門急診病歷管理及使用-中大惠亞醫(yī)院

1、-. z.市惠亞醫(yī)院病歷管理規(guī)試行為了規(guī)病歷管理與使用，保證病歷資料的客觀、真實、完整，持續(xù)提高病案管理水平，保障醫(yī)療平安。根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定及省病歷書寫與管理規(guī)的有關要求，結(jié)合大學附屬第一醫(yī)院病歷管理規(guī)及我院實際情況，特修訂本規(guī)。一、門急診病歷管理與使用門急診病歷由患者保管，急診留觀區(qū)病歷資料和死亡患者急診病歷由急診科保管。 醫(yī)院統(tǒng)一使用省醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷，并在門急診病歷封面標注：妥善保存 就診必備。二、住院病歷管理根本要求醫(yī)院應為住院患者建立住院病歷。住院病歷由醫(yī)院負責保管，其中運行病歷由病區(qū)負責集中保管，出院病歷由病

2、案統(tǒng)計室統(tǒng)一負責保管。住院病歷各種資料包括各種檢驗、檢查報告單必須是原件，不得用復印件代替。門診及外院檢驗、檢查報告如需歸住院病歷保存時，可以是原件或復印件，按附件處理，另頁粘貼。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。病案號管理一號終身制：患者在我院住院治療，終身只使用一個病案號住院號?；颊呷朐簳r由住院收費處負責住院分派。當患者再次入院時，住院收費處應把患者首次入院的住院號填寫在住院病歷首頁的相應欄。住院病歷每頁必須填寫住院號和頁碼?；颊叩戎匾獋€人根本信息管理患者以有效明如、出

3、生證或軍官證上的為準，在住院期間不得隨意更改或其他根本信息。因特殊情況需更名時，應由患者本人提出申請，經(jīng)主管醫(yī)師須副高或主任以上醫(yī)生簽名負責核實簽名后交醫(yī)務科審批蓋章。審批件隨病歷存檔備查。運行病歷管理病歷妥善存放于病區(qū)專用病歷柜。病程記錄須按規(guī)定時間書寫或打印后及時簽名。病歷因醫(yī)療活動如會診、輔助檢查或復印、復制需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應當指定專人負責攜帶和保管并做好登記，不允許患者或家屬自行攜帶病歷。病區(qū)應當將收到的患者住院期間的檢驗、檢查報告單在24小時歸入住院病歷。患者出院后3個工作日，經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認真檢查、整理完畢、完成各級醫(yī)生簽名，交給專人負責登記并保管?；厥詹v管理出院病歷由病案

4、統(tǒng)計室負責統(tǒng)一回收，集中管理。病案統(tǒng)計室應按照檔案法和統(tǒng)計法等有關規(guī)定及病案信息管理的工作程序，對病案進展管理和終末質(zhì)量控制。每周一、周三、周五節(jié)假日順延上午由病案統(tǒng)計室專人到病區(qū)，根據(jù)病區(qū)工作日志回收出院病歷，并與病區(qū)專人做好病歷的逐份交接、登記確認。出院病歷必須在患者出院后3個工作日回收，死亡病歷必須7天回收。每月1日上午回收上月出院的全部病歷包括死亡病歷，未能及時完成的出院病歷先復印病歷首頁，以確保各項病案信息和醫(yī)療統(tǒng)計報表的及時上報。病區(qū)在病歷回收前應完成工作按照我院病歷書寫根本規(guī)實施細則及有關規(guī)定，認真完成病歷書寫和首頁填寫，落實三級醫(yī)師審核和簽名等工作。病歷含轉(zhuǎn)科病歷存在的問題由出

5、院病區(qū)負責整改或催促整改。按照惠亞醫(yī)院出院病歷排列順序指引整理病歷，并檢查各種檢驗、檢查報告是否齊全。注意檢查傳染病、醫(yī)院感染、性病、惡性腫瘤、新生兒及嬰兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡報送情況是否已落實，防止漏報。病案管理人員在回收時應完成工作按時回收出院死亡病歷，回收的病歷應與病區(qū)工作日志符合。發(fā)現(xiàn)不符合要求的病歷，應及時退回，限期修改，并定期反應與上報。出院后3個工作日未能回收的病歷，應進展追蹤，并催促病區(qū)落實改良措施?；厥展ぷ髻|(zhì)量控制病案統(tǒng)計室每月統(tǒng)計各病區(qū)病歷回收情況、病歷資料(檢查報告單)補送情況、不規(guī)紙使用情況及相關同意書缺漏等情況，并以書面形式反應給病區(qū)和管理部門。各項統(tǒng)計結(jié)果將按相關獎懲制

