內科胸腔鏡_課件(1)

1、內科胸腔鏡在肺部疾病診療中應用讓堅持成為一種習慣讓放棄成為一種奢侈正能量1.只有作為一切價值基礎的價值，才是普世價值2.自然法規(guī)定人有天然的自由3.自由就是人性的根本需要4.我們需要的是普世價值的啟蒙5.公平、正義、自由普世價值人人都是傳道者讀書精準醫(yī)學是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環(huán)境和臨床數據，實現精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案。精準醫(yī)學計劃（Precision Medicine Initiative）主要有三個方面，首先是生物芯片、蛋白質技術發(fā)展帶來的人類基因組測序技術的革新，其次是分子影像、手術導航和微創(chuàng)技術等生物醫(yī)學分析技術的進

2、步，再次是大數據分析工具的出現，這些都促使了精準醫(yī)學時代的到來。精準醫(yī)學計劃（Precision Medicine Initiative）內科胸腔鏡臨床應用發(fā)展史技術操作要點適應癥禁忌癥并發(fā)癥臨床評價病例資料適應癥內科胸腔鏡技術及臨床應用技術操作要點發(fā)展史禁忌癥并發(fā)癥臨床評價病例資料內科胸腔鏡發(fā)展史1910年瑞典內科醫(yī)生Jacobaeus首次應用胸腔鏡行 胸腔粘連烙斷術1922年后Jacobaeus的技術治療結核病風靡全世界1945年結核病特效藥出現，胸腔鏡技術停滯階段90年代現代胸腔鏡技術內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生

3、在手術室進行；內科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作；內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡；內科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。內科胸腔鏡的儀器設備 內科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在 胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和 圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術后所需胸

4、腔引流等物品。內科胸腔鏡的儀器設備不同地區(qū)根據條件不同所有檢查胸腔鏡不同有以下三種：普通硬質胸腔鏡。支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內定位不易掌控，活檢取材小）前端可彎曲電子胸腔鏡：近幾年出現的新型設備，它 的硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端 可彎曲部分可多方向觀察胸腔內改變，并且它與電子 氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。胸腔鏡檢查簡介前沿的內鏡集成系統(tǒng)內科胸腔鏡基本技術1.病人多健側臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進鏡部位，也可根據病灶位置選擇最佳穿刺點，但應避開胸膜粘連處2.平臥位 （雙側自發(fā)性氣胸同期手術) 操作過程 選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜

5、腔空間，至少610cm 如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當 時在X線引導下進行人工氣胸 經胸壁超聲定位選擇穿刺點置入trocar解 剖胸部解剖(正視圖)肩狎骨鎖骨柄狀體胸骨體劍突肋骨肋骨軟骨肋骨軟骨操作要點若有胸腔積液，宜在短時間內反復胸穿抽液，使胸水盡可能減少檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術時體位和切口部位術前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg操作要點常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸

6、潤麻醉達胸膜。疼痛明顯者可靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并 進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自 主呼吸良好。切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入。解 剖胸壁和肋間腔(右側視圖)操作要點切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切 口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，拔出 針芯并迅速將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、 前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜 和切口周圍胸膜。對可疑病灶應多處活檢操作要點遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松 解，但需注意出血，分離時要特別注意寧慢勿快，比 較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內容易有小的血 管，可首先用

7、去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電 凝，慎用電切。操作要點遇到惡性胸水或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術，常 用35g消毒的干的滑石粉通過硬質或可彎曲的帶吸引 器的霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2 3ml滑石粉即可，術后需要留置胸腔閉式引流進行負壓 吸引。操作要點胸膜和肺活檢后，若有少量出血或漏氣，應及時用激 光或電灼器燒灼凝固、涂組織粘合劑或滴入血管加壓 素。鏡檢結束后，緩慢抽出胸膜腔內氣體，然后拔出胸腔 鏡和套管，縫合皮膚。肺活檢者，在插鏡部位放置導管，水封瓶引流1-3日，有利于傷口愈合和肺復張術中密切觀察神志并監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度操作要點肺活檢良性胸膜間皮瘤惡性胸膜間

8、皮瘤內科胸腔鏡適應證原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷肺彌漫性或周圍型局限型病變的病因診斷對縱隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病變作診斷和鑒別診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內取異物等其他胸膜疾病的病因診斷肺彌漫性疾病和周圍型局限性肺病變的診斷原發(fā)性肺癌的診斷、分期、選擇治療方法和估計預后Loddenkemper等進行的內科胸腔鏡檢查中，胸腔積液所占比例可達90，而彌漫性肺疾病、縱隔腫瘤、氣胸等占極少數，原因是由于影像技術的進步，如CT和MRI，肺局部病變或胸壁病變進行胸腔鏡檢查者減少，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變而內科胸腔鏡能夠進行診斷

