老年病人的護(hù)理管理-PPT課件

1、老年病人的護(hù)理管理長(zhǎng)海醫(yī)院護(hù)理部 李建萍2013年3月15日第一部分 疾病管理 老年人各系統(tǒng)的老化改變呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 感覺(jué)系統(tǒng) 老年患者生理機(jī)能退化及疾病多發(fā)性、復(fù)雜性、突發(fā)性、病程長(zhǎng)、猝死率高李偉峰等,老年醫(yī)學(xué)與保健2010,Vol,16.No.1 老年住院患者疾病譜及死因分析Elderly people and Chronic Pathologies (data ISTAT 2005)8,128,638,021,36,86,412,237,951,934,9128,716,745,264,946,418,812,83,912,918,

2、96,93,94,1diabeteshypertensionarrythmia, arthritisosteoarthritis(women only)heart diseasenervous diseases60-6465-7475 and overAverage, total population 糖尿病、高血壓、心律失常、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、心臟疾病、神經(jīng)疾病類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級(jí)高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140

3、200mmHg高血壓腦病:腦水腫、顱內(nèi)壓增高，頭痛、嘔吐、煩躁不安、心跳慢、視物模糊、意識(shí)障礙甚至昏迷。以舒張壓升高為主，120mmHg惡性高血壓：急進(jìn)性高血壓，舒張壓和收縮壓顯著增高，病情進(jìn)展迅速（老年人較少見(jiàn)），常伴有視網(wǎng)膜病變，易并發(fā)心、腦、腎的嚴(yán)重并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)因腎衰而死亡高血壓高血壓常用抗高血壓藥物藥物治療的有效措施降壓水平是預(yù)防腦卒中及冠心病的根本提倡小劑量聯(lián)合或固定劑量復(fù)方制劑利尿藥、-受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻滯藥、血管緊張素II受體拮抗藥及小劑量復(fù)方制劑均可作為初始或維持治療推薦應(yīng)用每日口服1次，降壓效果維持24h，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制老年人強(qiáng)調(diào)平緩降壓，長(zhǎng)效制

4、劑，對(duì)可耐受者盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg藥物治療的護(hù)理強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性掌握降壓藥物知識(shí)必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥不能擅自突然停藥體位性低血壓的預(yù)防和處理高血壓高血壓防治高血壓非藥物治療措施減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)，減輕精神壓力戒煙、限酒血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)安靜休息510min一般取坐位袖帶大小要合適充氣要快，放氣要慢（26 mmHg/s)成人一般以消失音作為舒張壓標(biāo)志四定：定時(shí)間、體位、部位、血壓計(jì)冠心病冠心病的臨床分型梗死型：冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死心絞痛型：發(fā)作后胸骨后疼痛，一時(shí)性心肌供血不足隱匿性：靜息或負(fù)荷試

5、驗(yàn)后ST段發(fā)生改變?nèi)毖孕募〔。盒呐K增大、心力衰竭、心律失常猝死型：原發(fā)性心臟驟停而猝死，多為心律失常所致冠狀動(dòng)脈為什么會(huì)狹窄堵塞呢?輕度病變纖維斑塊動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程高血壓高血脂糖尿病冠心病血小板凝集斑塊我是血小板冠心病常用冠心病治療方案藥物治療：最基本治療，效果欠佳或無(wú)效時(shí)盡快外科手術(shù)或介入手術(shù)治療外科手術(shù)治療：創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)介入治療：如PCI術(shù)，是目前發(fā)展最快，最先進(jìn)的心血管疾病治療方案，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈植入支架抽出導(dǎo)管，由支架撐開(kāi)血管堵塞部位冠心病如何養(yǎng)護(hù)好冠脈這條“路”？堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥抗血小板藥物降壓藥、降脂藥控制血糖保持健康的生活方

6、式:管嘴、邁腿保證定期復(fù)診保持健康的心理狀態(tài)冠心病COPDChronic Obstructive Pulmonary DiseaseCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆,通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要累積肺臟，但也可引起全身（或肺外）的不良效應(yīng)COPD臨床表現(xiàn)咳嗽:首發(fā)癥狀咳痰：少量黏痰，清晨多，合并感染膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶后期可并發(fā)肺源性心臟病，出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)氣道痙攣Normal COPD COPD體征早期可無(wú)明顯體征 呼氣延長(zhǎng)或呼氣時(shí)干啰音急性發(fā)作期 兩肺可聞及散在的干、濕啰音COP