6、度進展處理。封存病歷管理當醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛等事件患方提出封存病歷要求時，正常上班時間，病區(qū)負責人應及時向醫(yī)務科報告。非正常上班時間需要立即封存的，向病區(qū)二值以上醫(yī)師或護長提出申請，進展臨時封存，并于次日向醫(yī)務科報告。如封存病歷為已歸檔病歷，由病區(qū)到病案統(tǒng)計室辦理外借手續(xù)后完成封存。申請人和或代理人均應提供患者明、申請人代理人明和關系證明，代理人需提供經(jīng)患者或其法定代理人授權(quán)委托書。封存病歷材料時，均需申請人、院方代表同時在場情況下，經(jīng)簽名或蓋章確認無誤前方可封存。上班時間由病區(qū)醫(yī)師和醫(yī)務科工作人員作為院方代表。非上班時間由病區(qū)二值以上醫(yī)師或護長和行政總值作為院方代表。病區(qū)臨時封存時應注明病

7、歷臨時封存，待*月*日正式辦理病歷封存和復印手續(xù)。封存病歷原件前應完成以下工作：整理病歷并保證病歷的完整性。盡可能完整填寫住院病歷首頁并復印供病案統(tǒng)計室作醫(yī)院統(tǒng)計報表使用。病區(qū)復印完整病歷資料，供病例討論、專家鑒定使用。病歷封存時應選用鞏固的信封、資料袋或紙盒封裝，在封口各處簽名確認，并在封面注明封存容、封存時間、封存人患方代表、院方代表。封存的病歷可以是原件或復印件。被封存的病歷由醫(yī)務科妥善保管，待醫(yī)療糾紛處理完后應及時拆封并歸還病案管統(tǒng)計室存檔。病歷紙管理我院使用的各種病歷紙及表格統(tǒng)一規(guī)格為2129cm。需歸檔的病歷資料必須經(jīng)醫(yī)務部門審批同意前方可歸檔。啟用新醫(yī)療表格或醫(yī)療文書申請流程：病

8、區(qū)向醫(yī)務科提出申請，由醫(yī)務科負責審核容和病案統(tǒng)計室審核紙規(guī)格后，報醫(yī)務科審批。必要時報病案管理委員會審批。病案保管規(guī)定保存期限由醫(yī)院保管的門(急)診病歷，不得少于15年。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，不得少于30年。社會醫(yī)療保險門診特定工程病歷由醫(yī)院保存不得少于2年。保管載體病歷要求用紙作載體保存，如有縮微病案具備法律憑證的永久載體替代品作為合法替代品時，其紙質(zhì)病案可以打包存放或遠距離存放?；颊咚饕?、疾病和手術(shù)索引、分科登記和死亡登記等可以采用紙質(zhì)和或其它載體永久保存。病歷保管質(zhì)量缺陷與處分標準損壞病歷：各臨床科室、管理部門工作人員因保管住院病歷不當，造成病歷資料嚴重損壞不能識別，并對醫(yī)

9、院造成一定不良影響，視情節(jié)嚴重，根據(jù)具體獎懲制度進展處理。遺失病歷：各臨床科室、管理部門工作人員因保管住院病歷不當，造成病歷資料局部或全部遺失，無法恢復病歷原樣，視情節(jié)輕重，根據(jù)具體獎懲制度進展處理。病歷原件的銷毀應經(jīng)醫(yī)院院長和病案管理委員會批準決定。病案信息平安管理規(guī)定病案管理應用的硬件、軟件及數(shù)據(jù)歸醫(yī)院所有。使用病案者應保證病案資料和信息的平安，防止任何人偽造、涂改、隱匿、喪失、搶奪、竊取、損毀、篡改、非法使用和泄露患者隱私。不得隨意拷貝或打印病案信息資料。特殊情形，需向科室提出書面申請，經(jīng)主管部門批準同意后由病案管理科提供。各級人員應妥善保管賬號和密碼，對使用不當或未經(jīng)批準擅自對外提供病

