門(mén)急診病歷管理及使用-中大惠亞醫(yī)院

1、-. z.市惠亞醫(yī)院病歷管理規(guī)試行為了規(guī)病歷管理與使用，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，持續(xù)提高病案管理水平，保障醫(yī)療平安。根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)的有關(guān)要求，結(jié)合大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷管理規(guī)及我院實(shí)際情況，特修訂本規(guī)。一、門(mén)急診病歷管理與使用門(mén)急診病歷由患者保管，急診留觀區(qū)病歷資料和死亡患者急診病歷由急診科保管。 醫(yī)院統(tǒng)一使用省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷，并在門(mén)急診病歷封面標(biāo)注：妥善保存 就診必備。二、住院病歷管理根本要求醫(yī)院應(yīng)為住院患者建立住院病歷。住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，其中運(yùn)行病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)集中保管，出院病歷由病

2、案統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)一負(fù)責(zé)保管。住院病歷各種資料包括各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單必須是原件，不得用復(fù)印件代替。門(mén)診及外院檢驗(yàn)、檢查報(bào)告如需歸住院病歷保存時(shí)，可以是原件或復(fù)印件，按附件處理，另頁(yè)粘貼。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。病案號(hào)管理一號(hào)終身制：患者在我院住院治療，終身只使用一個(gè)病案號(hào)住院號(hào)。患者入院時(shí)由住院收費(fèi)處負(fù)責(zé)住院分派。當(dāng)患者再次入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)把患者首次入院的住院號(hào)填寫(xiě)在住院病歷首頁(yè)的相應(yīng)欄。住院病歷每頁(yè)必須填寫(xiě)住院號(hào)和頁(yè)碼?；颊叩戎匾獋€(gè)人根本信息管理患者以有效明如、出

3、生證或軍官證上的為準(zhǔn)，在住院期間不得隨意更改或其他根本信息。因特殊情況需更名時(shí)，應(yīng)由患者本人提出申請(qǐng)，經(jīng)主管醫(yī)師須副高或主任以上醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)核實(shí)簽名后交醫(yī)務(wù)科審批蓋章。審批件隨病歷存檔備查。運(yùn)行病歷管理病歷妥善存放于病區(qū)專用病歷柜。病程記錄須按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)或打印后及時(shí)簽名。病歷因醫(yī)療活動(dòng)如會(huì)診、輔助檢查或復(fù)印、復(fù)制需要帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管并做好登記，不允許患者或家屬自行攜帶病歷。病區(qū)應(yīng)當(dāng)將收到的患者住院期間的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單在24小時(shí)歸入住院病歷。患者出院后3個(gè)工作日，經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認(rèn)真檢查、整理完畢、完成各級(jí)醫(yī)生簽名，交給專人負(fù)責(zé)登記并保管。回收病歷管理出院病歷由病案

4、統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一回收，集中管理。病案統(tǒng)計(jì)室應(yīng)按照檔案法和統(tǒng)計(jì)法等有關(guān)規(guī)定及病案信息管理的工作程序，對(duì)病案進(jìn)展管理和終末質(zhì)量控制。每周一、周三、周五節(jié)假日順延上午由病案統(tǒng)計(jì)室專人到病區(qū)，根據(jù)病區(qū)工作日志回收出院病歷，并與病區(qū)專人做好病歷的逐份交接、登記確認(rèn)。出院病歷必須在患者出院后3個(gè)工作日回收，死亡病歷必須7天回收。每月1日上午回收上月出院的全部病歷包括死亡病歷，未能及時(shí)完成的出院病歷先復(fù)印病歷首頁(yè)，以確保各項(xiàng)病案信息和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的及時(shí)上報(bào)。病區(qū)在病歷回收前應(yīng)完成工作按照我院病歷書(shū)寫(xiě)根本規(guī)實(shí)施細(xì)則及有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真完成病歷書(shū)寫(xiě)和首頁(yè)填寫(xiě)，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師審核和簽名等工作。病歷含轉(zhuǎn)科病歷存在的問(wèn)題由出

