腦卒中溶栓患者護理查房ppt課件

1、腦卒中溶栓患者的的護理查房目錄目錄03討論環(huán)節(jié)02床旁查房01病例匯報病例匯報01簡要病史16床，王英，女，79歲，漢族，主管醫(yī)生賈永林。患者入院時間2018年11月23日?，F(xiàn)病史：2018年11月23日14時06分，患者以“左側(cè)肢體無力30分鐘”為代主訴，呼叫開封市急救中心。查體：患者神志清、言語流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，余肢體肌力正常，NIHSS評分為8分，既往史：患者既往有高血壓病史20余年，未規(guī)律服藥，五年前有腔隙性腦梗死，。診斷：CT及檢驗設(shè)備，血常規(guī)血小板檢檢測，排除腦出血，診斷為急性缺血性腦卒中床旁查房02床旁查房床旁查房01030402 自

2、理能力評估 跌倒墜床風險評估 壓瘡風險評估 營養(yǎng)風險篩查 DVT風險評估進展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全性 起病6小時內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷?；颊呋謴?fù)意識48小時內(nèi)初步評估并轉(zhuǎn)介： 使用有效工具，對卒中患者進行認知篩查。如篩查陽性，轉(zhuǎn)介給受過培訓的醫(yī)務(wù)人員進一步評估和管理。（級證據(jù)，A級推薦）討論環(huán)節(jié)03討論環(huán)節(jié)01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié) 02院前急救護理03入院后護理溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)（01）01溶栓及移動

3、卒中環(huán)節(jié) 定義 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，ALS），又稱急性腦梗死，是常見的腦卒中類型，是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)靜脈溶栓治療是通過靜脈應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。目前針對溶栓我們所采用的藥物主要為尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已經(jīng)是國際公認的合理有效的溶栓藥物。溶 栓治 療rt-PA溶栓入選標準 發(fā)病時間適應(yīng)癥3h以內(nèi)1、有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)1.7或PT15S15、目前正在使用

4、凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等）16、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、頭顱CT或MRI提示大面積梗死，梗死面積1/3大腦中 動脈供血區(qū)溶栓及移動卒中環(huán)節(jié)發(fā)病時間適應(yīng)癥溶栓=該患者滿足溶栓治療條件討論環(huán)節(jié)（02）02院前急救護理 院前急救護理（1）快速評估01緊急處理02監(jiān)測病情變化03 迅速建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護、吸氧，保持呼吸道通暢，進行相關(guān)檢查。 密切觀察患者生命體征，尤其是血壓情況。 BP170/85mmHg，神清、言語流利，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，

5、B病理征陽性，NIHSS評分為8分。院前急救護理（2）院前評估及處理 采血標本，完善血常規(guī)、凝血功能等項目檢查。協(xié)助醫(yī)生進行心電圖、CT等檢查院前急救護理（3）溶栓風險告知 向患者及家屬講解溶栓治療的獲益及高收益伴隨的高風險溶栓存在的風險包括溶栓后腦出血、顱外出血、再梗死、再灌注損傷等情況將可能出現(xiàn)的風險口頭并書面告知患者家屬，讓家屬對溶栓治療有充分的了解簽訂溶栓知情同意書院前急救護理（4）協(xié)助患者臥床休息跟車護士和醫(yī)生均為卒中綠色通道團隊成員，經(jīng)驗豐富，專門負責床邊監(jiān)護，開導病人，指導其配合治療 給予吸氧、心電監(jiān)護床邊備好注射泵及搶救措施 阿替普酶用藥總量的10%先在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余量1

6、h內(nèi)微量泵泵入移動卒中車上配有溶栓藥物阿替普酶討論環(huán)節(jié)（03）03入院后護理 入院后護理 評估時機和要求 1、入院后4h內(nèi)對以下情況進行評估：體位、活動、移動和應(yīng)對，膀胱控制能力，壓瘡發(fā)生風險、營養(yǎng)水平狀況、聽力、視力以及輔助器械的使用，還有患者家庭及照顧著需求等。 2、轉(zhuǎn)入病房4-24小時內(nèi)（級證據(jù)，A級推薦），由經(jīng)培訓的護士對患者盡早完成吞咽障礙的篩查。（及證據(jù)，A級推薦） 3、 患者轉(zhuǎn)入病房24h內(nèi)進行日常生活能力評估，并做好基線資料。入院后護理05出院健康教育及隨訪04心理支持 03康復(fù)護理02飲食護理01病情監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察06護理措施 安全的護理 遵醫(yī)囑至少24小時心電監(jiān)護（級證

7、據(jù)，A級推薦）（根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑進行）持續(xù)血氧飽和度的監(jiān)測（級證據(jù)，A級推薦）對氧飽和度95%的患者給予吸氧（級證據(jù)，A級推薦）2-3L/min。不推薦對氧飽和度95%的急性卒中患者常規(guī)給氧（級證據(jù)，A級推薦）護理措施病情監(jiān)測 NIHSS再評估。神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測心電監(jiān)護溶栓后由經(jīng)過NIHSS培訓獲得資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在使用rtPA治療后使用NIHSS再次進行嚴重程度評估（級證據(jù)，A級推薦） 溶栓后24小時內(nèi)：神經(jīng)系統(tǒng)如（Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓）2h內(nèi)每15分鐘/次監(jiān)測血壓；接下來6h內(nèi)，每30分鐘/次監(jiān)測血壓；接著16h內(nèi)，每1h/次監(jiān)測血壓。

