58ml/次， 放氣: 5分鐘/次, q4h ;四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？4、氣道濕化和溫化：

39、吸入氣體溫度: 3234, 霧化吸入:5ml10ml/次, 2030分/次, 34/日; 若無加溫蒸汽吸入器需： 氣管內(nèi)滴藥: 每隔2060分鐘一次, 23 ml/次, 每日最少200ml四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？5、及時正確吸痰: 1) 無菌操作； 2) 吸痰前吸氧12分鐘; 3) 吸痰負壓3040次/分，TV200250ml， 合理氧療：PaO27080mmHg 應(yīng)與緩解期水平對照保守治療無效五、常見疾病呼吸機治療特點-COPD機械通氣途徑：經(jīng)鼻低壓氣囊氣管插管 優(yōu)點：延長了氣管插管存留時間通氣模式常用：assisted CMV 或稱ACMV， SIMV，SIMVPSV。 新模

40、式：VSV、PRVC、PAV、PRV等。通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：TV、MV大小應(yīng)以pH值和PaCO2情況調(diào)整 可采用PEEPi 值的75水平為PEEP水平。五、常見疾病呼吸機治療特點-COPD經(jīng)鼻/面罩正壓機械通氣如： 鼻/面罩IPPV、 鼻/面罩PSV、 鼻/面罩CPAP 鼻/面罩BIPAP優(yōu)點：無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣序貫治療 五、常見疾病呼吸機治療特點-哮喘危重癥哮喘：適應(yīng)癥：意識進行性惡化、呼吸困難進行性加重、 呼吸肌衰竭所致的二氧化碳潴留(PaCO250mmHg) 并經(jīng)積極的藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)或進行性惡化者 早氣管插管、盡早控制病情，減少并發(fā)癥和死亡率通氣模式：PSV、SIMV，吸/呼比：

41、1/21/3。注意事項：常需用鎮(zhèn)靜劑。 近年有應(yīng)用PEEP治療的報道，效果較好。 氣道峰壓和平均壓較高，應(yīng)高度警惕并發(fā)癥。ARDS: “Overdistention” TraumaNo longer think of the ARDS lung as a large stiff lungAlveolar collapse and consolidation limits the amount of lung available for ventilationThe tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)Gre

42、ater tendency to over-distend the open alveoli in ARDSHEARTSPARDS - PathologyGATTINONI - 3 ZONESOVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2. WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONEGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3):

43、 251. Overdistention Injury - Pplat 15 cmH20)3. Prolonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, LiquidHEARTSPARDS/Lung Protection Strategy3 ZONES STRATEGIES1. Pplat 50，PaO2仍7.20)。 壓力標限通氣支持的策略。新通氣方式：壓力控制和反比通氣、 腑臥位通氣、 氣管內(nèi)吹氣、 液體通氣五、常見疾病呼吸機治療特點-神經(jīng)肌肉疾病通氣原則(有爭議)：1. 夜間通氣不足者應(yīng)應(yīng)用機械通氣，2. 應(yīng)用的指征：以床邊肺功能監(jiān)測：RR3040次/

44、分， VC15ml/kg， 最大吸氣壓力-25cmH2O 故應(yīng)結(jié)合病情和PaCO2綜合判斷。通氣的模式可用：A-CV、PSV、SIMV, 盡可能應(yīng)用部分通氣支持而不用完全通氣支持一、怎樣調(diào)呼吸機？二、怎樣分析呼吸機的報警原因？三、機械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥？四、呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題？五、常見疾病呼吸機治療特點六、與呼吸機相關(guān)的動脈血氣問題？單純性酸堿失衡代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 代償預(yù)計公式 代償時限 代償極限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.

45、95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 數(shù)分鐘 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼堿 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 數(shù)分鐘 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L簡化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代堿 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性

46、PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼堿：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸堿失衡的類型的判斷及原因分析 六、與機械通氣相關(guān)的動脈血氣問題？病例1：腦外傷術(shù)后2天，昏迷患者，吸氧 3L/min SaO289%急查動脈血氣pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.30 70 60 28 診斷？失代償性呼酸需呼吸機輔助通氣：A-CV，SIMVPSV 六、與機械通氣相關(guān)的動脈血氣問題？病例1：呼吸機通氣2小時后， SaO2 90 % 急查動脈血氣pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.35 65 90 28 診斷？呼 酸呼吸機：適當增加潮氣量或分鐘通氣量血氣分析指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)為達到理想PaCO2所需的每分鐘通氣量（VE）1、新的VE=現(xiàn)在的VE x 現(xiàn)在的PaCO2/理想的PaCO2 例如：現(xiàn)在的VE =8L/min，現(xiàn)在的PaCO2=50mmHg，要達到理想的PaCO2 40m