5、院病區(qū)負(fù)責(zé)整改或催促整改。按照惠亞醫(yī)院出院病歷排列順序指引整理病歷，并檢查各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告是否齊全。注意檢查傳染病、醫(yī)院感染、性病、惡性腫瘤、新生兒及嬰兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)送情況是否已落實(shí)，防止漏報(bào)。病案管理人員在回收時(shí)應(yīng)完成工作按時(shí)回收出院死亡病歷，回收的病歷應(yīng)與病區(qū)工作日志符合。發(fā)現(xiàn)不符合要求的病歷，應(yīng)及時(shí)退回，限期修改，并定期反應(yīng)與上報(bào)。出院后3個(gè)工作日未能回收的病歷，應(yīng)進(jìn)展追蹤，并催促病區(qū)落實(shí)改良措施?；厥展ぷ髻|(zhì)量控制病案統(tǒng)計(jì)室每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)病歷回收情況、病歷資料(檢查報(bào)告單)補(bǔ)送情況、不規(guī)紙使用情況及相關(guān)同意書(shū)缺漏等情況，并以書(shū)面形式反應(yīng)給病區(qū)和管理部門(mén)。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果將按相關(guān)獎(jiǎng)懲制

6、度進(jìn)展處理。封存病歷管理當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛等事件患方提出封存病歷要求時(shí)，正常上班時(shí)間，病區(qū)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。非正常上班時(shí)間需要立即封存的，向病區(qū)二值以上醫(yī)師或護(hù)長(zhǎng)提出申請(qǐng)，進(jìn)展臨時(shí)封存，并于次日向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。如封存病歷為已歸檔病歷，由病區(qū)到病案統(tǒng)計(jì)室辦理外借手續(xù)后完成封存。申請(qǐng)人和或代理人均應(yīng)提供患者明、申請(qǐng)人代理人明和關(guān)系證明，代理人需提供經(jīng)患者或其法定代理人授權(quán)委托書(shū)。封存病歷材料時(shí)，均需申請(qǐng)人、院方代表同時(shí)在場(chǎng)情況下，經(jīng)簽名或蓋章確認(rèn)無(wú)誤前方可封存。上班時(shí)間由病區(qū)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科工作人員作為院方代表。非上班時(shí)間由病區(qū)二值以上醫(yī)師或護(hù)長(zhǎng)和行政總值作為院方代表。病區(qū)臨時(shí)封存時(shí)應(yīng)注明病

7、歷臨時(shí)封存，待*月*日正式辦理病歷封存和復(fù)印手續(xù)。封存病歷原件前應(yīng)完成以下工作：整理病歷并保證病歷的完整性。盡可能完整填寫(xiě)住院病歷首頁(yè)并復(fù)印供病案統(tǒng)計(jì)室作醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表使用。病區(qū)復(fù)印完整病歷資料，供病例討論、專家鑒定使用。病歷封存時(shí)應(yīng)選用鞏固的信封、資料袋或紙盒封裝，在封口各處簽名確認(rèn)，并在封面注明封存容、封存時(shí)間、封存人患方代表、院方代表。封存的病歷可以是原件或復(fù)印件。被封存的病歷由醫(yī)務(wù)科妥善保管，待醫(yī)療糾紛處理完后應(yīng)及時(shí)拆封并歸還病案管統(tǒng)計(jì)室存檔。病歷紙管理我院使用的各種病歷紙及表格統(tǒng)一規(guī)格為2129cm。需歸檔的病歷資料必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批同意前方可歸檔。啟用新醫(yī)療表格或醫(yī)療文書(shū)申請(qǐng)流程：病

