2021年急性心梗診療規(guī)范

1、*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07急性心肌梗死歐陽(yáng)光明(2021.03.07)急性心肌梗死為冠心病嚴(yán)重類型。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化由于斑塊的突然破裂、血栓的急劇形成造成管腔的急性閉塞，血流被阻斷，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，使心肌嚴(yán)重而耐久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可產(chǎn)生心肌梗死。主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰，管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊內(nèi)或其下產(chǎn)生出血或血管繼續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，心肌缺血時(shí)間過長(zhǎng)產(chǎn)生壞死。在一些誘因的作用下更易產(chǎn)生，如休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)，情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，使得左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺排泄增

2、多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯缺乏。病理修改成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變伴血栓形成，血管腔完全閉塞；心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成?！九R床表示】1先兆半數(shù)以上患者在病發(fā)前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，焦躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新產(chǎn)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛爆發(fā)較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。2癥狀*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.072021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07疼痛。最先呈現(xiàn)，多產(chǎn)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同

3、。但水平重，繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超出20分鐘至數(shù)小時(shí)，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人早期就迅速呈現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫。全身癥狀。發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛產(chǎn)生后2448小時(shí)后呈現(xiàn)，體溫多在38C左右。胃腸道癥狀。惡心，嘔吐和上腹脹痛，重者有呃逆。心律失常。多產(chǎn)生在起病12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最罕見。室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；在廣泛前壁心肌梗死時(shí)易產(chǎn)生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。低血壓和休克。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)產(chǎn)生，多為心源性。心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3體征心臟體征。心界擴(kuò)年夜、心尖部第一心音減弱、可呈現(xiàn)第四心音奔馬律

4、，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可呈現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，可有各種心律失常。血壓降低。主要是容量缺乏和左心功能不全。【診斷要點(diǎn)】1心電圖，特征性修改有Q波心梗的心電圖特點(diǎn)：壞死區(qū)呈現(xiàn)病理Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)。損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)。*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.071）哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。（2）輕*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07缺血區(qū)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)。(4)背向心梗區(qū)R波增高，ST

5、段壓低和T波直立并增高。以上修改在相鄰的二個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)可以診斷心肌梗死其定位辦法是：II、III、aVF為下壁導(dǎo)聯(lián)；I、aVL為高側(cè)壁；V1V3為前間壁；V1V5為廣泛前壁；V7V9為正后壁；V3RV5R為右心室。2心肌酶譜，cTnI或cTnT、CK、CKMB、GOT,LDH升高。cTnI或cTnT起病3一4小時(shí)后升高,24一48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常;CKMB在4小時(shí)內(nèi)增高,3一4d恢復(fù)正常。增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH,繼續(xù)12周。其中cTnI或cTnT的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。3血象,白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,血沉加快。4.超聲心動(dòng)圖,可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)明階段性室壁運(yùn)

6、動(dòng)障礙,有助于心肌梗死早期診斷,對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎及肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值。【治療與預(yù)防】1監(jiān)護(hù)和一般治療休息臥床休息1周,床邊輕度活動(dòng),堅(jiān)持環(huán)境寧?kù)o。流質(zhì)飲食。(2)吸氧(2L/minx6小時(shí))鼻管面罩吸氧。(3)觀察生命體征，繼續(xù)心電監(jiān)測(cè),對(duì)心電圖,血壓,心率,心律和呼吸監(jiān)測(cè)至少57天,需要時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管壓和靜脈壓。(4)維持靜脈通道。2解除疼痛經(jīng)常使用藥物：者可用可待因或罌粟堿。（3）硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含服或靜脈滴注，注意心率加快和低血壓。3心肌血流重建旦確診為心肌梗死，只要病發(fā)在15分鐘12小時(shí)內(nèi)，均應(yīng)首選并盡快開始實(shí)施再灌注治療包含溶栓或急診冠脈介入手術(shù)（P

7、CI）。給予服阿司匹林300mg/頓服，氯匹格雷300mg/頓服，并給予低分子肝素6000單位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治療的準(zhǔn)備工作。（1）溶解血栓療法經(jīng)常使用尿激酶150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)滴完，還可用鏈激酶，組織型纖維卵白溶酶原激活劑。溶栓治療的指征有：AMI患者來院距病發(fā)S6小時(shí)，最佳S2小時(shí)）；不克不及進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；溶栓再通指征：心電圖太高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%;胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；2小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CKMB酶峰值提前呈現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），間接判斷血栓溶解，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）對(duì)基層醫(yī)院應(yīng)盡快將病人送往

8、年夜的有條件的中心醫(yī)院進(jìn)行急診PCI,其血管開通和血運(yùn)重建、療效遠(yuǎn)高于藥物溶栓。急診PCI治療的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭（killipIII級(jí)）；溶栓禁忌者（有出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）；來院較晚者（病發(fā)3小時(shí)）；疑診為非ST段抬高的心肌梗死者。*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.074慣例藥物治療：包含：硝酸酯類藥物繼續(xù)靜脈滴注，適用于AMI并發(fā)心衰、高血壓和繼續(xù)缺血者；阿司匹林、卩受體阻滯劑無禁忌時(shí)慣例使用；ACEI適合于前壁AMI伴肺淤血、LVEFV40%的患者；ARB則適于不克不及耐受ACEI、并發(fā)有心力衰竭和LVEFvO.4者；劇烈胸痛者可用嗎啡2一4mg靜脈推人，

9、5一15分鐘可重復(fù)(但不該3次)；抗焦慮劑和通便劑應(yīng)為AMI患者的慣例用藥。5消除心律失常室性期前收縮或室性心動(dòng)過速用利多卡因50mg100mg靜脈注射，此后13mg/min靜脈滴注，也可以使用胺碘酮靜脈滴注和服。心室顫抖時(shí)，采取非同步直流電除顫，藥物治療室性心動(dòng)過速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。緩慢的竇性心律可用阿托品靜注。II、III度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。室上性心律失常藥物不克不及用洋地黃，維拉帕米控制時(shí)用同步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。(6)控制休克彌補(bǔ)血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是彌補(bǔ)血容量的禁忌；應(yīng)用升壓藥以多巴胺為主35卩g/(kg.min)

10、；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，僅在合并左心功能不全時(shí)使用，不克不及造成血壓進(jìn)一步降低。其他對(duì)癥治療，糾正酸中毒呵護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.076治療心力衰竭急性肺水腫治療辦法有：吸氧、嗎啡、速尿*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死產(chǎn)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。7其他治療(1)應(yīng)盡早使用。受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可避免梗阻規(guī)模擴(kuò)年夜和心室重構(gòu)。(2)極化液療法氯化鉀，胰島素，葡萄糖配制而成，增進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖?？鼓煼?。8恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育熬煉。9并發(fā)癥的處理機(jī)械并發(fā)癥包含室間隔穿孔、乳頭肌斷裂和心臟游離壁破裂等在積極包管血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)按時(shí)，應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。體循環(huán)栓塞抗凝和抗血小板治療。心室壁瘤穩(wěn)定一月后手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。10.右心室心肌梗死的處理低血壓無左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，無效時(shí)用正性肌力藥。不宜用利尿劑急性心肌梗死有較高的死亡率在良好的治療條件下在15%，如在90分鐘內(nèi)有效的血流重建治療(