9、性檢查的同時清除病變。 此外，彌漫性肺疾病經支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡 灌洗、高分辨率CT的發(fā)展，部分疾病可以做出診斷， 如：組織細胞增多癥X和特發(fā)性肺間質纖維化。因此 內科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，它是不明原因 胸腔積液診斷的“金標準”。 惡性胸腔積液診治 Ferrer等對胸腔鏡檢查確診的惡性胸腔積液患者的臨床征象研究表明,具備以下4項特點的患者胸腔鏡檢查全部為惡性腫瘤:胸腔積液癥狀持續(xù)1個月以上;無發(fā)熱;血性胸腔積液;胸部CT提示惡性腫瘤。因此。惡性胸腔積液診治 建議對具備以下特點者可積極進行胸腔鏡檢查,以免延誤診斷 (1)胸部CT顯示明確的肺部腫塊影或胸膜結節(jié)病變,疑 診惡性腫瘤,

10、而痰、胸腔積液和氣管鏡檢查不能確診者;惡性胸腔積液診治 (2)臨床及影像學檢查考慮腫瘤而全身檢查未發(fā)現 轉移,特別是CT影像不能明確胸膜病變 者,可積極進行 胸腔鏡檢查確診或初步除外胸膜腔轉移,增加患者手術 治療的機會。惡性胸腔積液診治 (3)既往有惡性腫瘤病史,近期出現大量血 性胸腔積液疑胸膜轉移者建議直接進行檢查, 盡早確診同時能夠明顯改善臨床癥狀。結核性胸腔積液的診治 通過內科胸腔鏡檢查來診斷結核性胸膜炎同樣具 有很大的臨床價值。此外,胸腔鏡活檢組織的結核培養(yǎng) 高陽性率為我們提供了進行抗結核藥物敏感試驗的可能, 這可能會對治療和預后有一定的影響。結核性胸腔積液的診治 另一項關于激素治療結

11、核性胸膜炎的研究發(fā)現,胸 腔鏡術中胸腔積液完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后 的治療,可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內的粘連和充 分引流胸膜腔液體,從而改善了癥狀。結核性胸腔積液的診治 內科胸腔鏡可一次性抽凈胸腔積液,解除局部血 液及淋巴循環(huán)障礙,促進滲出吸收;快速排除胸腔積液, 消除對胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;沖洗掉胸腔蛋白質, 降低胸腔膠滲壓,減輕胸腔積液滲出;結核性胸腔積液的診治 放凈胸腔積液并沖洗胸腔,沖洗掉胸腔中的炎性介 質,減輕胸膜的炎癥反應,減少滲出;剪斷粘連,防止胸 膜腔分割,利于胸腔積液引流。胸腔內禁止注入異煙 肼等抗結核藥物,以免加重胸膜粘連及肥厚。膿胸的診治 對早期膿胸(發(fā)病

12、2周內,無嚴重胸腔粘連),內科胸腔鏡可進行有效的治療。用活檢鉗夾取纖維樣改變,使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙,有利于成功的引流和沖洗,因此,適合留置胸腔閉式引流的患者應同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變,需外科治療。氣胸及支氣管胸膜瘺的治療對于自發(fā)性氣胸,在插入胸腔閉式引流管前,用內科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據鏡下觀察,按照Vanderschueren分級分為以下4期:期為鏡下肺正常;期可見肺胸膜粘連;期鏡下可見小的肺大泡(直徑2cm);期鏡下可見大量的肺大泡(直徑2cm)。氣胸及支氣管胸膜瘺的治療 雖然通過電視輔助胸腔鏡手術(VATS)或開胸手術可發(fā)現明顯病變,但通過內

13、科胸腔鏡也可以發(fā)現一些肺大泡或胸膜瘺。對于手術后或外傷等引起的較大的瘺口,可應用硝酸銀后用無細胞組織填充劑填堵。氣胸及支氣管胸膜瘺的治療 通過內科胸腔鏡可進行肺大泡凝固或脫棉滑石粉胸膜固定。脫棉滑石粉胸膜固定術是傳統(tǒng)的處理方法,復發(fā)率低于10%,只有4%10%的病例需要外科手術。期患者存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手術。血胸的治療 胸腔積液中血紅蛋白濃度超過同一時間自身血液血 紅蛋白一半以上時稱為血胸。除見于外傷外,也可見于 氣胸造成含血管的粘連帶斷裂所致。在無需外科手術治 療的情況下,可通過內科胸腔鏡進行診斷與治療。血胸的治療 鏡下找到出血部位后可用電凝法等止血。有時進 鏡后找不到出