8、區(qū)向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核容和病案統(tǒng)計(jì)室審核紙規(guī)格后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。必要時(shí)報(bào)病案管理委員會(huì)審批。病案保管規(guī)定保存期限由醫(yī)院保管的門(mén)(急)診病歷，不得少于15年。住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，不得少于30年。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定工程病歷由醫(yī)院保存不得少于2年。保管載體病歷要求用紙作載體保存，如有縮微病案具備法律憑證的永久載體替代品作為合法替代品時(shí)，其紙質(zhì)病案可以打包存放或遠(yuǎn)距離存放。患者索引、疾病和手術(shù)索引、分科登記和死亡登記等可以采用紙質(zhì)和或其它載體永久保存。病歷保管質(zhì)量缺陷與處分標(biāo)準(zhǔn)損壞病歷：各臨床科室、管理部門(mén)工作人員因保管住院病歷不當(dāng)，造成病歷資料嚴(yán)重?fù)p壞不能識(shí)別，并對(duì)醫(yī)

9、院造成一定不良影響，視情節(jié)嚴(yán)重，根據(jù)具體獎(jiǎng)懲制度進(jìn)展處理。遺失病歷：各臨床科室、管理部門(mén)工作人員因保管住院病歷不當(dāng)，造成病歷資料局部或全部遺失，無(wú)法恢復(fù)病歷原樣，視情節(jié)輕重，根據(jù)具體獎(jiǎng)懲制度進(jìn)展處理。病歷原件的銷毀應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)和病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)決定。病案信息平安管理規(guī)定病案管理應(yīng)用的硬件、軟件及數(shù)據(jù)歸醫(yī)院所有。使用病案者應(yīng)保證病案資料和信息的平安，防止任何人偽造、涂改、隱匿、喪失、搶奪、竊取、損毀、篡改、非法使用和泄露患者隱私。不得隨意拷貝或打印病案信息資料。特殊情形，需向科室提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)同意后由病案管理科提供。各級(jí)人員應(yīng)妥善保管賬號(hào)和密碼，對(duì)使用不當(dāng)或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)外提供病

10、案信息，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露患者隱私并造成不良影響的，將根據(jù)情節(jié)輕重和不良影響程度，追究當(dāng)事人責(zé)任。病案庫(kù)房管理設(shè)專門(mén)庫(kù)房保管病案，庫(kù)房符合檔案庫(kù)房建筑要求。做好病案庫(kù)房七防工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲(chóng)、防塵、防紫外線、防鼠。保持病案庫(kù)房溫度14-24，相對(duì)濕度45-60%之間。配備抽濕機(jī)，必要時(shí)抽濕。 定期清掃病案庫(kù)房，遠(yuǎn)離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。 嚴(yán)把病案入庫(kù)手續(xù)，對(duì)于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫(kù)。 病案借出、閱覽、復(fù)印時(shí)，要按規(guī)定辦理出庫(kù)登記手續(xù)；用畢及時(shí)上架。 嚴(yán)禁非病案管理人員進(jìn)入病案庫(kù)，出入病案庫(kù)要鎖門(mén)，以防被盜。 病案庫(kù)嚴(yán)禁吸煙，防止將明火帶入庫(kù)房。病案管理

11、科與相關(guān)職能部門(mén)如保衛(wèi)科要按照制度和流程檢查庫(kù)房的平安情況并記錄。三、病案使用管理根本要求病案管理人員應(yīng)按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)地為醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)提供病案信息咨詢與效勞管理工作。借閱病歷要辦理借閱登記手續(xù)，病歷借出后要在病歷架上使用示蹤卡。對(duì)患者出院3個(gè)工作日仍在原出院科室保存的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案統(tǒng)計(jì)室聯(lián)系借用，并待病案回收后再辦理借閱手續(xù)。病歷需在院傳遞時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，不得交予患者或親屬自行攜帶。使用者應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得隨意透露病歷容；妥善保管病歷，不得在病歷上標(biāo)注、涂改、污損、撕拆、更換和喪失頁(yè)面及病歷。未經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)，不得私自拆開(kāi)已裝訂病歷，不得使用翻拍

