因私出國或赴港澳

1、因私出國或赴港澳干 部 審 查 表 姓 名 張三 所在單位 蓬江區(qū)XXX局 擬往何地 美國 填報(bào)日期 2018年X月X日 說 明（一）此表由因私事申請(qǐng)出國或赴香港澳門的干部所屬單位的人事部門填寫（不得交本人填寫），一式二份。（二）表列各項(xiàng)均須認(rèn)真填寫，不得空白，如有填寫不下之項(xiàng)目或有其他問題需要說明者，可另附頁填寫。填表時(shí)，除了領(lǐng)導(dǎo)簽名、寫日期的內(nèi)容外，其他內(nèi)容一律在電腦填寫后雙面打印，務(wù)求整齊、清楚，不得潦草涂改。（三）每表都要貼上申請(qǐng)人最近脫帽的正面一寸相片一張或在電腦插入照片后彩色打印。（四）必須附上申請(qǐng)人的其他書面材料。姓名現(xiàn)名張三性別男家庭出身農(nóng)民民族漢族曾用名 年齡40本人成份中共

2、 黨員級(jí)別副科籍 貫廣東省江門市蓬江區(qū)文化程度 大學(xué)本科工作單位及職位蓬江區(qū)XX局科員有何特長 何時(shí)參加革命工作XX年X月何時(shí)參加黨、團(tuán)XX年X月入黨出 生 地 點(diǎn)廣東省江門市蓬江區(qū)懂 何 國 語 言 國 內(nèi) 通 訊 處江門市蓬江區(qū)建設(shè)二路X號(hào)XXX花園X棟X號(hào)何 時(shí) 加 入何 外 國 籍 國外通訊處及住 址中 文 外 文 愛人婚否已婚姓名李四年 齡35子女多少X個(gè)工作單位江門市蓬江區(qū)XX局家庭出身工人本人成份中共黨員是否黨、團(tuán)員是職 務(wù)科員有何主要關(guān)節(jié)問題 有無申請(qǐng)有何時(shí)何地參加過什么反動(dòng)組織，曾任何職，有何反革命活動(dòng)。 歷史上有何問題，結(jié)論如何？ 何時(shí)何地受過何種獎(jiǎng)勵(lì)和處分？ 家庭主要成員

3、的姓名、在何地從事何種職業(yè)及其政治情況，有無被我殺、關(guān)、管的？妻子 李四 在江門市蓬江區(qū)XXX局任科員，中共黨員。兒子 張X 在XX學(xué)校讀書，群眾。父親 張X 江門市蓬江區(qū)XXX村村民（已故），群眾。母親 陳X 江門市蓬江區(qū)XXX村村民，群眾。岳父 李X 江門市蓬江區(qū)XXX村村民（退休），群眾。岳母 方X 江門市蓬江區(qū)XXX村村民，群眾，群眾。以上人員均無被我殺、關(guān)、管的情況。國內(nèi)外主要社會(huì)關(guān)系的姓名、在何地從事何種職業(yè)及其政治情況、有無被我殺、關(guān)、管的？關(guān)系如何？ 備注 申請(qǐng)理由及期限 張三同志申請(qǐng)于2018年10月10日至10月17日期間因私自費(fèi)前往美國探親（途徑香港，停留1天），境外停留

4、7天（其中，需利用5天年休假，2天公休假）。 2017年1月1日以來出國（境）記錄（一年來因私因公出國境記錄）：2017年1月1日-10日，因公赴香港參加招商推介會(huì)；2018年4月1日-10日，因私到澳大利亞旅游。本人年內(nèi)共有年休假15天，剩余15天。本 人 主 要 經(jīng) 歷何時(shí)起至何時(shí)止何 地 何 部 門任 何 職政治思想表現(xiàn)（供參考）該同志積極擁護(hù)黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持以十九大精神引領(lǐng)自身開展各項(xiàng)工作。始終堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針、路線和政策，努力學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀和習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，有強(qiáng)烈的事業(yè)心、責(zé)任心和歷史使命感；作風(fēng)正派，清正廉潔。單位審查意見負(fù)責(zé)人簽章 單位蓋章 年 月 日區(qū)紀(jì)委審 查意 見負(fù)責(zé)人簽章