14、血點,且觀察半小時無明顯出血時可放置 胸腔閉式引流,肺膨脹后通過自身的壓迫作用也可止 血。若發(fā)現較大血管損傷造成的持續(xù)快速出血,應采取 外科胸腔鏡或開胸手術治療。其他病因所致胸腔積液的診治 對于既非腫瘤又非結核的胸腔積液患者,內科胸腔鏡 可提供鏡下線索以尋找病因,如類風濕性胸腔積液、胰 腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓 延或創(chuàng)傷。這些病因經詢問病史、胸腔積液分析和理化 檢查,通?？梢缘玫皆\斷,但對于不能確診的患者,內科 胸腔鏡有助于確定診斷。其他病因所致胸腔積液的診治 無法明確胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部 疾病,如肺纖維化或肺炎時,內科胸腔鏡和活組織檢查 可明確診斷。對于

15、內科治療無效的頑固性肝源性、腎 源性及心源性胸腔積液也可行胸腔鏡治療,抽凈胸腔 積 液行胸腔閉鎖術(方法同惡性胸腔積液的胸膜閉鎖術)。其他病因所致胸腔積液的診治 特發(fā)性胸膜炎(idiopathicpleuraleffusion) 的診斷即使經過全面的胸腔積液檢查和胸腔 鏡活檢,仍有部分胸腔積液患者不能明確病因, 病理診斷為非特異性胸膜炎(nonspecificpleuritis)。其他病因所致胸腔積液的診治 Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜 炎的75例患者經過近3年的追蹤研究發(fā)現,91.17%為良性 過程,僅8.13%進展為腫瘤,不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例 為25.10%,

16、與Hansen等的報道(23%)相似。其他病因所致胸腔積液的診治 因此,大多數胸腔鏡病理診斷為非特異性胸 膜炎的患者可以找到病因,僅有部分患者無病因, 臨床上可稱之為真正的“特發(fā)性胸膜炎”,病程 呈良性過程。內科胸腔鏡操作的禁忌證廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查）劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術者嚴重的器質性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者嚴重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）血液凝固障礙或血小板少于40109/L，或凝血酶原時間在40%以下者內科胸腔鏡并發(fā)癥及預防處理 發(fā)熱胸膜腔內出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種

17、植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥胸膜腔積氣并發(fā)癥及預防活檢后出血多數可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以 采用電凝固來止血。Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經驗指出，由于胸腔鏡造 成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血 管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開 胸手術止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。 并發(fā)癥及預防活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點 和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的 最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于 0.1%。 并發(fā)癥及預防胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千 毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸

18、出，由于胸腔與大氣相 通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔， 使肺部不能完全復張。 并發(fā)癥及預防 胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內科胸腔鏡 患者研究顯示平均術后置管時間為3.14天（110 天），給予胸膜固定治療者為6.47天(119天)。與 Blanc對168例內科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診 斷性檢查術后置管時間為4.10.2天，診斷與胸膜固 定治療后的置管時間為5.60.4天。當出現膿胸時胸 腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。并發(fā)癥及預防 此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術后發(fā)熱、切口局 部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉移均 可發(fā)生，因此對于胸膜間皮

19、瘤患者，胸腔鏡手術后 1012天可進行局部放療預防穿刺點腫瘤種植。內科胸腔鏡并發(fā)癥及預防 良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥的并 發(fā)癥，多能夠通過吸氧完全糾正。安全性評價總之，內科胸腔鏡是一項可操作的安全、有效的微創(chuàng) 診療技術,對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療 具有重要的臨床應用價值。其并發(fā)癥發(fā)生率報道不一， 為3%22.6%，但嚴重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為 0.01%0.6%。臨床評價胸腔積液的病因診斷：胸腔鏡對惡性胸腔積液的診斷率可高達90%以上，胸腔鏡對結核性病變診斷率極高，幾乎達到96%以上造成內科胸腔鏡假陰性結果可能因素活檢不夠充分或無代表性操作者缺乏經驗胸腔粘連不能看到腫瘤組織。對于轉移性惡性胸腔積液,壁層胸膜的盲檢確診率低, 約30%的患者壁層胸膜常不受累及,因此直視下臟層或 膈胸膜活檢可能確診。 此外,由于胸腔鏡活檢的標本體積相對較大,因此病理相對容易明確