新生兒和兒童吞咽障礙的臨床評估

1、新生兒和兒童吞咽障礙的臨床評估演講人：XXX 內容新生兒和兒童的定義兒童吞咽發(fā)育過程吞咽評估內容新生兒和兒童的定義兒童吞咽發(fā)育過程吞咽評估定義新生兒：根據WHO的標準，新生兒特指 未滿月的嬰兒或出生至28天的孩子；兒童：國際兒童權利公約界定的兒 童是指14歲以下的任何人，即0-14歲。兒童期各階段的劃分內容新生兒和兒童的定義兒童吞咽發(fā)育過程吞咽評估小兒吞咽發(fā)育里程碑食物進食技能口肌功能0-3月奶以喂吸/吞咽反射的模式進食原始反射保留；以喂吸模式吸奶，整體模式活 動4-6月奶、蛋黃、米粉、水果泥勺子喂食有啜吸動作上下咬；舌和下頜間無分離運動；吸吮/吞咽/呼 吸協(xié)調；覓食反射、張力性咬合反射消失7

2、-9月奶、稠粥、 爛面條會“抿”勺中食物，口腔內 移動食物，不超越中線唇、舌的活動范圍明顯增大，下頜穩(wěn)定性仍差； 咬食物出現(xiàn)少量分離活動 ，吞半固體可見合唇10-12月軟飯、小 餃子、小 餛飩碎肉出現(xiàn)真正的吸吮動作吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調性提高；咬軟食時下頜穩(wěn)定 性好，口腔內食物移動范圍增大，能超越中線； 咀嚼時有唇頰參與13-15月普膳咬固體食物時有少量自控能 力下頜穩(wěn)定性提高；舌和唇能分離活動；吸吮/吞 咽/呼吸協(xié)調性良好；能合唇咀嚼16-18月普膳能很好地控制流質食物下頜主動控制能力增強；吞咽時舌外伸減少； 吸吮/吞咽/呼吸協(xié)調性更趨完善19-24月普膳能用吸管飲，自如咬肉類食 物用舌清潔唇

3、部食物，能連續(xù)飲，吞咽時舌后縮25-36月普膳，與 成人無異食物在口腔內從一側轉移至 另一側下頜分級控制好；舌的發(fā)育逐漸完善，能舌上 抬小兒口腔結構特點唇頰增大吮吸墊隆起于頰部舌相對增大，緊靠口腔前方下頜較小，前移喉在頸部位置高，舌/軟腭/喉/咽緊密靠近幼兒：1-3歲兒童：3-18歲成人：18-64歲老年：65歲以上嬰幼兒和成人的解剖特點解剖位置嬰幼兒成人口腔舌占據整個口腔，口腔空間小而舌相對較大無牙舌休息位時向上頂著上顎，舌尖置于上、下唇之間頰部有脂肪墊（頰肌間的脂肪組織），參與吮吸活 動下頜骨相對較小并向后縮口腔空間增大，舌靜止時位于口底部有牙舌休息位時離開上顎，舌尖位在牙后方無脂肪墊，頰

4、肌參與咀嚼活動上、下頜骨間的大小比例接近成人，下頜 向前生長咽鼻咽及喉咽連成一體，缺乏真正的口咽結構鼻咽形狀圓鈍咽延長，口咽結構明顯可見（人類的言語器官）鼻咽與顱底成90喉喉大小為成人的1/3真聲帶的1/2由軟骨折疊形成會厭窄且直喉大小為成人真聲帶的1/3由軟骨折疊形成會厭寬且平嬰兒的喂食與吞咽障礙嬰兒的喂食吞咽吮吸呼吸父母與嬰兒之間的交流和培養(yǎng)喂吸(suckling）吮吸(sucking）28w-單次吮吸32-34w-協(xié)調吸乳的能力新生兒1:1逐漸增加2-新生兒吸奶喂吸 VS 吮吸出生后至6m6m之后漸變明顯時間喂吸(suckling）吮吸(suck舌舌的前后運動，向后 運動為主最常引起喂吸

