心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)-PPT課件

1、心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)目 錄一、常用術(shù)語二、病人回CCU前的準(zhǔn)備三、接病人的程序四、術(shù)后監(jiān)護(hù)五、常見病護(hù)理六、微量泵的使用一、常用術(shù)語二尖瓣置換（MVR）主動(dòng)脈置換（AVR）雙瓣置換（BVR）三尖瓣成形（TVP）二尖瓣成形（MVP)冠脈搭橋（CABG）體外循環(huán)（CPB）房缺（ASD）室缺（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）法四（F4）心內(nèi)膜墊缺損（ECD） 體外循環(huán) 是指將流回心臟的靜脈血通過管道從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。在心肺轉(zhuǎn)流狀態(tài)下，可阻斷心臟血流，進(jìn)行心內(nèi)直視操作。 人工心肺機(jī)二、病人回CCU前的準(zhǔn)備（一）用物準(zhǔn)

2、備（二）儀器準(zhǔn)備（一）用物準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀：測(cè)壓導(dǎo)線、肛溫線、電極片呼吸機(jī)：寸帶、霧化器、吸氧裝置、呼吸皮囊 負(fù)壓吸引：吸痰裝置、吸痰包、NS/滅菌蒸餾水500ml、5ml注射器床單位：麻醉暫空床、精密尿袋、 微泵2個(gè)采血用物：5ml/10ml注射器，采血針，紫/黃/藍(lán)管，血?dú)庾⑸淦?，尿管，消毒棉簽，血?dú)馄渌貉獨(dú)鈨x、血糖儀、手電筒、固定架、約束帶，肝素帽/三通/針頭/延長(zhǎng)管若干病人資料：記錄單、手表帶、化驗(yàn)單、胸片單（二）儀器準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀： 1、報(bào)警設(shè)置 2、標(biāo)名:ABP 、 CVP 3、檢查SpO2夾 、心電線、血壓袖帶呼吸機(jī)： 1、正確連接管道 模式：一般SIMV 2、參數(shù)調(diào)節(jié) 參數(shù)：VT

3、810ml/kg、f12-16次/min I:E1:1.52、FiO2 60-80% 報(bào)警 : 2030三、接病人的程序接呼吸機(jī)：看VTe設(shè)置VT，胸廓運(yùn)動(dòng)接SpO2：觀察SpO2 和脈搏，注意有無缺氧接NBP即刻測(cè)血壓接ABP、CVP調(diào)零，觀察血壓情況必要時(shí)調(diào)整血管活性藥物接ECG，觀察心率接微泵：核對(duì)劑量、調(diào)整速度綁好寸帶固定插管，聽呼吸音妥善放置各種管道保持通暢，胸管和尿管應(yīng)放同側(cè)便于觀察檢查皮膚、插肛溫、約束雙上肢，整理床單位交接班：手術(shù)名稱、術(shù)中情況、皮膚、末梢、微泵藥物、血制品等 四、術(shù)后監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng) 心臟外科術(shù)后 循 環(huán) 系 統(tǒng)（一）血壓： 1、一

4、般參考術(shù)前基礎(chǔ)血壓 2、 F4 、AVR、出血滲血較多、術(shù)前BP偏 低的維持在90/60mmHg 3、術(shù)前高BP的維持術(shù)前較高水平 注意：復(fù)溫后容量不足，易出現(xiàn)低血壓 4、做好動(dòng)脈測(cè)壓管、CVP護(hù)理 5、術(shù)后當(dāng)天每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（ABP) 動(dòng)脈測(cè)壓管護(hù)理 妥善固定管道；保持管道通暢，持續(xù)肝素水沖洗24ml/h，保持壓力包壓力300mmHg；每班歸零，觀察各參數(shù)波形變化，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確并及時(shí)記錄。 嚴(yán)格無菌操作，肝素帽必須每日更換； 做好穿刺點(diǎn)護(hù)理，每日消毒更換敷貼； 觀察穿刺部位遠(yuǎn)端皮溫、顏色，減少失血； 盡早拔管，拔后局部壓迫止血5分鐘； CVP護(hù)理 同動(dòng)脈測(cè)壓管護(hù)理嚴(yán)禁與

