急性腦梗死臨床分型、分期治療(個體化治療)原則

1、急性腦梗死臨床分型、分期治療（個體化治療）原則近年來，由于 C不MRI、DSA SPECT TCD等技術的發(fā)明和臨床應用，急性腦梗死的診斷 已經(jīng)取得了革命性的進展。雖然新療法不斷問世，新藥物不斷涌現(xiàn)，但治療方面還沒有重 大突破，尤其重癥腦梗死，經(jīng)過多年的探索還未能證明至今所有的治療方法有顯著的療效。一、急性腦梗死治療理論的進展絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血動脈引起的，而腦細胞是人體最嬌嫩的細胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù) 810分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組 織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時間內(nèi)恢復血流供應。1、缺血閾與半暗帶：正常情況下腦血流量為 50ml/l00g/

2、分，當下降至30ml/l00g/分以下時，病人出現(xiàn)癥狀；當下降至 20ml/l00g/分以下時，神經(jīng)元電活動衰竭（電衰竭），傳導功能喪失；當下降至l5ml/100g/分以下時，神經(jīng)細胞膜離子泵衰竭（膜衰竭），細胞進入不可逆損害；當下降至l0ml/l00g/分以下時，細胞膜去極化，鈣離子內(nèi)流，細胞最終進入死亡。急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（Penumbra）。如血流馬上恢復，功能可恢復正常；若缺血加重細胞進入膜衰竭，成為梗死擴大部分。缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半

3、暗帶。目前認為迅速溶解血栓，恢復血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞36個小時內(nèi)恢復血流，腦梗死還可能挽救，超過這段時間后恢復血流，不但難于挽救腦細胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時間稱為復流治療時間窗（ Time window ）。2、缺血瀑布理論：近年發(fā)現(xiàn)腦缺血、缺氧造成的能量代謝障礙一興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放一鈣過量內(nèi)流一自由基反應一細胞死亡等一系列缺血性連鎖反應，是導致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱之為缺血瀑布。因此，迅速溶栓復流是大片腦梗死急性期治療成功的前提和基 礎，而確實的腦保護打斷反應鏈則是治療成功的基本保證，兩個治療環(huán)節(jié)相互相成，缺一不可。沒有溶栓

4、復流，即使用最有效的腦保護方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復流，沒有針對缺血各個不同時間、不同機制的可靠腦保護，無法擴大 復流治療時間窗，也不可能對抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。二、急性腦梗死分型治療大量臨床病理研究證明急性腦梗死不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴重程度、臨床轉歸的疾病的總稱。決定病情輕重和預后的決定因素是閉塞血管及其引起的腦梗死灶的大小、位置。 輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時、l2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。因此，急性腦梗死治療不能一概而論。國際上有按病

5、程把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進展型二型或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型，但這類分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時間就診，就可以定為不同型。也有人采用Adama分型法，即按梗死灶大小分為：大梗死（ 3cm,累及2個以上腦解剖部位）、小梗死（1.53cm）和腔隙性梗死（w l.5cm）等類型。但現(xiàn)在看來這種分型不能適應發(fā)病急性期內(nèi)，C不MRI尚不能充分顯示梗死灶大小的情況下，迅速分型以確定需緊急治療病例的臨床要求。國內(nèi)有學者提出按急性腦梗死發(fā)病時間劃分為不同階段，采用不同的治療方法。這實際是分期治療。沒有分型只提分期，會造成所有急性腦梗塞病人都要按此治療的錯覺。開始治療前必須分型，目的是區(qū)分病人的

6、輕重緩急，以便實施針對性治療。這對我國以輕型病人占多數(shù)尤其重要。因為重型輕治固然不能救治病人，而輕型重治不僅勞民傷財，浪費人力物力，也可能產(chǎn)生醫(yī)源性損害。臨床分型對藥物的療效評價也十分重要，如治療與對照組都選輕型病例（如腔隙性梗死），即使療效不 錯，并不能說明該藥物對急性腦梗死真正有療效。那么急性腦梗死應如何分型？建議采用英國Bamford等提出的分型。該法將急性腦梗死分為四個亞型：1、全前循環(huán)梗死（TACI） ; 2、部分前循環(huán)梗死（PACI） ; 3、后循環(huán)梗死（POCD ; 4、腔隙性梗死（LACI）。前循環(huán)是頸內(nèi)動脈供血區(qū)包括大腦中和大腦前動脈；后循環(huán)則為椎基動脈供血區(qū)。這四個亞型的臨