12、等方式獲取病歷資料。本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、管理職能部門(mén)工作人員調(diào)離時(shí)，均須歸還所借病歷，方可辦理離科院手續(xù)。借閱權(quán)限可獨(dú)立申請(qǐng)借閱病歷人員為患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的本院醫(yī)師；醫(yī)療效勞質(zhì)量管理部門(mén)人員；因科研課題需要的本院醫(yī)務(wù)人員。不可獨(dú)立申請(qǐng)借閱病歷人員研究生；進(jìn)修醫(yī)師；實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員及其他人員。外借管理外借病歷只限本院醫(yī)師。以下情況之一，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)。其它情況，只限在病案閱覽室使用?；颊咴俅稳朐?；各類病例討論；臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)生考核；醫(yī)院管理部門(mén)承受檢查。外借病案申請(qǐng)流程臨床工作外借病案：醫(yī)師需填寫(xiě)單份病案提取通知書(shū)，如委托非本院醫(yī)師代借時(shí)，必須與經(jīng)辦人同時(shí)在單份病歷提取通知書(shū)上簽名確認(rèn)方可

13、外借。因承受檢查任務(wù)，醫(yī)院管理部門(mén)需要外借病案時(shí)，應(yīng)提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人簽名后，報(bào)病案統(tǒng)計(jì)室登記備案前方可辦理外借手續(xù)。臨床借出病案應(yīng)及時(shí)歸還，再次入院的既往病案借出時(shí)限為再入院病人本次出院后3個(gè)工作日，其它情況的借出病案3個(gè)工作日歸還。因特殊情況不能按期歸還者，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外借的病案由借者妥善保管與保護(hù)，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。其外借病案發(fā)生問(wèn)題由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。病案檢索與科研調(diào)閱管理病案管理人員應(yīng)主動(dòng)提供病案效勞，努力提高病案信息檢索的準(zhǔn)確率與利用率，根據(jù)用戶需求及時(shí)引導(dǎo)其應(yīng)用便捷方式獲取病案信息，防止不必要的手工摘抄。病歷案復(fù)印管理醫(yī)院受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)患者本

14、人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；公安、司法機(jī)構(gòu)；其他機(jī)構(gòu)。病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)并復(fù)印病歷。申請(qǐng)人應(yīng)提供以下有關(guān)證明材料申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供其有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證。申請(qǐng)人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證；如代理人為律師，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料或患者授權(quán)委托書(shū)。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效明或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者

15、近親屬及其代理人的有效明(如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效明及工作證，保險(xiǎn)合同復(fù)印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，在公安、司法機(jī)關(guān)出具單位介紹函或采集證據(jù)的法定證明，以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效明至少同時(shí)有兩人進(jìn)展采集，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)后，病案統(tǒng)計(jì)室和醫(yī)務(wù)科按分工圍給予辦理。街道辦事處、

16、市職工互助會(huì)、醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)前來(lái)查閱或復(fù)印病案資料，需提供單位介紹函或采集資料的法定證明及工作人員的有效明，經(jīng)相關(guān)管理部門(mén)審批后，病案統(tǒng)計(jì)室按規(guī)定給予辦理。可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：病案首頁(yè)、門(mén)急診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查治療或手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄。復(fù)印病歷資料申請(qǐng)流程復(fù)印歸檔病歷患者出院7個(gè)工作日后可到病案統(tǒng)計(jì)室提出申請(qǐng)并出示有關(guān)證明材料，經(jīng)批準(zhǔn)和驗(yàn)收有關(guān)證明材料后復(fù)印，并按規(guī)定收取費(fèi)用。特殊情況如發(fā)生醫(yī)療不良事件等復(fù)印未歸檔病歷的入院記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等客觀資料。向