5、血管活性藥物同一路；監(jiān)測(cè)CVP的深靜脈管路必須保證有回血，必須應(yīng)用專用動(dòng)脈測(cè)壓管測(cè)量CVP避免在吸痰前后、初醒、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、抽搐時(shí)。 （二）動(dòng)脈壓結(jié)合CVP，綜合分析病情評(píng)估 指標(biāo)原因處理原則BPCVP血容量不足快速補(bǔ)充血容量（以膠體為主）BP正常CVP 心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量BPCVP心功能差，心排血量減少，肺循環(huán)阻力升高正性肌力藥，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液，輸血BPCVP正常心排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足應(yīng)用正性肌力藥，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液，輸血BPCVP進(jìn)行性有心包填塞或嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心利尿藥、手術(shù)解除心包填塞BP正常CV

6、P容量血管過度收縮，補(bǔ)液過快過多，肺循環(huán)阻力升高控制補(bǔ)液輸血，用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管，加強(qiáng)利尿（三）HR、 心律1、HR：換瓣90100次/分 搭橋7080次/分 HR原因：初醒、體溫高、兒茶酚胺類藥物作用、胃腸脹氣、低心排等； HR原因：大劑量鎮(zhèn)靜劑、輸液過多過快、術(shù)后AVB、缺O(jiān)2、 抑制心臟藥等；2、 心律：Af、AF、室早、室上速等心律失常。 原因術(shù)前有病史 酸堿電解質(zhì)紊亂手術(shù)創(chuàng)傷體外循環(huán)低溫術(shù)前心功能狀態(tài)差血容量不足； （四）皮膚、粘膜、末梢的觀察通過觀察皮膚的溫度、色澤、彈性、水腫情況、動(dòng)脈搏動(dòng)了解微循環(huán)的狀態(tài)、組織氧合情況。肢端皮膚溫暖、干燥、紅潤(rùn)、彈性好 提示末梢循環(huán)良潮濕、

7、花斑-末梢循環(huán)差體溫低、復(fù)溫未復(fù)好、心衰、低心排、休克復(fù)溫 球結(jié)膜水腫體外后間質(zhì)水腫、心衰、腎衰利尿,控制水份 球結(jié)膜、甲床顏色蒼白貧血 輸血（五）體溫的監(jiān)測(cè)方法：插管測(cè)肛溫，拔管后測(cè)腋溫護(hù)理：中心和末梢溫度均低保暖； 中心溫度高和末梢溫度涼中心降溫，四肢保暖；溫控毯（六）心包縱膈引流管護(hù)理及時(shí)擠捏引流管，妥善固定，保持通暢。每小時(shí)觀察并記錄引流量、色、質(zhì)術(shù)后第1h偏多，屬正常 術(shù)后第2、3h仍多，可使用魚精蛋白拮抗肝素；色鮮紅4ml/kg/h，應(yīng)及 時(shí)匯報(bào)，觀察出血變化，必要時(shí)輸血，準(zhǔn)備二次開胸。連續(xù)3 h無減少趨勢(shì)活動(dòng)性出血二次開胸 呼吸系統(tǒng) 測(cè)量長(zhǎng)度，插管固定妥當(dāng)；攝胸片觀察深淺度；接上

8、1530分測(cè)血?dú)?。呼酸：延長(zhǎng)呼氣時(shí)間和/或增加呼吸頻率；呼堿：相反；及時(shí)調(diào)整氧濃度：高低；氣道壓力高/幾小時(shí)后試吸痰；檢查氣囊充氣量；注意安全:床欄、約束帶；肺部并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥為肺不張及肺部感染。加強(qiáng)濕化、膨肺、吸痰； 肺動(dòng)脈高壓者 1、堿血癥，pH值7.45,PCO23 035mmHg； 2、充分給O2、鎮(zhèn)靜及血管擴(kuò)張劑 ; 3、吸痰時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間刺激等 4、延遲拔管時(shí)間；拔管指征麻醉完全清醒，溝通良好，握手有力；自主呼吸恢復(fù)有力，VT5ml/kg； 循環(huán)穩(wěn)定，藥物維持在3-5ug/kg/min以下，無其他并發(fā)癥；胸液少，尿量正常，血紅蛋白10g以上，壓積30以上，電解質(zhì)血?dú)庹＃瑹o肺部

