人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第二十五章消化道出血

1、第二十五章 消化道出血重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握消化道出血的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及治療消化道出血的部位及病因消化道出血的病理機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）一、消化道出血的定義 從食管到肛門之間的消化道出血，按照出血部位可分為上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，其中，60%70%的消化道出血源于上消化道。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、便血、失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、發(fā)熱及氮質(zhì)血癥等，輕者可無癥狀，重者危及生命。消化道定 義常 見 病 因上Treitz韌帶以近活動性動脈出血、食管胃靜脈曲張破裂出血中Treitz韌帶至回盲瓣小腸憩室、腫瘤、血管畸形、息肉、克羅恩病下回盲瓣以遠(yuǎn)痔、肛裂、息肉、結(jié)直腸腫瘤

2、、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、憩室、血管畸形、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等內(nèi)科學(xué)（第9版）消化道檢查方法例 舉 病 變上胃鏡 動脈出血 食管靜脈曲張 胃潰瘍 食管癌中膠囊內(nèi)鏡小腸鏡回腸血管病變 小腸潰瘍 小腸腫瘤下腸鏡潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸息肉 結(jié)腸癌 痔二、消化內(nèi)鏡在消化道出血診斷中的應(yīng)用內(nèi)科學(xué)（第9版）三、UGIB的常見病因A 急性糜爛出血性胃炎，B 十二指腸潰瘍，C 胃潰瘍，D 食管靜脈曲張，E 胃靜脈曲張，F(xiàn) 胃癌，G 食管癌 ABCDEFG內(nèi)科學(xué)（第9版）四、消化道出血的診治與鑒別診斷治療基礎(chǔ)疾病質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素/奧曲肽、抗生素、內(nèi)鏡、血管介入、手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑、內(nèi)鏡、血管介入、手術(shù)估計

3、出血量及活動出血高?；颊吲袛嘞莱鲅课坏臀；颊遀GIBMGIBLGIB胃鏡膠囊內(nèi)鏡結(jié)腸鏡液體復(fù)蘇、輸血非靜脈曲張性靜脈曲張性嘔血、黑便、便血口、鼻、咽喉、呼吸道出血食物及藥物導(dǎo)致的黑糞消化道出血治療基礎(chǔ)疾病藥物、內(nèi)鏡、介入、手術(shù)內(nèi)科學(xué)（第9版）五、消化道出血的治療 體位與禁食：臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時吸入窒息；活動性出血期間禁食；吸氧：導(dǎo)管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度95%；監(jiān)測：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等；液體復(fù)蘇：輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)，注意補(bǔ)充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉；補(bǔ)白蛋白。輸濃縮紅細(xì)胞的指征：1）收縮壓30m

4、mHg；2）心率增快(120次/min)；3）血紅蛋白70g/L或血細(xì)胞比容25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜。 活動性出血的判斷：1）嘔血、黑便或便血次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍；2）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；3）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5）胃管抽出物有較多新鮮血。緊急胃、腸鏡檢查（出血后24h-48h）是判斷活動性出血的重要依據(jù)之一。急救措施內(nèi)科學(xué)（第9版）五、消化道出血的治療非靜脈曲張性出血 潰瘍出血的內(nèi)鏡

5、特點(diǎn)與治療策略抑制胃酸分泌：PPI或H2受體拮抗劑，大出血時應(yīng)選用前者，并應(yīng)早期靜脈給藥；內(nèi) 鏡 治 療 ：鉗夾、熱凝固術(shù)、出血部位注射1:10000腎上腺素、潰瘍表面噴灑蛋白膠等；介 入 治 療 ：血管介入超選栓塞胃十二指腸動脈等分支；手 術(shù) 治 療 ：開腹手術(shù)止血 、胃部分切除。UGIB止血入 院門 診活動性動脈出血裸露血管血凝塊活動性滲血僅有潰瘍PPI（iv）+內(nèi)鏡治療+PPI（iv），必要時血管介入治療或手術(shù)PPI（iv）必要時，內(nèi)鏡治療 口服PPI治療靜脈曲張性出血 本篇15章 肝硬化 內(nèi)科學(xué)（第9版）五、消化道出血的治療縮血管藥物 生長抑素首劑250g靜脈緩注，繼以250g500g

6、/h生長抑素或生長抑素類似物奧曲肽25g50g/h，持續(xù)靜脈滴注3-7天，通過其收縮內(nèi)臟血管的作用而止血。 少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.1mg，13次/d。糖皮質(zhì)激素及5-氨基水楊酸類 用于過敏性紫癜、克羅恩病等小腸出血。 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血，高頻電凝、氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞，適用于病灶較局限的患者；小腸息肉可在內(nèi)鏡下切除。血管介入 動脈性出血，藥物及內(nèi)鏡不能止血時，可行腸系膜上、下動脈超選栓塞治療。對于無法超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)注入止血藥物，使小動脈收縮，血流量減少，達(dá)到止血目的。手術(shù)指征 1）Meckel憩室，2）腫瘤，3）經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均可考慮緊急手術(shù)探查止血。MGIB止血內(nèi)科學(xué)（第9版）五、消化道出血的治療痔瘡 予以直腸栓劑抗炎治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法。息肉 內(nèi)鏡下切除重型潰瘍性結(jié)腸炎 見本篇課件第8章過敏性紫癜 糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍 4060 mg/d靜脈滴注。病情緩解