17、病案統(tǒng)計(jì)室提出申請(qǐng)和提供有關(guān)證明材料，經(jīng)病區(qū)?？浦魅位蚋敝魅我陨厢t(yī)師簽字同意，并在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后，再由病區(qū)指派專人將需復(fù)印的病歷資料送至病案統(tǒng)計(jì)室，經(jīng)審核批準(zhǔn)后復(fù)印有關(guān)病歷資料，并經(jīng)醫(yī)患雙方核對(duì)無(wú)誤后加蓋公章和按規(guī)定收取費(fèi)用?？记绊氈獜?fù)印或復(fù)制病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，由病區(qū)指定人員負(fù)責(zé)攜帶，并指引患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)展復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)展，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印部門(mén)應(yīng)加蓋復(fù)印專用證明印章。申請(qǐng)人的申請(qǐng)書(shū)和有關(guān)證明材料應(yīng)在復(fù)印完病歷資料后隨患者

18、病歷歸檔保存。復(fù)印病歷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按省物價(jià)局等有關(guān)部門(mén)文件規(guī)定執(zhí)行。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)外復(fù)印病歷資料或?qū)⒅饔^病歷資料對(duì)外復(fù)印，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露病人隱私并造成不良影響，根據(jù)其情節(jié)輕重和所造成不良影響程度給予相應(yīng)處理，或承當(dāng)相應(yīng)的法律后果。五、病歷排序根本要求每頁(yè)病歷用紙表格必須書(shū)寫(xiě)患者和住院號(hào)，按類別及順序編頁(yè)碼。同類別按時(shí)間先后排序。屢次住院患者的出院病歷分次裝訂，按次數(shù)排列歸檔到同一地方。運(yùn)行住院期間病歷排列次序體溫單(按頁(yè)碼次序倒排)臨時(shí)醫(yī)囑(按頁(yè)碼次序倒排)長(zhǎng)期醫(yī)囑(按頁(yè)碼次序倒排)入院記錄病程記錄(按日期順排)病例討論記錄另頁(yè)排列手術(shù)相關(guān)記錄，按以下順序排序術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄手術(shù)知情

19、同意書(shū)麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)室護(hù)理記錄特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心力衰竭等，按頁(yè)數(shù)次序順排)會(huì)診記錄單按會(huì)診日期順排特殊檢查、治療或其他知情同意書(shū)輔助檢查報(bào)告?？茩z查表如視野、聽(tīng)力和導(dǎo)管介入檢查等特殊檢查報(bào)告單(按日期順排)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期順排)特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期順排)護(hù)理記錄單(含一般及危重患者護(hù)理，按日期順排)住院病歷首頁(yè)入院通知單及其他(含其他醫(yī)院病情摘錄資料)門(mén)診病歷(患者保管的可免)。出院病歷排列次序病案首頁(yè)出院死亡記錄入院記錄包括入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄特殊記錄如燒傷記錄、神經(jīng)科皮膚圖表、新生兒腳印等首次

20、病程記錄日常病程記錄病例討論記錄包括疑難病例、死亡病例討論手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前討論記錄術(shù)前總結(jié)手術(shù)知情同意書(shū)包括截肢申請(qǐng)書(shū)麻醉知情同意書(shū)麻醉記錄體外循環(huán)記錄手術(shù)記錄手術(shù)涉及的有關(guān)操作記錄等術(shù)前準(zhǔn)備記錄手術(shù)平安核查表手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)臺(tái)上物品清點(diǎn)單特殊病情及治療記錄包括化療觀察表、新生兒熱卡表、呼吸機(jī)使用、腹膜透析記錄等會(huì)診記錄單特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用申請(qǐng)表類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物登記表特殊檢查、治療或其他知情同意書(shū)按先技術(shù)性，后材料性排列：操作檢查治療輸血尸體解剖同意書(shū)住院患者外出風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)醫(yī)保同意書(shū)一次性用品委托書(shū)應(yīng)附有復(fù)印件輔助檢查報(bào)告心電圖包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、聽(tīng)力檢查