9、并發(fā)癥，血?dú)夥治龈髦笖?shù)正常； 拔管前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：霧化面罩、吸痰用物、胸帶等；病人準(zhǔn)備：告知其如何配合，緩解其緊張情緒；1、與病人溝通讓其自主呼吸 ； 2、減呼吸機(jī)參數(shù)；3、減完參數(shù)后30分鐘復(fù)查血?dú)庹：蠓娇砂喂?；4、吸盡氣道和口腔的分泌物，一人抽氣囊一人邊吸邊拔，吸盡咽部的分泌物； 5、予霧化面罩給氧58L/min ； 6、讓病人咳嗽和發(fā)音， 解除約束，綁好胸帶。拔管后護(hù)理拔管后主要觀察有無呼吸困難 缺氧和二氧化碳潴留 ； 做好呼吸道的護(hù)理；持續(xù)霧化吸入；拔管后1/2h監(jiān)測(cè)血?dú)?；禁食、禁?h；飲食：流質(zhì)半流軟食進(jìn)餐時(shí)取坐位或半坐 位，改鼻塞給氧注意有無呼吸費(fèi)力SOa2下降；協(xié)助坐起拍背

10、，鼓勵(lì)有效咳痰；疼痛：取舒適體位，加強(qiáng)心理護(hù)理；必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡。 泌尿系統(tǒng)1、尿量：12 ml/kg/h；2、尿色：肉眼血尿記錄開始時(shí)間、消失時(shí)間，堿化尿液；3、利尿后觀察尿量；4、盡早拔管；精密集尿器 神經(jīng)系統(tǒng)栓塞:術(shù)后判斷神志、四肢活動(dòng)情況, 尤其是風(fēng)心術(shù)后病人.（術(shù)后24h為血栓形成高峰期，所以應(yīng)早期活動(dòng)肢體）大腦缺氧:體外低灌注,老年人易出現(xiàn)。消化系統(tǒng)注意觀察有無應(yīng)激性潰瘍：便血、嘔血；術(shù)后次日未拔氣管插管者，常規(guī)留置胃管；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；飲食：禁食半流普食，注意觀察消化情況，有無惡心嘔吐；保持大便通暢；五、常見病護(hù)理 換瓣術(shù)后護(hù)理風(fēng)心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣換瓣1. 心功能

11、維護(hù):正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥、利尿劑；2.血鉀:4.5mmol/l左右；3. HR、心律；4.抗凝：華法令,監(jiān)測(cè)出凝血；5.尿色：血尿堿化尿液，尿量：12 ml/kg/h ；6.神志、肢體活動(dòng)； 抗凝標(biāo)準(zhǔn)常用抗凝藥物為華法令，抗凝標(biāo)準(zhǔn)為PT達(dá)到正常值的1.52倍，INR達(dá)23。生物瓣：抗凝36個(gè)月，有房顫、或栓塞病史延長(zhǎng)至6個(gè)月維持INR 2.02.5機(jī)械瓣：終生抗凝，維持INR 1.52.0;若為多瓣膜置換，維 持INR 2.02.5。標(biāo)準(zhǔn)抗凝值 凝血酶原時(shí)間 活動(dòng)度 國(guó)際比值 備注標(biāo)準(zhǔn)抗凝值 1822秒 25%40% 2.03.0抗凝不足 18秒 40% 2.0抗凝過量 22秒 25% 3

12、.0 減量或維生 素K對(duì)抗抗凝宣教抗凝劑:華法令片，每日定時(shí)服用一次，用量根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整；抗凝標(biāo)準(zhǔn):生物瓣：抗凝36個(gè)月，有房顫、或栓塞病史延長(zhǎng)至6個(gè)月維持INR 2.02.5機(jī)械瓣：終生抗凝，維持INR 1.52.0;若為多瓣膜置換，維 持INR 2.02.5。 出院后每周化驗(yàn)PT和INR，穩(wěn)定后24周一次，最長(zhǎng)可3個(gè)月一次?？鼓?、抗凝不良反應(yīng)：抗凝不足-血栓、栓塞，表現(xiàn)為瓣膜音改變、心衰（瓣膜血栓）、頭痛偏癱（腦血管栓塞）、肢體疼痛、顏色發(fā)白、發(fā)涼（肢體動(dòng)脈栓塞）等；抗凝過量-出血，表現(xiàn)為廣泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙齦出血、血尿、嘔血黑便、月經(jīng)量多、顱內(nèi)出血、頭痛甚至昏迷；抗凝宣教4