8、 轉(zhuǎn)入病房72小時：神經(jīng)狀態(tài)（如Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、血糖）護理措施病情監(jiān)測 血糖監(jiān)測體溫管理每6小時/次監(jiān)測血糖變化確定是否需要進行血糖管理（級證據(jù)，B級推薦）保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖發(fā)生（3.3mmol/L)至少每4小時/次監(jiān)測體溫，已確定是否發(fā)生高熱及進行治療（級證據(jù)，B級推薦）體溫超過37.5，增加監(jiān)測頻率，降溫處理，觀察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（級證據(jù)，A級推薦），并對因處理。感染所致體溫升高，應(yīng)及時給予治療，以降溫藥物和物理降溫結(jié)合的方式降低體溫。（級證據(jù)，A級推薦）護理措施溶栓后并發(fā)癥

9、的觀察 顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）其他出血情況血管再閉塞過敏反應(yīng)腦缺血后再灌注損傷護理措施顱內(nèi)出血的觀察及護理 患者溶栓24小時內(nèi)觀察要點：意識、瞳孔大小及對光反射，是否有頭暈、嘔吐或進行性意識障礙，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓。 頭顱CT確診出血后，應(yīng)遵照腦出血護理常規(guī)護理。絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。12皮下出血如出現(xiàn)皮下淤青，應(yīng)盡量避免不必要操作，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。鼻腔出血如出現(xiàn)鼻腔出血，應(yīng)避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗布填塞。便血、血尿如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑

10、給予相應(yīng)處理牙齦出血 如出現(xiàn)牙齦出血，應(yīng)避免食用過硬、過燙的實物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。護理措施2其他出血情況觀察及護理護理措施血管再閉塞的觀察及護理 201030204 嚴密觀察意識、言語和肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征是否發(fā)生變化。 為了預(yù)防血管再閉塞，必須要定期復(fù)查凝血時間，必要時復(fù)查血常規(guī)、肝功能及心肌酶等實驗室指標。 有無側(cè)向凝視，失語，言語障礙，有無原癥狀加重等則提示有再閉塞的可能。 嚴格遵醫(yī)囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物。護理措施再灌注損傷的觀察及護理 2閉塞的血管經(jīng)溶栓治療再通后，會引起再灌注損傷，輕度患者多表現(xiàn)為煩躁、瞻望，中度表現(xiàn)為抽搐、狂躁等，嚴重者

11、出現(xiàn)出血、昏迷、腦水腫和顱壓增高甚至腦疝。因此在24h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、癱瘓肢體功能變化。觀察患者有無顱壓增高表現(xiàn)。攝入量過大可能加重腦水腫，準確記錄24小時出入液量，及時報醫(yī)生。護理措施過敏反應(yīng)的觀察及護理 12嚴密觀察患者有無全身瘙癢、周身紅腫、眼瞼水腫、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，特別是致命性過敏反應(yīng)如喉頭水腫、低血壓、休克等。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即報告醫(yī)生。觀察過敏癥狀的變化，并遵醫(yī)囑適當運用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，必要時采取相應(yīng)生命支持手段。入院后護理（2） 飲食護理 入病房4-24小時內(nèi)（級證據(jù)，A級推薦）由經(jīng)培訓的護士對患者盡早進行吞咽障礙篩查（級證據(jù)，A

12、級推薦）入院后護理（3） 康復(fù)護理 早期被動活動鍛煉發(fā)病24小時內(nèi)由經(jīng)培訓護士使用適宜設(shè)施協(xié)助活動（除非病情不穩(wěn)定），但不進行高強度早期活動，指導患者發(fā)病3天內(nèi)開始早起活動，包括床上體位擺放，坐于床邊或站立。在經(jīng)培訓護士指導下，給予患者經(jīng)?；顒拥臋C會（如離床、坐位、站位、行走）。遵照康復(fù)治療師的康復(fù)計劃，在正規(guī)訓練時間外，鼓勵患者繼續(xù)練習康復(fù)訓練中所學到的技能。入院后護理（4） 安全護理 1、告知病人及家屬跌倒、墜床的危險因素、不良后果及防護措施2、常規(guī)使用床檔，避免病人煩躁或翻身動作過大時墜床，將呼叫鈴置于病人伸手可及之處。3、能下床活動時，穿舒適的衣褲，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活動或行走不穩(wěn)，應(yīng)有人協(xié)助攙扶。5、室內(nèi)燈光應(yīng)適宜，不易過亮或過暗入院后護理（5） 心理支持 1同伴教育23敘事護理社會支持入院后護理（6） 出院健康教育及隨訪 用藥指導發(fā)放出院宣教手冊飲食指導康復(fù)訓練指導入院后護理（6） 出院健康教育及隨訪 隨訪形式電話隨訪隨訪內(nèi)容患者用藥、