南京建工集團(tuán)2020年7月8日起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、南京建工集團(tuán) 2020 年 7 月 8 日起重傷害事故調(diào)查報(bào)告2020 年 7 月 8 日 4 時(shí) 42 分，在江寧開發(fā)區(qū)誠信大道快速化拓寬改造 EPC 項(xiàng)目九龍湖隧道鋼筋混凝土管頂管安裝施工現(xiàn)場發(fā)生一起起重傷害事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失196 萬元人民幣。根據(jù)安全生產(chǎn)法、南京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定 （市政府令第 268 號） 的有關(guān)規(guī)定，受江寧區(qū)人民政府委托，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織區(qū)監(jiān)委、公安分局、總工會、城建局等有關(guān)部門，并邀請區(qū)檢察院參加，組成事故調(diào)查組，共同對該起事故展開調(diào)查。 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、 詢問相關(guān)人員和參閱專家技術(shù)鑒定報(bào)告后， 查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因

2、， 認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任， 提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況和善后處理情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020 年 7 月 7 日 19 時(shí)許，在江寧開發(fā)區(qū)誠信大道快速化拓寬改造 EPC 項(xiàng)目九龍湖隧道K0+625 樁號處，鋼筋混凝土管頂管安裝施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人吳允山安排6 名工人分成兩個(gè)班組24 小 時(shí)輪班開始進(jìn)行鋼筋混凝土管道的頂管安裝施工作業(yè)。2020 年 7 月 8 日零時(shí)許，頂管安裝工李明寬、吳允青、余玉 河三人班組結(jié)束鋼筋混凝土管頂管安裝施工作業(yè)后， 鋼筋混凝土管頂管安裝工顧維武、 李紅兵、 吳玉賢三人班組接班開始進(jìn)行

3、鋼筋混凝土管頂管安裝施工作業(yè)， 李紅兵在隧道上負(fù)責(zé)吊鉤的鉤卸工作，顧維武和吳玉賢兩人在隧道下負(fù)責(zé)鋼筋混凝土管頂管安裝作業(yè)，隧道上K0+625 樁號處牌號為蘇A94896 的 25T 汽車吊由操作員張懷奎（持有起重機(jī)械操作證）操作，負(fù)責(zé)吊運(yùn)鋼筋混凝土管，現(xiàn)場無其他安全管理監(jiān)督人員。2020 年 7 月 8 日 4 時(shí) 42 分，汽車吊操作員張懷奎將1 節(jié)鋼筋混凝土管從隧道基坑一側(cè)方向逆時(shí)針回轉(zhuǎn)了約 90 度角時(shí)，汽車吊車身開始向基坑方向側(cè)翻， 操作室擠壓變形， 張懷奎被困于操作室內(nèi)致傷， 安裝作業(yè)的另外兩名工人分別跑向汽車吊兩側(cè)且未受傷。（二）事故救援情況張懷奎被困于汽車吊操作室內(nèi)致傷后，現(xiàn)場工

4、人分別于 5 時(shí)04 分撥打 119 ， 5 時(shí) 06 分撥打 120 ， 5 時(shí) 15 分撥打 110 。隨后消防人員到達(dá)現(xiàn)場開始進(jìn)行施救， 9 時(shí) 15 分，救援人員在現(xiàn)場汽車吊機(jī)協(xié)助下， 將受困人員張懷奎救出， 在旁等待的 120 急救車立即將張懷奎送至同仁醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效于 12 時(shí)54 分死亡。（三）善后處理情況事故發(fā)生后，南京建工集團(tuán)有限公司成立了善后工作小組， 積極與死者家屬商談善后事宜， 并于 2020 年 7 月 8 日與死者家屬達(dá)成一致， 一次性賠償人民幣 170 萬元， 且雙方簽署了人民調(diào)解協(xié)議書。二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因、 直接原因： 汽車

5、吊支承位置地基土為回填土， 密實(shí)度不夠，加上連續(xù)雨水浸泡，使地基松軟，承載能力較低，導(dǎo)致緊臨基坑邊右側(cè)前后承壓支腿及底座下枕木的支承地面嚴(yán)重下陷， 且承壓支腿及枕木未加設(shè)穩(wěn)固設(shè)施。 張懷奎操作汽車吊起吊鋼筋混凝土管時(shí)，起重臂伸長后起吊鋼筋混凝土管管節(jié)【 D1500*2000 的鋼筋混凝土管，重量約為 3.88T 左右】 的傾覆力矩過大， 導(dǎo)致汽車吊側(cè)翻。2、間接原因：1 ） 南京建工集團(tuán)有限公司未按規(guī)定組織開展對員工的安全教育和培訓(xùn)； 施工作業(yè)前未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)一、 I、，交底。2 ） 南京建工集團(tuán)有限公司吊裝作業(yè)前未按規(guī)范要求確認(rèn)汽車起重機(jī)吊裝現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求。

6、3 ） 南京建工集團(tuán)有限公司對施工現(xiàn)場疏于安全監(jiān)管， 吊裝作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員在進(jìn)行安全監(jiān)管。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)為：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議（一）對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議、建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（ 1 人）頂管吊裝施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人吳允山未對作業(yè)現(xiàn)場的安全進(jìn)行有效管理， 對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。、建議免于責(zé)任追究人員（ 1 人）汽車吊操作員張懷奎吊裝管道時(shí)，起重臂伸長后起吊鋼筋混凝土管管節(jié)的傾覆力矩過大， 導(dǎo)致汽車吊側(cè)翻， 對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任， 鑒于其在本起事故中已死亡。 建

7、議不再追究其責(zé)任。（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議、 南京建工集團(tuán)有限公司未按規(guī)定組織開展對員工的安全教育和培訓(xùn)； 施工作業(yè)前未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底； 吊裝作業(yè)前未按規(guī)范要求確認(rèn)汽車起重機(jī)吊裝現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求； 對施工現(xiàn)場疏于安全監(jiān)管， 吊裝作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員在進(jìn)行安全監(jiān)管， 對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任， 建議應(yīng)急管理部門依法予以行政處罰。、 南京金百利建設(shè)工程有限公司涉嫌允許他人使用本單位資質(zhì)用于承接工程項(xiàng)目，建議行業(yè)主管部門依法調(diào)查處理。四、事故防范和整改措施針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作， 有效防范類似事故發(fā)生， 提出如下措施建議：、 南京建工集團(tuán)有限公司應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)， 保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識， 熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 掌握本崗位的安全操作技能； 施工作業(yè)前應(yīng)當(dāng)按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底。、 南京建工集