7、D治療原則急性加重期：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、糾正缺氧和二氧化碳中毒、控制心力衰竭、注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充穩(wěn)定期：預(yù)防為主（戒煙）、控制職業(yè)性或環(huán)境污染、對(duì)癥治療、長(zhǎng)期家庭氧療、中醫(yī)治療、康復(fù)治療、外科治療FEV1（第一秒用力呼氣量）作為反映氣流阻塞（obstruction）的指標(biāo)COPD0: 危險(xiǎn)FEV180%I: 輕度FEV180%II: 中度FEV179-50%III: 重度FEV149-30% IV: 非常嚴(yán)重 FEV130%2005年GOLD指南避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗 按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑加入常規(guī)一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有復(fù)發(fā)性急性發(fā)作，加入吸入性糖皮質(zhì)

8、激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療COPD護(hù)理重點(diǎn)環(huán)境與體位教會(huì)縮唇呼吸和腹式呼吸有效清理呼吸道：濕度、咳嗽、胸部叩擊、體位引流營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥防范心理支持健康宣教糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病第二部分 癥狀管理疼痛 Pain 疼痛是由感覺(jué)刺激而產(chǎn)生的一種生理、心理反應(yīng)及情感上的不愉快經(jīng)歷慢性疼痛是常見(jiàn)病癥好發(fā)部位以背部、下肢、頭面部居多經(jīng)常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走困難和康復(fù)緩慢的特點(diǎn)疼痛對(duì)老年人特別是臨終前老人的心理健康影響極大疼痛的評(píng)估疼痛 疼痛的類型根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)軀體性疼痛內(nèi)臟性疼痛神經(jīng)性疼痛根據(jù)起病急緩和持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛疼痛 癌痛藥物治療注意事項(xiàng)口服給

9、藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥觀察不良反應(yīng)癌痛藥物治療常用的給藥途徑口服給藥法直腸給藥法經(jīng)皮膚給藥法舌下含服法肌肉注射法皮下注射法其他治療方法化療止痛放療止痛神經(jīng)阻滯法手術(shù)止痛法心理治療氣功療法物理療法便秘 constipation 便秘是指正常的排便形態(tài)改變，大便次數(shù)減少，糞便干硬，排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感每周排便次數(shù)少于3次，提示存在便秘排便頻率正常，但符合以上定義，仍視為便秘原因及類型根據(jù)胃腸道系統(tǒng)有無(wú)器質(zhì)性疾病功能性飲食與排便習(xí)慣不良生理功能退行性改變長(zhǎng)期臥床，使用便盆器質(zhì)性胃腸道梗阻或蠕動(dòng)異常醫(yī)源性便秘（藥物、手術(shù)）神經(jīng)精神性便秘按糞便貯留部位不同，分為結(jié)腸性和直腸性便秘

10、 便秘 護(hù)理措施調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，纖維素和水分活動(dòng)、定時(shí)排便滿足私人空間需求 腹部按摩 便秘用藥護(hù)理一般不宜經(jīng)常使用少用刺激性強(qiáng)的瀉藥口服瀉藥對(duì)直腸下糞塊堵塞者無(wú)效，需灌腸治療伴有腹痛者診斷未明前，不可濫用瀉藥便秘 大便失禁 fecal incontinence糞便隨時(shí)呈液態(tài)流出，不能自控常伴隨便秘和尿失禁發(fā)生多見(jiàn)于65歲以上老年人女多于男，多產(chǎn)婦發(fā)生率最高會(huì)傷害自尊的身體功能減退現(xiàn)象造成老年人焦慮、懼怕、尷尬嚴(yán)重影響日常生活與社會(huì)交往護(hù)理措施重建良好的排便習(xí)慣調(diào)整飲食局部護(hù)理應(yīng)用止瀉劑針灸生物反饋治療健康指導(dǎo)：盆底肌鍛煉大便失禁 護(hù)理目標(biāo)老年人表現(xiàn)出恢復(fù)排便自理的意愿和能力每天或每間隔一至兩天排