5、動作的 是對舌頂部的碰擊舌強烈的上下收縮下頜垂直 運動范圍較大較小分離活動的出現(xiàn)指對手指、玩具等的吮吸速度快，約2次s呼吸時不停止，不引起吞咽動 作速度慢，約1次s有助于判斷其可否恢復經口喂 養(yǎng)有助于判斷其可否恢復經口喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吮吸營養(yǎng)性吮吸吮吸(sucking）營養(yǎng)性吮吸舌的雙向活動，舌的中部向咽運動，形成前方 和后方的正壓和負壓；舌、舌骨、下頜和下唇等部分在吮吸活動中均 交替地向下、向前，以向上、向后擠壓并吸入 液體或乳汁。內容新生兒和兒童的定義兒童吞咽發(fā)育過程吞咽評估吞咽評估問診吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運動功能評估喉部功能評估儀器檢查吞咽評估問診主訴（家屬代訴）病史采集飲食問診飲水

6、嗆咳進食嗆咳進食困難進食時間長，30min、含而不吞流口水或食物溢出食物殘留不會用杯子持續(xù)喝水缺乏食欲過分挑食不愿嘗新流口水咀嚼差口腔結構畸形拒絕進食強迫喂食對環(huán)境的興趣大于食物的興趣器質性疾病常見家長主訴吞咽評估問診主訴（家屬代訴）病史采集飲食問診病史采集生產史產齡、足月/早產，順產/剖腹產，有無缺氧/黃疸既往史癲癇、外傷等用藥史抗癲癇藥、肌松藥等發(fā)育史抬頭、坐、爬、站、走行為問題特殊愛好、刻板行為、觸摸情況吞咽障礙相關遺傳病病史采集診斷吞咽器官異常神經發(fā)育喂食反常Prader-Willi 綜命 征心理遲鈍，低血壓吞咽障礙常見于1a時Coffin siris后口唇，寬嘴眼、下頜、面綜合征心理

7、遲鈍，低血壓吮吸、吞咽和呼吸閑難Hnllenmiii Streiff頭顱畸形，額部隆起，下頜和鼻軟骨發(fā)育不全 小口,舌下垂智力正常喂食Freedman- Sheldon面罩樣面容，吹口哨狀 鼻翼發(fā)育不良無力，面癱肌病性關節(jié)彎曲喂食困難因小口引起Smilh-Liiinii-Opliz小頭，前額高向狹額縫明顯短鼻，前傾鼻，下垂上頜齒槽寬厚中度至重度精神精神障礙 低張力進展至高張力遲鈍，吮吸不良.胃食管返 流De Lange小頭畸形上唇薄而下翻中度至重度精神精神障礙 痙攣，動作遲緩吮吸不良，頻發(fā)呼吸道 感染Dubowilz常見輕度精神障礙口進食不良，頻發(fā)嘔吐，腹 瀉診斷吞咽器官異常神經發(fā)育喂食反常P

8、ierre Robin下頜發(fā)育不良小頜畸形 U形腭裂一般發(fā)育正常嬰兒喂食時呼吸窘迫Facio-auriculo第1、2鰓弓反常發(fā)育正常嬰兒喂食時呼吸窘迫spectrum上下頜發(fā)育不良KLppel-eil短頸發(fā)線低 頸椎融合形成脊椎裂顱神經缺陷可致吞障礙麥比烏斯后遺癥(Mohiuft sequence)顱神經麻痹智力發(fā)育正常第6、7顱神經麻搏吞咽障礙通 常較嚴重Rubenstein-Taybi上頜和腭發(fā)育不良心理、運動遲緩嬰兒吮吸衰弱、 吞咽不協(xié)調、 常有樞吐Bcckwith-Weidcrmann大舌中度至重度心理遲緩喂食困難由于大舌三體病18(Triaomy 18)小頜畸形重度心理遲緩高張力高