10、案信息，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露患者隱私并造成不良影響的，將根據(jù)情節(jié)輕重和不良影響程度，追究當事人責任。病案庫房管理設專門庫房保管病案，庫房符合檔案庫房建筑要求。做好病案庫房七防工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防鼠。保持病案庫房溫度14-24，相對濕度45-60%之間。配備抽濕機，必要時抽濕。 定期清掃病案庫房，遠離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。 嚴把病案入庫手續(xù)，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。 病案借出、閱覽、復印時，要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù)；用畢及時上架。 嚴禁非病案管理人員進入病案庫，出入病案庫要鎖門，以防被盜。 病案庫嚴禁吸煙，防止將明火帶入庫房。病案管理

11、科與相關職能部門如保衛(wèi)科要按照制度和流程檢查庫房的平安情況并記錄。三、病案使用管理根本要求病案管理人員應按規(guī)定及時、主動地為醫(yī)務人員和社會提供病案信息咨詢與效勞管理工作。借閱病歷要辦理借閱登記手續(xù)，病歷借出后要在病歷架上使用示蹤卡。對患者出院3個工作日仍在原出院科室保存的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案統(tǒng)計室聯(lián)系借用，并待病案回收后再辦理借閱手續(xù)。病歷需在院傳遞時，病區(qū)應指定專人負責，不得交予患者或親屬自行攜帶。使用者應注意保護患者隱私，不得隨意透露病歷容；妥善保管病歷，不得在病歷上標注、涂改、污損、撕拆、更換和喪失頁面及病歷。未經(jīng)主管部門批準，不得私自拆開已裝訂病歷，不得使用翻拍

12、等方式獲取病歷資料。本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、管理職能部門工作人員調(diào)離時，均須歸還所借病歷，方可辦理離科院手續(xù)。借閱權(quán)限可獨立申請借閱病歷人員為患者實施醫(yī)療活動的本院醫(yī)師；醫(yī)療效勞質(zhì)量管理部門人員；因科研課題需要的本院醫(yī)務人員。不可獨立申請借閱病歷人員研究生；進修醫(yī)師；實習醫(yī)護人員及其他人員。外借管理外借病歷只限本院醫(yī)師。以下情況之一，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)。其它情況，只限在病案閱覽室使用?；颊咴俅稳朐海桓黝惒±懻?；臨床教學和實習生考核；醫(yī)院管理部門承受檢查。外借病案申請流程臨床工作外借病案：醫(yī)師需填寫單份病案提取通知書，如委托非本院醫(yī)師代借時，必須與經(jīng)辦人同時在單份病歷提取通知書上簽名確認方可

13、外借。因承受檢查任務，醫(yī)院管理部門需要外借病案時，應提出書面申請，經(jīng)科室負責人、經(jīng)辦人簽名后，報病案統(tǒng)計室登記備案前方可辦理外借手續(xù)。臨床借出病案應及時歸還，再次入院的既往病案借出時限為再入院病人本次出院后3個工作日，其它情況的借出病案3個工作日歸還。因特殊情況不能按期歸還者，應辦理續(xù)借手續(xù)。外借的病案由借者妥善保管與保護，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。其外借病案發(fā)生問題由本院醫(yī)師負責。病案檢索與科研調(diào)閱管理病案管理人員應主動提供病案效勞，努力提高病案信息檢索的準確率與利用率，根據(jù)用戶需求及時引導其應用便捷方式獲取病案信息，防止不必要的手工摘抄。病歷案復印管理醫(yī)院受理以下人員和機構(gòu)復印病歷資料的申請患者本

14、人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)；公安、司法機構(gòu)；其他機構(gòu)。病案統(tǒng)計室負責受理復印病歷資料的申請并復印病歷。申請人應提供以下有關證明材料申請人為患者本人，應當提供其有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證。申請人為患者代理人，應當提供患者及其代理人的有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證；如代理人為律師，則還應提供律師事務所的有效介紹函、申請人與患者代理關系的法定證明材料或患者授權(quán)委托書。申請人為死亡患者近親屬，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人，應當提供患者死亡證明、死亡患者