7、床分型標準：1、TACI表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈閉塞綜合征的表現(xiàn):（l）大腦較高級神經(jīng)活動障礙 （意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側三個部位（面、上與下肢）的運動和 /或 感覺障礙。2、PACI有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較 TACI局限。3、POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征：（l ）同側顱神經(jīng)癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉性體征）；（2）雙側感覺運動障礙；（3）雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無 長束征或視野缺損。4、LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征 。此分型法的最大優(yōu)點是不依賴于輔助檢查的結果，CT MRI未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根

8、據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）迅速分出四個亞型，并同時提示閉塞血管和梗塞死的 大小及部位。l、TACI:多為MCA段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2、PACI: MC陽段主干、各級分支或 ACA及分支閉塞引起的大小不等的梗塞死；3、POCI:腦干、小腦梗死；4、LACI:基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。據(jù)此，我們認為TACI和少數(shù)較重的PACI、POCI才是需緊急溶栓的亞型。這對指導治療、評估預后有重要 價值。而且復查CT或MRI即可最后確定分型。我們建議急診病人 CT排除腦出血后，就可采用此種分型，按亞型決定采用溶栓、或開放 側枝循環(huán)、或溶栓與腦保護結合，甚

9、至單純對癥治療。我國腔隙性腦梗死占缺性腦卒中的半數(shù)以上，一般無昏迷等全腦癥狀，只需對癥處理，不必盲目使用昂貴復雜的特殊治療，預后良好。應注意避免降壓、脫水過度。又因其病理基礎多為高血壓腦小動脈硬化，部分小動脈壁可能有纖維素性壞死或微動脈瘤形成，在Fisher報告病例腔隙合并出血者占5就右。應用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，而且對腔隙梗死并無好處。三、急重型腦梗死的分期治療主要的腦動脈血栓或栓塞引起的急重型腦梗死TACI和部分POCl,大多數(shù)為進展性腦卒中。為指導治療我們主張按病程再分為4期，根據(jù)患者就診時間和臨床表現(xiàn)確定其處于那一期而采用相應的治療:1、復流時窗期：為癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)，應積極

10、在腦保護治療下緊急溶栓復流，可望逆轉 病程，減輕病殘。對輕型病例還可以通過升壓、擴容等方法，在時間窗內(nèi)開放側枝循環(huán)、 尋找減少再灌流損害的有效復流途徑。2、腦水腫顱高壓期，在復流時窗期后，即發(fā)病超過6小時，按閉塞血管和梗死灶大小，可持續(xù)24周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不同程度意識障礙等全腦癥狀。治療對策應重視：1 ）對癥治療，如維持呼吸、血壓、血容量及心肺功能穩(wěn)定；2）積極抗腦水腫、降顱壓（包括外科方法），防止腦疝形成；3）預防合并癥，幫助機體渡過調(diào)控障礙的難關。4）適當應用抗凝、降纖及抗血小板療法，特別是進展性卒中。大量臨床實踐證明，應當把對癥治療看作是科學的、積極的綜合治療方法。80

11、年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大進展，但病人存活情況確有顯著改善，其根本原因在于急性期的支持療法及后期的康復 治療的改進，中風病房和中風監(jiān)護病房的建立也起重要作用。3、恢復期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進入恢復期。一般治療，按病人經(jīng)濟條件可適 當應用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促代謝藥和中藥。仍有高血壓者，可用降壓藥并逐漸使血壓穩(wěn)定在正常水平上下。有神經(jīng)功能缺損（語言障礙、癱瘓等）者應盡早開始康復治療。此外， 應積極預防再次梗死發(fā)生。4、后遺癥期（1年以后），腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀，目前只能通過功能鍛煉，康 復治療逐步改善，并開展三級預防。四、急性缺血性腦梗死治療方法的評價（一）一般治療1、支持療

