高血壓病分類和診斷PRIMARYHYPERTENTION

1、高 血 壓 病分類和診斷PRIMARY HYPERTENTION1一定義 高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)：不到5%。原發(fā)性高血壓(primary hypertension， essential hypertension)亦稱為高血壓?。翰∫虿幻鳎?5以上）。2二血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,1999） 類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 理想血壓 12080 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8580 1級(jí)高血壓(“輕度”) 140159 9099 2級(jí)高血壓

2、(“中度”) 160179 100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 110 單純收縮期高血壓(ISH) 140 90 3二血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,1999） 類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 理想血壓 12080 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級(jí)高血壓(“輕度”) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級(jí)高血壓(“中度”) 160179 100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 100 1602期高血壓或 90-99 140-

3、159 1期高血壓或 80-89120-139 高血壓前狀態(tài) 和 80 120 正常舒張壓 mmHg 收縮壓 mmHg 血壓分類JNC 7: 成人血壓的分類和治療6說明1、正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。110110119120129130139140149150159160+SBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk5432107070747579808485899094100+DBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk32.521.510.5

4、0959972、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（18歲），對(duì)于少年兒童，目前尚無公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。8美國少年兒童高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲） 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 112 (118) 74 (82) 116 (124) 76 (84) 122 (130) 78 (86) 1012 126 (134) 82 (90) 1315 136 (144)86 (92) 1618 142 (150)98 (98)說明：要避

5、免對(duì)少年兒童過早地診斷高血壓，對(duì)于血壓升高無靶器官損害者，進(jìn)行非藥物方法治療，繼續(xù)隨訪，血壓持續(xù)升高，超過括號(hào)中讀數(shù)時(shí)，要考慮給予藥物治療。9三流 行 病 學(xué)Epidemiology1011.88%7.73%5.11%高血壓患病率1979年1959年1991年121086420西方國家中國15% 2011高血壓發(fā)病率411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg高血壓是發(fā)病率最高的臨床綜合征之一12 70% 59% 34%美國成人高血壓患者的知曉率、治療

6、率及控制率 (19992000)我國1991 年普查：城市：36.3% 17.4% 4.2%農(nóng)村：13.7% 5.4% 0.9% 知 曉 率 治 療 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)13 70% 59% 34%美國成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率 (19992000)我國最新資料統(tǒng)計(jì)：44.7%， 28.2% 8.1% 知 曉 率 治 療 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)14四病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明在一定的遺傳背景下由于多種后天因素作用所致。15（一）血 壓 的 調(diào) 節(jié)BPCO

7、PR 心率和心肌收縮力阻力小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)血管壁順應(yīng)性動(dòng)脈的舒縮狀態(tài)交感神經(jīng)受體激動(dòng)、血管緊張素、內(nèi)皮素1等物質(zhì)使血管收縮 一氧化氮、前列環(huán)素、緩激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張，阻力降低。心輸出量周圍血管阻力16 （二） 遺 傳 學(xué) 說 多基因隱性遺傳原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下與多種環(huán)境因素相互作用而引起的多因素疾病。17（三）腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS) Ang血管緊 張素原Ang 腎素ACE小動(dòng)脈平滑肌收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓增高組織中RAS系統(tǒng)，在高血壓形成中可能具有更大作用18（四）鈉與高血壓食鹽攝人量與高血壓的發(fā)生密切有關(guān), 高鈉攝人導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與。 機(jī)

8、制：尚不清楚。細(xì)胞外液容量增加，心排血量增加；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+增高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，外周血管阻力升高。19（五）精神神經(jīng)學(xué)說大腦皮層興奮交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)小動(dòng)脈收縮RAS激活血壓升高視覺刺激精神緊張環(huán)境噪音20（六）血管內(nèi)皮功能異常PGI2 EDRF（NO）前列環(huán)素 內(nèi)皮源性舒張因子（一氧化氮nitic oxide）血管舒張物質(zhì)血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮素(ET1)血管收縮因子(EDCF)血管緊張素等21 (七) 胰 島 素 抵 抗 insulin resistance大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象胰島素的以下作用可能與血壓升

9、高有關(guān)： 使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。 增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)。 使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。 刺激血管壁增生肥厚。22（八） 其 他肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。23五病理心排血量增加和全身小動(dòng)脈張力的增加小動(dòng)脈血管壁“重構(gòu)”（remodelling）：玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄)心、腦、腎缺血損傷促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展主要累及中、大動(dòng)脈高 血 壓2425中膜彈性增生26增厚的內(nèi)膜脂質(zhì)沉積管腔27心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面2829顱內(nèi)出血3031腦梗塞32 直 接 間 接 心 臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心力衰竭 腦 腦出血 腦梗塞 腎腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化

10、、萎縮 腎衰竭視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化 出血、滲出 左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?3六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1、癥狀： 頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴 特點(diǎn)：起病緩慢，可多年無癥狀；癥狀與血壓不一定平行。（一）一般表現(xiàn)342、體征：2、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM，或收縮早期喀喇音。有LVH者可聞及S4。35 （二）并發(fā)癥 的表現(xiàn) 、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。、腎：腎硬化和腎動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。、血管：主動(dòng)脈夾層，破裂可致命。36七、實(shí)驗(yàn)室檢查1診斷高血壓病需進(jìn)行下列檢

11、查：血、尿常規(guī)，腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線和眼底檢查。37眼 底 檢 查目前采用KeithWasener眼底分級(jí)法， I 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫；級(jí)：上述血管病變基礎(chǔ)上有眼底出血、 棉絮狀滲出；級(jí)：上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。 大多數(shù)患者僅為I、級(jí)變化。38 2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 39 2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 40正常值可參照以下正常上限標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值13

12、080mmHg，白晝均值13585mmHg，夜間12575mmHg。夜間血壓均值比白晝降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失（非杓型）。41中、輕度高血壓患者血壓晝夜波動(dòng)曲線與正常類似，但血壓水平較高，伴明顯靶器官損害或嚴(yán)重高血壓患者其血壓的晝夜節(jié)律可消失（非杓型）。在診所內(nèi)血壓升高，而診所外血壓正常；診斷“白大衣性高血壓”（white coat hypertension)，42八診 斷 和 鑒 別 診 斷43 類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 理想血壓 12080 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級(jí)高血壓(“

13、輕度”) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級(jí)高血壓(“中度”) 160179 100109 3級(jí)高血壓(“重度”) 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 100 160 2期高血壓根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物及其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB）多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，BB，CCB或聯(lián)合使用是 或 90-99 140-159 1期高血壓根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物 無使用降壓藥指征是 或 80-89120-139 高血壓前狀態(tài) 鼓勵(lì) 和 80 120 正常有強(qiáng)適應(yīng)證沒有強(qiáng)適應(yīng)證初

14、始藥物治療 生活方式改變 舒張壓* mmHg 收縮壓* mmHg 血壓分類*治療按照最高血壓的分類決定有體位性低血壓危險(xiǎn)的患者初始治療時(shí)慎用聯(lián)合用藥慢性腎臟疾病或糖尿病的患者目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg2、成人各類高血壓處理89根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑, ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒有達(dá)標(biāo) (140/90 mmHg， 對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療生活方式改變2級(jí)高血壓（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或受體阻滯劑,或CCB1級(jí)高血壓（SBP140-159或D

15、BP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用沒有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診高血壓治療流程強(qiáng) 適 應(yīng) 證 的 降 壓 藥 選 擇JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)A20B20A20BaselineMonotherapy- 10- 20A20C20B20mmHg重要的高血壓理論10的法則（Rule of TENS）1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in BP其它（p267)老年人收縮