阿片類藥物不良反應(yīng)的處理

1、阿片類藥物不良反應(yīng)的處理1為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一2阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的特點主要發(fā)生在用藥初期而非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)常發(fā)生于 長期持續(xù)用藥過程中暫時性或可耐受便秘可長期持續(xù)存在3阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)處理原則最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的不良反應(yīng) 如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替有必要進行多系統(tǒng)評估不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身4阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良

2、反應(yīng) 惡心嘔吐 呼吸抑制 瘙癢 過度鎮(zhèn)靜 譫妄 眩暈 運動和認知受損 尿潴留 5便 秘往往出現(xiàn)在用藥初期，可持續(xù)整個用藥過程出現(xiàn)惡心嘔吐時尤其應(yīng)注意是否 合并便秘注意預(yù)防措施6便 秘 的 預(yù) 防刺激性瀉藥大便軟化劑（如，番瀉葉多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多812片）?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預(yù)防便秘。阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當(dāng)參加鍛煉7便 秘 的 治 療如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴重程度除外梗阻治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量，以保證每12天1次腸道非強制通便考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量8持續(xù)性便秘的處理（1）重新評估便秘的原因

3、和嚴重程度檢查是否存在腸梗阻或糞便嵌塞考慮增加其他藥物， 如氫氧化鎂，3060 mL，qd； 比沙可啶，23片，po，qd，或每日1次直腸栓劑； 乳果糖，3060 mL，po，qd； 山梨醇，30 mL，每2小時3，然后按需口服； 聚乙烯乙二醇口服，bid。9持續(xù)性便秘的處理（2）磷酸鈉溶液、生理鹽水或肥皂水灌腸考慮使用胃腸動力藥物 如甲氧氯普胺，1020 mg，po，qid如果晚期患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳， 考慮：甲基納曲酮0.15 mg/kg，ih，最多qd考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能降低阿片類藥物劑量10惡 心發(fā)生率約為30%一般發(fā)生在用藥初期，大多在4-7天緩解注

4、意排除引起嘔吐的其他原因 便秘 腦轉(zhuǎn)移 放療、化療 高鈣血癥對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心的患者， 強烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物11惡 心 的 治 療 （1）評估惡心的其他原因（例如，便秘、CNS病變、化療、放療、高鈣血癥等）考慮使用： 氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需給藥； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小時按需給藥； 氟哌啶醇，0.51.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，1020 mg，po，q6h按需給藥可考慮地塞米松12惡 心 的 治 療 （2）可加用5-羥色胺拮抗劑，可引起便秘，謹慎使用 格拉司瓊，2 mg，po，qd， 昂丹司瓊，8 mg，po，tid， 多

5、拉司瓊100200 mg，po， 帕洛諾司瓊300 ug/kg，ivdrip 如果按需給藥方案時惡心無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時給止吐藥，1周后改為按需給藥13惡 心 的 治 療 （3）如果惡心持續(xù)1周以上重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮阿片類藥物更替如果采取上述措施后，惡心仍然存在重新評估惡心的原因和嚴重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)，盡可能減少阿片類藥物劑量14瘙 癢發(fā)生率低于1%皮脂腺萎縮者，老年患者， 皮膚干燥，黃疸， 糖尿病患者容易發(fā)生15瘙 癢 的 預(yù) 防 皮膚護理、潤膚霜、凡士林 避免刺激、搔抓 貼身衣物選棉織，松軟16瘙 癢 的 治 療（1）評估瘙癢的其他原因考慮使用抗組胺藥物 苯海

6、拉明，2550 mg，iv或po，q6h， 異丙嗪， 2.525 mg，po，q6h。17瘙 癢 的 治 療（2）如果瘙癢持續(xù)存在癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.51 mg，按需每6小時靜脈給藥考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25 g/kg，最大可調(diào)整至每小時1 g/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果18譫 妄評估譫妄的其他原因（如，高鈣血癥、CNS病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他藥物作用等） 考慮更換阿片類藥物 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量考慮使用 氟哌啶醇0.52 mg，po，q4-6h， 奧氮平2.55 mg，口服或舌下含服，

7、q6-8h； 利培酮0.250.5 mg，qd-bid19運動和認知受損 穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（2周）不太可能對精神運動和認知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測這些功能。20呼 吸 抑 制疼痛本身是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸等不良反應(yīng)的天然拮抗劑。當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是 合并腎功能不全時， 可能出現(xiàn)呼吸抑制21呼 吸 抑 制臨床表現(xiàn)呼吸次數(shù)減少 ( 8 次分 ) 和或潮氣量減少、潮式呼吸紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷有時可出現(xiàn)心動過緩和低血壓嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡22呼 吸 抑 制 的 處 理建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；

8、阿片拮抗劑： 納洛酮 0.4mg 加入 10ml NS中，緩慢iv，必要時每 2 分鐘增加 0.1mg 。嚴重呼吸抑制時每 2 3 分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮 2mg 加入 500ml NS或 5 GS中 ( 0.004mg ml ) ivdrip。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴密監(jiān)測，直到患者恢復(fù)自主呼吸。應(yīng)注意阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放口服用藥中毒者必要時洗胃23過 度 鎮(zhèn) 靜（1）初次使用阿片類藥物發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（例如，CNS病變、其他藥物作用、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）考慮在合適范圍內(nèi)減低阿片藥物劑量考慮更換阿片類藥物考慮使用非阿片類藥物以減少阿片藥

9、物劑量24過 度 鎮(zhèn) 靜（2）考慮減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度考慮使用以下藥物 咖啡因，100200 mg，口服，q6h； 哌醋甲酯，510 mg，qd-tid； 右旋安非他明，510 mg，po，qd-tid； 莫達非尼每日100200 mgCNS興奮劑應(yīng)在早晨和午后使用，避免夜間失眠25過 度 鎮(zhèn) 靜（3）如果已采取上述措施，過度鎮(zhèn)靜仍然存在重新評估過度鎮(zhèn)靜的原因和嚴重程度考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物劑量26眩 暈（1）發(fā)生率約6%，老年、虛弱、晚期、貧血者多見多發(fā)生在用藥初期，輕度眩暈在用藥數(shù)日后可 自行緩解初次使用劑量不宜太高27眩 暈（2）中重度眩暈酌情減低阿片類藥物的用量可使用抗組胺藥物、抗膽堿藥物或催眠鎮(zhèn)靜藥物 如：苯海拉明，25mg，po 美克洛嗪，25mg，po28尿 潴 留發(fā)生率