21、等圖表線圖檢查單特殊檢查報(bào)告單CR、MR、CT等放射屬于一類，超聲一類專科檢查表：腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動(dòng)力、骨密度、肺功能、胃腸鏡鏡檢查單病理報(bào)告骨穿、病理、冰凍切片等常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單三大常規(guī)特殊化驗(yàn)報(bào)告單生化免疫組合細(xì)菌測(cè)定血?dú)夥治鲚斞獑渭?xì)菌培養(yǎng)血壓記錄表、血糖記錄表、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)記錄表、水分出入量記錄入院患者護(hù)理評(píng)估表壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)院安康教育護(hù)囑病區(qū)專用護(hù)囑單住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單住院患者跌倒告知書(shū)住院患者預(yù)防跌倒護(hù)囑單保護(hù)性約束同意書(shū)危重患者轉(zhuǎn)科交接單?？谱o(hù)理記錄護(hù)理記錄單包括一般及危重患者護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單體溫單各種證明如入院通知書(shū)、請(qǐng)假單、外院有關(guān)病情摘錄的資料移植公證

22、書(shū)臨床路徑單急診檢查結(jié)果急診護(hù)理交接班、急診護(hù)理、急診醫(yī)囑、急診體溫單外院相關(guān)資料死亡患者門(mén)診病歷復(fù)印申請(qǐng)單及證件復(fù)印件產(chǎn)科住院、出院病歷排列次序產(chǎn)科住院期間病歷排列次序體溫單(按頁(yè)碼倒排)長(zhǎng)期醫(yī)囑(按頁(yè)碼倒排)臨時(shí)醫(yī)囑(按頁(yè)碼倒排)產(chǎn)科住院病歷住院志包括：入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄完整病歷侯產(chǎn)記錄胎動(dòng)記錄表產(chǎn)程圖分娩記錄產(chǎn)后日志病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄，按以下順序排序術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄手術(shù)知情同意書(shū)麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)室護(hù)理記錄會(huì)診記錄單按會(huì)診日期順排分娩知情同意書(shū)特殊檢查、治療或其他知情同意書(shū)輔助檢查報(bào)告特殊檢查報(bào)告單(按日期先后順排)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)

23、告單(按日期先后順排)特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后順排)護(hù)理記錄(含產(chǎn)后24小時(shí)出血量記錄)病歷首頁(yè)門(mén)診產(chǎn)前檢查病歷新生兒記錄體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單產(chǎn)科新生兒記錄新生兒病程記錄新生兒的輔助檢查報(bào)告新生兒護(hù)理記錄 產(chǎn)科出院病歷排列次序病案首頁(yè)出院死亡記錄產(chǎn)科住院病歷入院記錄包括入院記錄、再次入院記錄或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄完整病歷侯產(chǎn)記錄胎動(dòng)記錄表產(chǎn)程圖分娩記錄必須有產(chǎn)后日志必須有首次病程記錄日常病程記錄終止妊娠引產(chǎn)記錄病例討論記錄包括疑難病例、死亡病例討論手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前討論記錄術(shù)前總結(jié)手術(shù)知情同意書(shū)麻醉知情同意書(shū)麻醉記錄手術(shù)記錄宮腔鏡腹腔鏡，文字圖表術(shù)前準(zhǔn)備記錄手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)臺(tái)上物品清點(diǎn)單手術(shù)平安核查表手術(shù)評(píng)分會(huì)診記錄類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物登記表分娩知情同意書(shū)特殊檢查、治療或其他知情同意書(shū)輔助檢查報(bào)告心電圖包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、聽(tīng)力檢查等圖表線圖檢查單特殊檢查報(bào)告單CR、MR、CT屬于一類，超聲一類?？茩z查報(bào)告單腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動(dòng)力、骨密度、肺功能、胃腸鏡鏡檢查單胎監(jiān)報(bào)告單病理報(bào)告骨穿、病理、冰凍切片常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單特殊化驗(yàn)報(bào)告單血?dú)夥治鲆约拜斞獑渭?xì)菌培養(yǎng)藥敏單血糖、血壓記錄表水分出入量記錄入院患者護(hù)