11、出成型的軟便肛周皮膚清潔、健康、無(wú)異味 尿失禁 uroclepsia尿液不受主觀控制而自尿道口溢出或流出老年人中最為常見(jiàn)的疾病，女多于男一些女性羞于就醫(yī)，就診率遠(yuǎn)低于發(fā)病率衰老影響下尿路功能，但老年男性更多是由各種疾病引起可造成身體異味，皮膚糜爛，反復(fù)尿路感染老年人孤僻、抑郁原因之一類型急迫性尿失禁壓力性尿失禁充溢性尿失禁反射性尿失禁功能性尿失禁護(hù)理目標(biāo)治療信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合，積極治療堅(jiān)持行為訓(xùn)練及藥物治療正確使用外引流和護(hù)墊飲食控制、活動(dòng)鍛煉定期參與社交活動(dòng) 尿失禁 行為治療盆底肌訓(xùn)練：正確進(jìn)行肌肉收縮膀胱行為治療：制定規(guī)律排尿計(jì)劃排尿習(xí)慣訓(xùn)練間歇性導(dǎo)尿壓瘡發(fā)生因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)

12、養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和磨擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等壓瘡Pressure ulcer2007NPUAP壓瘡的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。分 項(xiàng)評(píng) 分得分感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛感覺(jué)受限2非常受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟或煩躁方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙3輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間

13、都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙4沒(méi)有改變對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適感覺(jué)缺失潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的2非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次3偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單4很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力1臥床不起限制在床上2局限于輪椅行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力3偶爾步行白天在幫助或無(wú)需幫助情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)4經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒時(shí)至少每

14、2h行走一次移動(dòng)能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒(méi)有幫助情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)2嚴(yán)重受限偶爾能輕微移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)?；蝻@著的軀體位置變動(dòng)3輕度受限能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大4不受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變營(yíng)養(yǎng)平常的食物攝入模式1重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5d2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。

15、或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃完。或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需4營(yíng)養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物摩擦和剪切力1已成為問(wèn)題移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦2有潛在問(wèn)題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好

16、的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)3無(wú)明顯問(wèn)題能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 極高當(dāng)Braden Scale12分時(shí)需上報(bào)總 分 壓瘡Braden評(píng)分壓瘡壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力磨擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）不可分期（Unstageable） NPUAP200

17、7壓瘡分期內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼壓瘡傷口護(hù)理預(yù)防勝于治療壓瘡“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段深靜脈血栓 DVT下肢深靜脈血栓形成三大因素靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)DVT和PE（肺栓塞）密切關(guān)聯(lián)約80的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無(wú)癥狀性）近50%腿部近端DVT的患者有無(wú)癥狀性PE PE典型癥狀呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征為肺啰音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律遷移血栓深靜脈血栓 住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)

18、生護(hù)理措施一般護(hù)理 平臥位療法護(hù)理 用藥護(hù)理 腫消散外敷的護(hù)理肺栓塞的觀察 出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用深靜脈血栓 肺栓塞的觀察血栓機(jī)化過(guò)程一般需2W左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12W內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12W內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞第三部分 安全管理跌倒與墜床 Fall地面通道照明樓梯扶手睡床室溫視覺(jué)問(wèn)題平衡問(wèn)題一過(guò)性腦缺氧暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥骨質(zhì)疏松癥心理因素藥物 跌倒危險(xiǎn)藥物機(jī) 制藥 物降低警覺(jué)或抑制中樞性作用止痛藥（阿片類藥）精神活性藥（抗抑郁藥，長(zhǎng)效苯二氮卓類，吩噻嗪）減少大腦血液灌注量抗高血壓藥（血管擴(kuò)張劑）抗心律失常藥利尿劑引起直接前庭中毒氨基糖甙類藥大劑量袢利尿劑導(dǎo)致椎體外綜合征吩噻嗪跌倒與墜床 跌倒危險(xiǎn)疾病疾 病損 害 的 功 能癡呆癥中樞性作用帕金森病、腦卒中、脊髓病、小腦退行性變、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，周圍神經(jīng)性病、基底椎關(guān)節(jié)功能不全神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性白內(nèi)障、青光眼、與年齡相關(guān)的黃斑退行性變視力急性迷路炎，良性陣發(fā)性位置頭暈，聽(tīng)力喪失前庭周圍神經(jīng)性