2022執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能十

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析（十）腎外傷病例分析病例摘要男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送本地醫(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中檔，神清合伙，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口

2、有血跡。化驗(yàn)：WBC 10.2109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。B超：右腎影增大，構(gòu)造不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常分析一、診斷及診斷根據(jù)(8分)(一)診斷1.腎外傷(右腎)2.輕度腦震蕩(二)診斷根據(jù)1.右腰部外傷史2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進(jìn)一步檢查( 4分)1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷限度與范疇，并理解對(duì)側(cè)腎功能狀

3、況2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范疇四、治療原則( 3分)1.絕對(duì)臥床，觀測(cè)生命體征(BP，P、R，T等) .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查2.抗休克、抗感染及對(duì)癥解決3.注意腰部腫塊范疇有無增大，觀測(cè)每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積上消化道出血病例分析病例摘要男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大體同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查

4、Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大體正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+)，有胃潰瘍史，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷根據(jù)(8分)(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血也許性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷根據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音(+)二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩和