傷殘鑒定意見書

1、 傷殘鑒定意見書XXXXXX法醫(yī)司法鑒定所司 法 鑒 定 意 見 書 X醫(yī)法2010臨鑒字第XXXX號(hào)一、基本情況 鋼印委托單位（人）：東華市中區(qū)人民法院委托事項(xiàng)：1.喬蘭所患癲癇病與2004年11月29日摔傷是否有因果關(guān)系；2.傷殘等級(jí)鑒定【評(píng)價(jià)意見：應(yīng)注明比照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)。】委托日期：2鑒定材料：1.東華市第一人民醫(yī)院門診病歷1冊(cè)（無編號(hào)）； 2.東華市第一人民醫(yī)院住院病歷2份（住院號(hào)：60878，住院號(hào)：101222）；3.東華市第一人民醫(yī)院腦電圖分析報(bào)告1份（無編號(hào)）；4.東華市第一人民醫(yī)院MRI檢查報(bào)告單1份（MRI號(hào)：29072）；5.都州大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)：1059

2、33）及出院小結(jié)各1份；6.相關(guān)案情材料（包括筆錄及證明材料等）一冊(cè)；片4張（片號(hào)均為2685）；MRI和MRS片共2張（片號(hào)均為29072）。鑒定日期：20鑒定地點(diǎn)：XXXXXX法醫(yī)司法鑒定所。在場(chǎng)人員：XXX，XXX，喬蘭監(jiān)護(hù)人XXX被鑒定人：喬蘭，男，1996年5月4日出生，男性，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：東華市市中區(qū)XX路58號(hào)。二、檢案摘要 【司鑒所審核評(píng)價(jià)意見：摘要過于累述?！浚ㄒ唬┌盖檎獡?jù)東華市中區(qū)人民法院司法鑒定委托書介紹：2004年11月29日下午3時(shí)許，喬蘭在學(xué)校課間休息時(shí)，不慎從樓梯上摔下致頭部受傷。2006年3月起喬蘭無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右

3、手陣發(fā)性發(fā)麻，伴右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)23分鐘后自行緩解，一月發(fā)作34次，一日可有多次發(fā)作，服抗癲癇藥物治療。2008年5月21日喬蘭在醫(yī)院治療，診斷為繼發(fā)性癲癇、局限性發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。同年5月23日入住醫(yī)院行伽瑪?shù)吨委煟?月25日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)喬蘭監(jiān)護(hù)人(其母親），以人身損害為由，訴至人民法院，要求賠償（二）病歷摘要1.東華市第一人民醫(yī)院喬蘭病歷摘錄：2004年11月29日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭門診病歷記載：喬蘭，8歲。代主訴：從高處墜傷約40分鐘，傷后昏迷，無嘔吐。體格檢查：淺昏迷，P 104次/分，律齊，R 20次/分,BP 120/76mmHg，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)瞳孔，光反射佳，左側(cè)

4、瞳孔，光反射差，腹部（-），頸軟，病理征未引出。急診CT：顱骨骨折，顱內(nèi)出血。處理：20%甘露醇250mL，吸氧，收入院治療。診斷：頭外傷。2004年11月29日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭住院病歷（住院號(hào)：60878）記載：患者喬蘭，于2004年11月29日2004年12月19日住院治療。代主訴：從2米高處摔下致頭部外傷伴神志障礙40分鐘。現(xiàn)病史：入院前40分鐘，不慎從樓梯上摔下，左頂部著地受傷，當(dāng)即昏迷，四肢不動(dòng)，呼吸淺慢，面色蒼白，無傷口流血，無二便失禁和明顯抽搐，急診由“120”送入我科，入科后連續(xù)嘔吐胃內(nèi)容物多次。既往無心血管疾患、代謝性疾患、血液病，無手術(shù)及藥物過敏史等，無輸血史。查體：

5、 T 37,P 96次/分,R 26次/分,BP 120/80mmHg, 呈昏迷狀，查體不合作。頸抗（+），營養(yǎng)正常，發(fā)育正常，病危。雙眼球充血，左瞳孔、右，雙眼球可微動(dòng)，角膜反射（）。鼻腔內(nèi)有血跡，嘔吐物有血跡，左頂部頭皮挫傷，血腫6cm5cm,胸、腹部無明顯外傷痕，四肢痛刺激后可微動(dòng)，中度昏迷，GCS評(píng)分6分：不能睜眼1分，不能言語1分，刺痛能回縮4分。四肢肌力檢查不動(dòng)，肌張力減退。2004年11月29日頭部CT示：左頂顳葉挫裂傷，灶性血腫，左頂部硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹，左顳頂骨粉碎性骨折，氣顱，左頂部頭皮血腫。治 療：入科后予以脫水、利尿、止血等對(duì)癥治療，病情觀察，第2日病情

6、未緩解。復(fù)查頭顱CT示：左頂枕硬膜外血腫明顯增加。于2004年11月30日在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)”。術(shù)中見：左頂、顳、枕頭皮挫傷，腱膜下、骨膜下積血約150mL，左顳頂骨線形骨折，骨折向顱底延伸，骨折縫約寬，有腦組織外溢，腦壓高，其下硬膜呈撕裂傷狀，約長，左頂部硬膜外血腫約50mL，硬膜下約10mL血凝塊，左頂葉腦組織挫裂傷重，腦腫脹重，腦搏動(dòng)存在。術(shù)后經(jīng)抗菌、對(duì)癥等治療，神志漸恢復(fù)，右肢體偏癱、語言障礙漸好轉(zhuǎn)。2004年12月2日頭顱CT示：與2004年11月29日CT片比較示：1.左頂部顱骨粉碎型骨折伴局部頭皮腫脹基本同前；2.左頂葉腦挫裂傷其內(nèi)血腫較前有所增大，左頂枕硬膜外血腫已大部

7、分清除；3.彌漫性腦腫脹較前減輕，中線已基本回復(fù)中位。2004年12月19日CT示：腦外傷術(shù)后：現(xiàn)左頂葉片狀軟化灶。未見新出血灶，中線結(jié)構(gòu)無推移。出院診斷：左顳頂葉腦挫裂傷，灶性血腫；外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹；左顳頂骨粉碎性骨折伴顱底骨折；左頂枕硬膜外血腫，左頂頭皮挫傷、血腫；右側(cè)偏癱伴運(yùn)動(dòng)性失語。2006年6月15日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭住院病歷（住院號(hào)：101222）記載：患者喬蘭，于2006年6月15日2006年6月26日住院治療。主 訴：腦傷術(shù)后2年左右，突發(fā)抽搐1小時(shí)?，F(xiàn)病史：2004年末腦外傷并手術(shù)，今年3月起有右肢體抽搐，神志喪失，全身強(qiáng)直，數(shù)分鐘緩解。1小時(shí)前突然出現(xiàn)

8、持續(xù)約2分鐘，稍后醒轉(zhuǎn)，120接入院。查 體：生命體征正常，神志清，精神狀況較好，合作，左顳頂見陳舊手術(shù)切痕，顱神經(jīng)（），頸軟，四肢肌力正常，肌張力不高。腦電圖檢查報(bào)告：光刺激陣發(fā)出現(xiàn)高幅波及波，以左側(cè)為主，未見尖棘波，提示中度異常EEG。治療：予苯妥英鈉50mg tid等治療。未再出現(xiàn)四肢抽搐表現(xiàn)，一般情況好。出院診斷：癲癇發(fā)作兒童神經(jīng)癥？2006年7月20日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭門診病歷：今又有抽搐發(fā)作，持續(xù)1-2分鐘。處置：繼續(xù)服苯妥英鈉抗癲癇治療；腦電圖檢查。2006年7月21日腦電圖檢查報(bào)告：光刺激陣發(fā)出現(xiàn)高幅波及波，以左側(cè)為主，未見尖棘波，提示中度異常EEG。2008年4月30日東