12、法，1 ）保持呼吸道通暢；出現(xiàn)呼吸衰竭時，要給予氣道支持及輔助通氣。盡量 減輕腦缺氧，定期監(jiān)測PaO2和PaCO2 2）預防和治療呼吸道感染及尿路感染，必要時應用抗菌素。3）預防消化道出血，重型病人可適當應用H2受體阻斷劑。4）預防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等，可考慮皮下注射低分子肝素或肝素制劑。5）維持營養(yǎng)，發(fā)病3天仍不能進食者鼻飼。6）預防電解質(zhì)紊亂，特別是應用大量脫水劑時，注意補充和監(jiān)測。7）早期進行康復治療，并及時防止褥瘡、肌肉痙攣及關節(jié)強直。支持療法非常重要，某種程度 上決定著病人的預后。2、調(diào)整血壓：急性腦梗死患者，降壓藥要慎用。參照國外經(jīng)驗，如平均血壓收縮壓+（舒 張壓X2） +

13、3l7.3kPa （ 130mmHg或收縮壓29.3kpa （220mmHg,建議慎服降血壓藥物， 用腦血管擴張劑時也應注意血壓的變化。顱內(nèi)壓明顯升高的患者，血壓升高可能是一種代 償反應，以維持灌注壓。在此情況下，忌用降血壓制劑。急性缺血性腦卒中患者很少有低 血壓，若發(fā)現(xiàn)，應查明原因。最常見的原因是血容量減少，重要的處理是糾正血容量過低， 用升壓藥和靜脈輸液有助于心輸出量恢復到最佳狀態(tài)。此外，還要注意引起血壓降低的其 它常見原因如消化道出血、感染及心源性因素。3、血糖：高血糖會加重急性腦梗死。因此，急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)的高血糖處理同 其他高血糖狀態(tài)，急性期不宜輸注高糖液體。也應盡量避免低血

14、糖，一旦出現(xiàn)應及時糾正。4、顱內(nèi)高壓和腦水腫：急性缺血性腦卒中患者一周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓 升高。多數(shù)發(fā)生在較大顱內(nèi)動脈閉塞和大面積腦梗死或小腦梗死患者。腦水腫一般在35天達到高峰。腦水腫的處理原則：（1）降低顱內(nèi)壓；（2）維持足夠腦血液灌注，避免缺 血惡化；（3）預防腦疝。急性缺血性腦卒中治療應限制液體，5%B萄糖液體可能加重腦水腫，故應慎用?？赡茉黾语B內(nèi)壓的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血癥及高熱等）應予糾 正。腦水腫顱內(nèi)壓增高的患者可以給予過度通氣、高滲利尿和提高膠體滲透壓。常用有效 降顱內(nèi)壓藥物仍為甘露醇，現(xiàn)傾向半量（0.5g/Kg ）,也可用果糖甘油，利尿劑中常用速尿，速尿

15、與甘露醇常交替使用。提高膠體滲透壓常用白蛋白，重癥病人可三者聯(lián)合應用。皮質(zhì) 激素治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高的臨床研究已證實無效，而且增加感染機會，不宜 使用。半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時，若應用甘露醇無效，應及時進行手術，手術減壓不失為一種救命措施，但會遺留嚴重殘疾。5、降低體溫能縮小梗死范圍，如患者發(fā)熱應予病因治療并用退熱藥或用物理降溫控制體溫。（二）溶栓治療幾項大規(guī)模臨床研究結果證實；鏈激酶（SKO溶栓死亡率高，效果不明顯，不推薦使用。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的組織型纖溶酶原激活物（t-PA）溶栓（發(fā)病后3小時內(nèi)）研究結果表明，神經(jīng)功能恢復正常者較對照組增加11%盡管?B療組36