9、音調哭喊吮吸不良三體病21 (Triaomy 21)寬頭顱，平枕骨 眼臉縫上斜小鼻扁鼻骨中度心理遲緩低張力吮吸衰弱喂食間題可因心血疾病加重吞咽障礙相關遺傳病病史采集吞咽評估問診吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運動功能評估喉部功能評估儀器檢查吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運動功能評估下頜唇舌摘自口部運動治療學下頜運動功能評估分級標準下頜運動功能評估要點下頜運動功能評估唇部運動功能評估分級標準唇部運動功能評估要點唇部運動功能評估舌運動功能評估分級標準舌運動功能評估分級標準舌運動功能評估要點舌運動功能評估分級標準利用不同質地的食物，觀察患兒下頜、唇、頰、 舌、腭咽閉合、喉部活動的活動范圍和協(xié)調性吞咽功能臨

10、床評估顱神經剌激部位正常反應病理反應食物在舌上咀嚼開始不能形成食團吮吸食物在下唇微笑口唇聚縮 唇封閉上下唇收縮唇難封閉 唇難運動唇難收縮或不對稱食物在口后部2s內吞咽 軟腭上抬吞咽延遲 鼻咽反流食物在舌舌可變形、變 尖、伸出舌難變薄、 上升、無力、萎縮喂養(yǎng)試驗對顱神經功能的評估吞咽功能臨床評估吞咽功能臨床評估喉部功能評估觀察發(fā)音的音質、音量觀察吞咽時喉上抬運動吞咽評估問診吞咽功能臨床評估簡易口部肌肉運動功能評估喉部功能評估儀器檢查吞咽評估儀器檢查吞咽造影檢查 （VFSS）纖維內窺鏡檢查超聲檢查高分辨率測壓術（high-resolution manometry , HRM）表面肌電圖磁共振成像動

11、態(tài)MRI檢查脈沖血氧飽和度監(jiān)測兒童吞咽造影檢查（VFSS）患兒吞咽評定后，出現(xiàn)進食時喉部上抬不充分進食后有食物殘留、痰量增加反復肺炎并滿足以下其中一項存在隱性誤吸風險需進一步行吞咽造影檢查兒童吞咽造影檢查吞咽障礙兒童評估儀器檢查吞咽造影檢查（VFSS）纖維內窺鏡檢查超聲檢查高分辨率測壓術（high-resolution manometry , HRM）表面肌電圖磁共振成像動態(tài)MRI檢查脈沖血氧飽和度監(jiān)測小結項目兒童狀況評估方法問診生產史、既往史、主訴、喂養(yǎng)情況等問卷口腔運動配合簡易口部運動量表不配合食物喉部配合飲水試驗不配合食物儀器吞咽造影檢查、吞咽肌電信號采集流涎3個月內，口水少中樞神經系統(tǒng)

12、和唾液腺未發(fā)育成熟5-6個月唾液分泌明顯增多中樞神經系統(tǒng)和唾液腺發(fā)育，但吞咽功能未完善，小兒口腔淺，出牙牙齦不適2歲后停止流口水吞咽障礙程度分級重度（不能經口進食） 1級：吞咽困難或不能吞咽，不適合吞咽訓練。重度（不能經口進食） 2級：大量誤吸、吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎訓練。重度（不能經口進食） 3級：如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓練。中度（經口輔助營養(yǎng)） 4級：作為興趣進食可以。但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑。中度（經口輔助營養(yǎng)） 5級：僅12頓的營養(yǎng)攝取可經口。中度（經口輔助營養(yǎng)） 6級：3頓的營養(yǎng)攝取均可經口，但需補充輔助營養(yǎng)。輕度（可經口營養(yǎng)）7級：食物3頓均可經口攝取。輕度（可經口營養(yǎng)）8級：除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經口攝取。輕度（可經口營養(yǎng)）9級：可吞咽普通食物但需給予指導。正常10級：進食吞咽能力正常。年齡認知/感覺運動喂養(yǎng)注意出生至2 mo視覺固定和追蹤頸和軀干的曲伸平衡注意父母與嬰兒間的互動喂養(yǎng)時保持嬰兒半曲體位3