15、近親屬及其代理人的有效明(如代理人為律師的，則還應提供律師事務所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。申請人為保險機構(gòu)，應當提供保險機構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效明及工作證，保險合同復印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料，在公安、司法機關出具單位介紹函或采集證據(jù)的法定證明，以及執(zhí)行公務人員的有效明至少同時有兩人進展采集，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科審查批準后，病案統(tǒng)計室和醫(yī)務科按分工圍給予辦理。街道辦事處、

16、市職工互助會、醫(yī)保局等機構(gòu)前來查閱或復印病案資料，需提供單位介紹函或采集資料的法定證明及工作人員的有效明，經(jīng)相關管理部門審批后，病案統(tǒng)計室按規(guī)定給予辦理。可以為申請人復印的病歷資料包括：病案首頁、門急診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查治療或手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄。復印病歷資料申請流程復印歸檔病歷患者出院7個工作日后可到病案統(tǒng)計室提出申請并出示有關證明材料，經(jīng)批準和驗收有關證明材料后復印，并按規(guī)定收取費用。特殊情況如發(fā)生醫(yī)療不良事件等復印未歸檔病歷的入院記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄、醫(yī)囑單等客觀資料。向

17、病案統(tǒng)計室提出申請和提供有關證明材料，經(jīng)病區(qū)?？浦魅位蚋敝魅我陨厢t(yī)師簽字同意，并在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后，再由病區(qū)指派專人將需復印的病歷資料送至病案統(tǒng)計室，經(jīng)審核批準后復印有關病歷資料，并經(jīng)醫(yī)患雙方核對無誤后加蓋公章和按規(guī)定收取費用。考前須知復印或復制病歷資料應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。住院病人病歷因復印、復制等需要帶離病區(qū)，應經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，由病區(qū)指定人員負責攜帶，并指引患者或其代理人到指定地點進展復印或復制。復印應在申請人在場情況下進展，復印或復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復印部門應加蓋復印專用證明印章。申請人的申請書和有關證明材料應在復印完病歷資料后隨患者

18、病歷歸檔保存。復印病歷收費標準按省物價局等有關部門文件規(guī)定執(zhí)行。未經(jīng)批準擅自對外復印病歷資料或?qū)⒅饔^病歷資料對外復印，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露病人隱私并造成不良影響，根據(jù)其情節(jié)輕重和所造成不良影響程度給予相應處理，或承當相應的法律后果。五、病歷排序根本要求每頁病歷用紙表格必須書寫患者和住院號，按類別及順序編頁碼。同類別按時間先后排序。屢次住院患者的出院病歷分次裝訂，按次數(shù)排列歸檔到同一地方。運行住院期間病歷排列次序體溫單(按頁碼次序倒排)臨時醫(yī)囑(按頁碼次序倒排)長期醫(yī)囑(按頁碼次序倒排)入院記錄病程記錄(按日期順排)病例討論記錄另頁排列手術(shù)相關記錄，按以下順序排序術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄手術(shù)知情

19、同意書麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)室護理記錄特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排)會診記錄單按會診日期順排特殊檢查、治療或其他知情同意書輔助檢查報告?？茩z查表如視野、聽力和導管介入檢查等特殊檢查報告單(按日期順排)常規(guī)化驗報告單(按日期順排)特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期順排)護理記錄單(含一般及危重患者護理，按日期順排)住院病歷首頁入院通知單及其他(含其他醫(yī)院病情摘錄資料)門診病歷(患者保管的可免)。出院病歷排列次序病案首頁出院死亡記錄入院記錄包括入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄特殊記錄如燒傷記錄、神經(jīng)科皮膚圖表、新生兒腳印等首次