9、華市第一人民醫(yī)院喬蘭磁共振成像（MRI）檢查報(bào)告單（MRI號(hào)：29072）記載：掃描所見：左側(cè)顳、頂葉交界區(qū)見大片狀長T1、長T2信號(hào)，T2FLAIR高信號(hào)。其余兩側(cè)大腦半球、小腦、腦干實(shí)質(zhì)各序列信號(hào)均勻，其間未見異常信號(hào)區(qū)。左側(cè)腦室增寬，其余各腦室、池、溝、裂未見明顯異常。大腦中線結(jié)構(gòu)無移位。磁共振波譜分析(MRS)：左側(cè)病變區(qū)天門冬氨酸數(shù)值降低，與肌酸、膽堿比值降低。印象：1)左側(cè)顳頂葉腦軟化。2)左側(cè)顳頂區(qū)波譜分析，提示神經(jīng)元損害。2008年5月21日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭門診病歷記載：喬蘭，12歲?，F(xiàn)病史：患者3年余前腦外傷后昏迷，在本院治療后于2年余前無明顯原因反復(fù)出現(xiàn)右手陣發(fā)性發(fā)麻

10、，伴右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)23分鐘后自行緩解，1日可有多次發(fā)作。曾服用苯妥英鈉治療后仍有發(fā)作，近一年服用德巴金緩釋片 Qd治療，發(fā)作未得到完全控制，大部分1月左右發(fā)作1次，有時(shí)發(fā)作那天可發(fā)作多次。復(fù)約CT：左頂顳腦軟化灶。2008年12月10日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：癲癇經(jīng)過手術(shù)治療后仍有發(fā)作，較術(shù)前減少，1-2月發(fā)作一次，今天上午出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適感，隨即感右上肢麻木，有不自主抽搐，無昏迷及大、小便失禁，持續(xù)時(shí)間約1分鐘左右。發(fā)作后感乏力不適。處置：腦電圖檢查；繼用抗癲癇藥物治療。2008年12月10日東華市第一人民醫(yī)院喬蘭腦電分析報(bào)告（編號(hào)：0000624）記載：中度異常EEG。20

11、09年6月15日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：服藥后仍有發(fā)作，一月多發(fā)作一次，多無意識(shí)障礙。今又有出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，持續(xù)時(shí)間不長，均在一分鐘左右，無意識(shí)障礙。前一次發(fā)作為約一月多以前。處置：繼用抗癲癇藥物治療，門診隨訪。2009年10月5日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：配藥，服藥期間仍有發(fā)作，一月多發(fā)作一次。處置：繼用抗癲癇藥物(奧卡西平1片Bid)治療，門診隨訪。2010年3月10日東華市第一人民醫(yī)院門診病歷記載：癲癇病史4年，一直服藥，訴昨夜有發(fā)作，發(fā)作頻率表現(xiàn)與以往類似，平日脾氣不好，易怒、急躁。處理：繼用抗癲癇藥物治療，門診隨訪。2.都州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病歷摘錄：2008年5月

12、23日都州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)：105933）記載：患者喬蘭，于2008年5月23日2008年5月25日住院治療。入院主訴：頭部外傷后3年，發(fā)作性右肢抽動(dòng)有時(shí)伴意識(shí)喪失2年余。現(xiàn)病史：患者入院前3年從樓梯上摔下，當(dāng)即出現(xiàn)昏迷，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢抽搐等不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，并行開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫，2006年3月開始出現(xiàn)頭暈、頭痛、右上肢麻木、抽動(dòng)，有時(shí)伴意識(shí)喪失，不伴二便失禁等不適，約一月有一天發(fā)作，有時(shí)一天可發(fā)作2次，行EEG檢查示：癲癇發(fā)作起源于左中央、頂、顳區(qū)。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療入院。查 體：、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清楚，發(fā)育正常

13、，查體合作，步入病房，左頂后見長約15cm馬蹄形切口瘢痕，局部顱骨成形，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音及干濕啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。住院治療經(jīng)過：入院后在MRI定位下行頭部伽瑪?shù)吨委煟委熯^程結(jié)束，病情較前有所好轉(zhuǎn)。出院診斷：外傷性癲癇。出院時(shí)情況：一般情況尚可，未訴頭痛、惡心、嘔吐、四肢抽搐、昏厥等不適。出院注意事項(xiàng)：1)注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；2)一周后復(fù)查血常規(guī)；3)定期返我院復(fù)查；4）若病情變化及時(shí)就診。2010年5月21日都州大學(xué)附屬醫(yī)院喬蘭腦電錄像監(jiān)測(cè)報(bào)告（EEG編號(hào)：V-1178）記載：導(dǎo)聯(lián)：兒童清醒及睡眠合作狀態(tài)下發(fā)作間期及發(fā)作時(shí)30導(dǎo)V