13、、藥物相互作用：減弱抗凝劑作用的藥物-消膽胺、催眠藥、利福平、雌激素、口服避孕藥等增強(qiáng)抗凝劑作用的藥物-廣譜抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等影響抗凝劑食物：少吃含維生素K高的食物如菠菜、胡蘿卜、番茄白菜、菜花、蛋、豬肝；5、抗凝期間如需拔牙，妊娠、分娩或手術(shù)，應(yīng)提醒醫(yī)生自己在服用抗凝藥物，必要時(shí)調(diào)整或停用抗凝劑；月經(jīng)期如出血量不多，可不變抗凝劑用量，否則需就診調(diào)整用量。CABG術(shù)后護(hù)理血壓：BP比術(shù)前低20-30mmHg ；心率維持在70-80次/分； 導(dǎo)聯(lián)選擇并固定，心電圖Bid；充分供氧，保證通氣；查心肌酶學(xué)； 腎功能的維護(hù)：查BUN、CR；血糖監(jiān)測(cè)；患肢：抬高15-30度

14、，注意皮溫血運(yùn)，間斷活動(dòng)；心理護(hù)理；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指在床旁利用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測(cè)定的方法Swan-Ganz(4腔）導(dǎo)管第1腔：頂端開口：氣囊第2腔：開口于遠(yuǎn)端：PAP、PAWP第3腔：開口于近端適當(dāng)部位：RAP第4腔：與遠(yuǎn)端熱敏電阻相連接的導(dǎo)線漂浮導(dǎo)管示意圖漂浮導(dǎo)管置入后示意圖 監(jiān)測(cè)內(nèi)容壓力參數(shù)：右房壓（RAP）、肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP） 、肺動(dòng)脈壓（PAP）;流量參數(shù)：心輸出量（CO）;氧代謝參數(shù)：混合動(dòng)脈血氧氣飽和度（SVO2）;計(jì)算獲得:心排出指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR） 肺血管阻力（PVR）、左室心搏功指數(shù)

15、（LVSWI） 右室心搏功指數(shù)（RVSWI）等 正常數(shù)值CVP:： 6-12mmHg/28cmH2ORVP： 15-28/2-8mmHgPAP： 15-30/6-12mmHgPAWP： 6-12mmHgCO： 4-6L/minCI： 2.5-4.0L/min. m2SVR： 900-1200dynes.sec/cm5.m2PVR： 120-200dynes.sec/cm5. m2Swan-Ganz監(jiān)護(hù)心排機(jī)1)及時(shí)準(zhǔn)確測(cè)定各項(xiàng)參數(shù),換能頭與心臟在同一水平,每次測(cè)壓前校正0點(diǎn). 2)保持導(dǎo)管通暢,用0.2%肝素液持續(xù)沖洗3-5ml/h 3)固定導(dǎo)管 4)測(cè)PCWP充氣量小于1.5ml,時(shí)間小于3

16、0秒5。嚴(yán)格無菌操作6。拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在心電監(jiān) 測(cè)下拔管。病例某心臟手術(shù)后患者，BP低，HR快CVP15cmH2O；PAWP18mmHgSVR1600dynes.sec/cm5.m2 CI1.8L/min.m2尿量減少，四肢末梢濕冷考慮：低心排綜合征 六、微量泵的使用血管活性藥及血管擴(kuò)張藥的配制多巴胺 kgX3/50ml GS/NS多巴酚丁胺 kgX3/50ml GS/NS腎上腺素 kgX0.03/50ml GS/NS異丙腎上腺素 kgX0.03/50ml GS/NS去甲腎上腺素 kgX0.03/50ml GS/NS硝酸甘油 kgX0.3/50ml GS/NS硝普鈉 kgX0.3/50ml GS/NS更換泵液的操作程序提前配好藥