20、病程記錄日常病程記錄病例討論記錄包括疑難病例、死亡病例討論手術(shù)相關記錄術(shù)前討論記錄術(shù)前總結(jié)手術(shù)知情同意書包括截肢申請書麻醉知情同意書麻醉記錄體外循環(huán)記錄手術(shù)記錄手術(shù)涉及的有關操作記錄等術(shù)前準備記錄手術(shù)平安核查表手術(shù)護理記錄手術(shù)臺上物品清點單特殊病情及治療記錄包括化療觀察表、新生兒熱卡表、呼吸機使用、腹膜透析記錄等會診記錄單特殊使用抗菌藥物臨床應用申請表類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物登記表特殊檢查、治療或其他知情同意書按先技術(shù)性，后材料性排列：操作檢查治療輸血尸體解剖同意書住院患者外出風險告知書醫(yī)保同意書一次性用品委托書應附有復印件輔助檢查報告心電圖包括24小時動態(tài)心電圖、聽力檢查

21、等圖表線圖檢查單特殊檢查報告單CR、MR、CT等放射屬于一類，超聲一類專科檢查表：腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動力、骨密度、肺功能、胃腸鏡鏡檢查單病理報告骨穿、病理、冰凍切片等常規(guī)化驗報告單三大常規(guī)特殊化驗報告單生化免疫組合細菌測定血氣分析輸血單細菌培養(yǎng)血壓記錄表、血糖記錄表、中心靜脈壓監(jiān)測記錄表、水分出入量記錄入院患者護理評估表壓瘡危險評估表醫(yī)院安康教育護囑病區(qū)專用護囑單住院患者跌倒風險評估單住院患者跌倒告知書住院患者預防跌倒護囑單保護性約束同意書危重患者轉(zhuǎn)科交接單?？谱o理記錄護理記錄單包括一般及危重患者護理長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單各種證明如入院通知書、請假單、外院有關病情摘錄的資料移植公證

22、書臨床路徑單急診檢查結(jié)果急診護理交接班、急診護理、急診醫(yī)囑、急診體溫單外院相關資料死亡患者門診病歷復印申請單及證件復印件產(chǎn)科住院、出院病歷排列次序產(chǎn)科住院期間病歷排列次序體溫單(按頁碼倒排)長期醫(yī)囑(按頁碼倒排)臨時醫(yī)囑(按頁碼倒排)產(chǎn)科住院病歷住院志包括：入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄完整病歷侯產(chǎn)記錄胎動記錄表產(chǎn)程圖分娩記錄產(chǎn)后日志病程記錄手術(shù)相關記錄，按以下順序排序術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄手術(shù)知情同意書麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)室護理記錄會診記錄單按會診日期順排分娩知情同意書特殊檢查、治療或其他知情同意書輔助檢查報告特殊檢查報告單(按日期先后順排)常規(guī)化驗報

23、告單(按日期先后順排)特殊化驗報告單(生化、免疫和細菌等，按日期先后順排)護理記錄(含產(chǎn)后24小時出血量記錄)病歷首頁門診產(chǎn)前檢查病歷新生兒記錄體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單產(chǎn)科新生兒記錄新生兒病程記錄新生兒的輔助檢查報告新生兒護理記錄 產(chǎn)科出院病歷排列次序病案首頁出院死亡記錄產(chǎn)科住院病歷入院記錄包括入院記錄、再次入院記錄或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄完整病歷侯產(chǎn)記錄胎動記錄表產(chǎn)程圖分娩記錄必須有產(chǎn)后日志必須有首次病程記錄日常病程記錄終止妊娠引產(chǎn)記錄病例討論記錄包括疑難病例、死亡病例討論手術(shù)相關記錄術(shù)前討論記錄術(shù)前總結(jié)手術(shù)知情同意書麻醉知情同意書麻醉記錄手術(shù)記錄宮腔鏡腹腔鏡，文字圖表術(shù)前準備記錄手術(shù)護理記錄手術(shù)臺上物品清點單手術(shù)平安核查表手術(shù)評分會診記錄類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物登記表分娩知情同意書特殊檢查、治療或其他知情同意書輔助檢查報告心電圖包括24小時動態(tài)心電圖、聽力檢查等圖表線圖檢查單特殊檢查報告單CR、MR、CT屬于一類，超聲一類?？茩z查報告單腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動力、骨密度、肺功能、胃腸鏡鏡檢查單胎監(jiān)報告單病理報告骨穿、病理、冰凍切片常規(guī)化驗報告單特殊化驗報告單血氣分析以及輸血單細菌培養(yǎng)藥敏單血糖、血壓記錄表水分出入量記錄入院患者護