14、/EEG（以CZ為參考電極）清醒狀態(tài)下發(fā)作間期EEG。印象：清醒狀態(tài)下發(fā)作時(shí)局限性異常腦電圖。解釋：1.發(fā)作間期左側(cè)中央、頂、顳區(qū)有局限性慢活動(dòng)及癇樣放電；2.發(fā)作間期左側(cè)額、顳區(qū)有孤立的癇樣放電； 3.記錄到的臨床發(fā)作，發(fā)作前及發(fā)作時(shí)EEG提示發(fā)作起源于左側(cè)中央、頂、顳區(qū)。（三）證明材料摘要1.張某某、高某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2004年10月30日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他事故等受傷。2.李某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2002年4月26日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他

15、事故等受傷。3.鄭某某（喬蘭鄰居）2008年3月證明材料稱：自2004年3月28日至今，除2004年11月29日喬蘭受傷外，沒有看見和聽到喬蘭摔跤或發(fā)生其他事故等受傷。4.東華市第小學(xué)老師孫某2008年3月10日證明稱：喬蘭2006年6月15日在教室突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，喪失意識(shí)。后類似情況發(fā)生過兩次。喬蘭未在校受過其它外傷。5.東華市市中區(qū)人民政府XX街道辦事處XX路社區(qū)居民委員會(huì)2008年3月10日證明：喬蘭除2004年11月29日受傷外，未發(fā)現(xiàn)其他傷害事實(shí)，其家族未發(fā)現(xiàn)有癲癇病史。三、檢驗(yàn)過程（一）檢查方法按照法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范（SF/Z JD0103003-2011），對(duì)被鑒定人

16、喬蘭進(jìn)行檢驗(yàn)。（二）法醫(yī)臨床學(xué)檢查（2010自訴：目前大約每隔3040天發(fā)病一次。目前脾氣暴躁，記憶力差，精力不集中，服用奧卡西平（曲萊）1片Bid。家屬代述：因腦外傷后1年多開始反復(fù)出現(xiàn)右手發(fā)麻、右手強(qiáng)直抖動(dòng)，伴右下肢抖動(dòng)，有時(shí)意識(shí)喪失，一天可發(fā)作多次。服用德巴金緩釋片治療期間仍有發(fā)作，有時(shí)每月可發(fā)作多次，手術(shù)治療后發(fā)作次數(shù)減少，一直在服藥，從未間斷，服藥期間仍不能控制發(fā)作。1-2月發(fā)作1次，偶有1-2月一天發(fā)作2次。平日內(nèi)觀察到的發(fā)作表現(xiàn)為：突然訴右手麻，幾秒后右手強(qiáng)直，右側(cè)肢體抖動(dòng)，頭、眼轉(zhuǎn)向右側(cè)，持續(xù)12分鐘后好轉(zhuǎn)。法醫(yī)檢查：被鑒定人步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。左顳頂見一長1

17、6cm馬蹄形切口瘢痕，局部可捫及顱骨切痕。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)未見異常，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮不漏氣，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，生理反射對(duì)稱引出，病理征未引出。（三）閱影像學(xué)資料2004年11月29日醫(yī)院顱腦CT片（片號(hào)2685）示：左頂葉腦挫裂傷并小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左頂部硬膜外出血可疑，腦中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移，左顳頂骨粉碎性骨折，少量氣顱，左顳頂部頭皮腫脹。2004年11月30日醫(yī)院顱腦CT片（片號(hào)2685）示：左頂葉腦挫裂傷并血腫、血腫增大，左頂枕部硬膜外血腫，左側(cè)腦室受壓明顯，腦中線結(jié)構(gòu)右2004年12月2日醫(yī)院顱腦CT片（片號(hào)2685）示：腦外傷