16、小時內(nèi)顱出血病例明顯增加（6.4%比0.6%）,然而3個月后，對照組和治療組死亡率比較差異無顯著意義，t-PA治療未增加死亡率。因此，1997年獲FDA批準。由于溶栓治療尚處于初期研究階段，早期出血率高，其危險 /療效比還需明確。 因此，應用溶栓治療應極為慎重。我國正進行的“九五”國家攻關課題，尿激酶（ UK溶栓的隨機、雙盲、安慰劑對照及多中心臨床研究還未總結，目前UK溶栓仍要慎用，建議在嚴密設計和嚴格適應證的條件下，有條件的單位包括醫(yī)學院校和科研單位開展研究。（三）抗凝治療抗凝治療（包括肝素和口服抗凝劑）長時期用于防止血栓的擴延和進展性腦卒中。短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動脈血栓形成和預防腦栓

17、塞再發(fā)療效不確定，如使用不當，可增加顱內(nèi)和全身出血的危險。肝素是最常用的抗凝藥物，有關安全及療效的確切資料有限，結果互有分歧。最近，至少有 6項臨床研究和一項薈萃分析對肝素治療急性缺血性腦卒中提出質(zhì)疑。另外，肝素對預防心源性腦栓塞復發(fā)的療效資料亦少，難于提出建議。關于神經(jīng)缺損到何種程度，CT顯示腦梗死面積多大就忌用肝素，也有分歧。肝素除增加腦出血的危險外，亦可引起血小板減少。有幾項研究報道，低分子肝素安全性增加，但其治療急性缺血性腦卒中的療效尚待評估，目前已有的資料難于作出肯定結論。總之，肝素和口服抗凝劑的應用只能取決于主管醫(yī)生的選擇。有一點是明確的，口服抗凝劑的劑量較國外文獻報道的劑量要小，

18、約為其 1/31/2 。（四）降纖治療降解纖維蛋白原、增加纖溶系統(tǒng)活性及抑制血栓形成，也是常用的治療急性缺血性腦卒中的方法。常用藥物包括，蛇毒降纖酶（ defibrase ）、巴曲酶（batoxobin ）以及ancrod 等。這種療法也應 早期應用（發(fā)病6小時以內(nèi)），特別是合并有高纖維蛋白原血癥的患者。大樣本、隨機、對照及雙盲的研究報道不多，仍處于研究階段。除纖至何種程度，如何減 少出血并發(fā)癥的問題，尚待解決。目前不宜濫用，其療效尚有待進一步評價。（五）血液稀釋療法據(jù)國外多中心、大規(guī)模的研究結果證實，該療法無效，不值得推薦。但如患者確有血液粘度過高、血容量不足時，適量應用低分子右旋糖酎 （e

19、xtran-40 ）和煌乙基淀粉注射劑（706 代血漿）等改善其循環(huán)狀況，對患者還是有益的。（六）抗血小板藥物抗血小板藥物能降低血小板聚集和血粘度。目前，最常用的為阿司匹林、銀杏葉制劑和鹽酸曝氯匹咤類，常用于二期預防。阿司匹林以小劑量為宜，一般 50l00mg/d為宜。因 阿司匹林的即刻作用，用于急性卒中可能有效。最近的兩項隨機、安慰劑對照臨床結果驗 證，中國急性卒中臨床研究（CAST及國際卒中臨床研究（EST, 36國參加）結果顯示，急 性期使用阿司匹林 160mg/d,共入選40,541例證明有效，可減少病死率和復發(fā)率。（七）腦保護劑神經(jīng)元保護在分子水平上起作用，旨在通過藥物或其他手段，阻斷缺血后細胞壞死的不 同機制，延長細胞生存能力，也可用于高?；颊叩念A防，促進后期神經(jīng)元功能恢復，以達 到治療目的，是當今研究的熱點。目前，可用的制劑如下。l、鈣通道拮抗劑；能阻止細胞內(nèi)鈣超載，解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。對短暫性腦缺血發(fā)作、椎-基底動脈供血不足或預防性用于頸動脈內(nèi)膜切除術后或術中，可能有 益。目前對鈣通道拮抗劑的療效提出了質(zhì)疑，特別是歐洲一些學者持否定態(tài)度。2、其他腦保護劑如谷氨酸拮抗劑、鈉通道括抗劑及GABA曾強劑等，在理論上有一定的依據(jù)，但迄今尚未找到經(jīng)臨床研究證明確實有效的制劑，故目前不宜用于臨床。（八）促代