18、術(shù)后，左頂葉腦挫裂傷、血腫較前稍增大、周圍水腫范圍增大，左頂枕部硬膜外梭形血腫消失（血腫清除2004年12月19日醫(yī)院顱腦CT片（片號(hào)2685）示：腦外傷術(shù)后，左頂葉及顳葉后部見片狀混雜低密度區(qū)、界限欠清，其余腦實(shí)質(zhì)未見異常密度影，2008年4月30日醫(yī)院顱腦MRI及MRS片（片號(hào)29072）示：左頂顳葉片狀長T1長T2信號(hào)區(qū)，臨近腦回變窄、部分消失、腦溝增寬，左側(cè)腦室增寬，其余各腦溝、裂結(jié)構(gòu)無明顯異常，腦中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移。四、分析說明經(jīng)對(duì)現(xiàn)有送鑒資料審閱，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢查所見，綜合分析如下：（一）根據(jù)送鑒病歷、影像學(xué)資料、手術(shù)所見及法醫(yī)學(xué)檢查，認(rèn)為被鑒定人喬蘭在2004年11月29日受傷事實(shí)

19、存在；外傷導(dǎo)致其左頂顳葉腦挫裂傷并血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳頂骨粉碎性骨折，顱底骨折，氣顱，左頂枕硬膜外血腫，左顳頂部（二）關(guān)于喬蘭所患癲癇病與2004年11月29日摔傷之間的因果關(guān)系的說明：1.被鑒定人2004年11月29日腦外傷后于第二天行“開顱血腫清除術(shù)”等治療后好轉(zhuǎn)出院。自2006年3月開始出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐、神志喪失繼而全身強(qiáng)直等癲癇發(fā)作樣表現(xiàn)，給予“苯妥英鈉”抗癲癇藥物治療后有所好轉(zhuǎn)，但一直未能完全控制。2008年5月因抽搐癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，到都州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院住院治療，行腦電圖檢查后診斷為“外傷性癲癇”，在MRI定位下行癲癇病灶伽馬刀治療后病情進(jìn)一步2.根據(jù)病歷記載，被鑒定人

20、2004年11月29日有腦外傷史，其腦損傷部位位于左側(cè)顳頂葉功能區(qū)；委托單位提供的證明材料顯示被鑒定人本次外傷前（2002年4月至2004年11月28日）未發(fā)生過其他頭部外傷事件，本次外傷后亦無其他頭部外傷事件；其家族無癲癇病史等易于發(fā)生原發(fā)性癲癇的高危因素存在；結(jié)合被鑒定人外傷病灶位于左側(cè)顳頂部，腦電圖檢查提示癇樣放電起源于左側(cè)中央、頂、顳區(qū)，而上述外傷性癲癇的臨床表現(xiàn)主要為右側(cè)肢體發(fā)作，臨床與病理定位體征吻合；故分析認(rèn)為被鑒定人喬蘭所患癲癇病與2004年11月29日摔傷之間存在因果關(guān)系?！舅捐b所審核評(píng)價(jià)意見：應(yīng)（三）關(guān)于傷殘等級(jí)的說明：1.根據(jù)送鑒資料記載，被鑒定人2004年11月發(fā)生腦外

21、傷，2006年開始發(fā)作癲癇，經(jīng)過抗癲癇藥物及伽馬刀治療等系統(tǒng)治療，目前被鑒定人仍1-2月發(fā)作一次癲癇、呈單純部分性癲癇發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約1分鐘左右，無昏迷及大、小便失禁，至今有癲癇病史4年，亦存在脾氣暴躁、記憶力差、精力不集中等精神神經(jīng)癥狀，目前一直服用“奧卡西平”抗癲癇藥物治療，綜合分析認(rèn)為被鑒定人的癲癇程度屬于中度癲癇?！舅捐b所審核評(píng)價(jià)意見：應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)總則中有關(guān)癲癇分級(jí)的條款表述。】按照委托要求，依據(jù)GB/T16180-2006勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人目前所患外傷性癲癇符合上述標(biāo)準(zhǔn)附錄)五級(jí)1)條款之規(guī)定，構(gòu)成五級(jí)傷殘。2.被鑒定人在腦外傷急性期存在右側(cè)偏癱伴運(yùn)動(dòng)性失語，于11月30日行“開顱血腫清