乳糜胸查房講稿

1、關(guān)于乳糜胸查房第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 乳糜胸的疾病介紹乳糜胸的病理生理乳糜胸的發(fā)病原因乳糜胸的臨床表現(xiàn)乳糜胸的臨床診斷乳糜胸的臨床治療病史匯報(bào)乳糜胸的術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒乳糜胸發(fā)病率為出生嬰兒中的1/10000,是新生兒期胸腔積液最常見(jiàn)的原因。對(duì)它的認(rèn)識(shí)已將近一個(gè)世紀(jì),病死率曾高達(dá)20%50%，主要由于病情遷延引起的嚴(yán)重呼吸、營(yíng)養(yǎng)和免疫障礙。定義 淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，多于出生后發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)乳糜瘺。胸導(dǎo)管缺如或胚胎期胸導(dǎo)管的連接部分未能很好完成，致胸導(dǎo)管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴(kuò)張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而

2、致乳糜胸。第三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管，全長(zhǎng)約30-40cm，胸導(dǎo)管通過(guò)6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和腸干匯成 ，向上經(jīng)主動(dòng)脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行，在椎體及食管左側(cè)上行至頸部，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘后方跨過(guò)鎖骨下動(dòng)脈返行并注左靜脈角。第四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、胸導(dǎo)管解剖第五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜液的成分與性狀乳糜液主要來(lái)源于腸道，腸道淋巴液中所

3、含的脂肪使乳糜有其典型的性狀，即呈“牛乳”狀。禁食的情況下胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液是清亮的，在進(jìn)食脂肪性食物后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液變成乳白色。 正常乳糜液中的成份為： 脂肪 蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原。糖電解質(zhì)：與血漿相似 。淋巴細(xì)胞抗凝血酶球蛋白25血漿濃度 。凝血酶原25血漿濃度 。纖維蛋白原： 25血漿成份。第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、乳糜胸病理生理（1）胸導(dǎo)管瘺時(shí)，乳糜流量可達(dá)每分鐘2ml以上，每天乳糜液的丟失在2000-3000ml左右。 乳糜胸一經(jīng)發(fā)生，將引起一系列的重要病理生理改變。大量乳糜液在胸腔內(nèi)潴留不但導(dǎo)致呼

4、吸循環(huán)功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，還會(huì)引起代謝、營(yíng)養(yǎng)和免疫系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙。蓄積在胸腔內(nèi)的乳糜液壓迫肺使肺活量減少并引起縱隔擺動(dòng)，病人出現(xiàn)呼吸短促甚至明顯的呼吸窘迫癥狀。乳糜胸所引起的臨床癥狀是逐漸加重的。如果乳糜液在胸腔內(nèi)快速潴留，病人可能會(huì)出現(xiàn)休克癥狀。 第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 乳糜胸病理生理（2）臨床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，這兩種成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并發(fā)感染。乳糜液對(duì)組織無(wú)刺激性，不容易在肺表面形成纖維素包膜而使其舒張功能受到限制。 第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、乳糜胸病理生理（3）乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪

5、、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等。其成分與血漿相似，90是水，約8為固體，75的脂肪經(jīng)胸導(dǎo)管注入血液循環(huán)。如果乳糜胸得不到及時(shí)的治療，由于大量水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體的丟失，使病人在短期內(nèi)因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。第十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、乳糜胸的發(fā)病原因(1) 創(chuàng)傷性：胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷形成乳糜胸。有時(shí)脊柱過(guò)度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。 (2) 腫瘤性：胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗阻，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過(guò)度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。

6、(3)先天性：產(chǎn)傷或胸導(dǎo)管閉鎖多見(jiàn)于新生兒。(4)其他原因:如感染、絲蟲(chóng)病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前較少見(jiàn)。 第十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、乳糜胸臨床表現(xiàn) 1.胸腔積液：胸悶、氣促，尤以活動(dòng)量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見(jiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過(guò)多而營(yíng)養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過(guò)多而出現(xiàn)免疫功能缺陷 。 第十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、臨床診斷1大量胸腔積液 可以根據(jù)臨床癥狀、X線檢查、胸腔穿刺和胸腔引流液來(lái)確定。 2乳糜液，乳白色、無(wú)味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層

7、，加入乙醚可以澄清，或蘇丹染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。 第十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、乳糜胸的治療乳糜胸目前尚無(wú)理想的治療手段，常用的方法為保守治療，外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則：1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無(wú)效者手術(shù)治療第十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、乳糜胸的治療- 保守治療保守治療：(目前認(rèn)為最長(zhǎng)期限為14天)禁食運(yùn)用生長(zhǎng)抑素，抑制乳糜產(chǎn)生。胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑，促進(jìn)胸膜粘連，以封 閉胸導(dǎo)管瘺口。（四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉

8、針0.51.0g，溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入）， 靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 胸膜腔引流：反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引 流管，保證肺完全膨脹。第十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、乳糜胸的治療- 外科治療1.手術(shù)適應(yīng)癥： 保守治療兩周以上效果不明顯者。第十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、乳糜胸的治療- 外科治療2.手術(shù)方法：治療乳糜胸主要外科方法是直接結(jié)扎胸導(dǎo)管。(1)經(jīng)右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 右后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間進(jìn)胸，吸凈胸內(nèi)積液，將肺推向前方，暴露后縱隔，在奇靜脈于主動(dòng)脈之間尋找白色半透明4-5mm粗的胸導(dǎo)管，在破損兩端用粗線雙重結(jié)扎。 (2)經(jīng)左胸結(jié)扎胸導(dǎo)管 則在主

9、動(dòng)脈上方切開(kāi)縱隔胸膜，在鎖骨下動(dòng)脈后方找出胸導(dǎo)管，雙重結(jié)扎，如破損在主動(dòng)脈弓下，則按右進(jìn)胸方法，在奇靜脈和主動(dòng)脈之間尋找胸導(dǎo)管，并予結(jié)扎。 預(yù)后：手術(shù)結(jié)果 除惡性腫瘤侵犯和壓迫引起者外，一般手術(shù)妥善結(jié)扎后病人愈后良好。(3)胸膜腹腔分流術(shù)。第十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳糜胸治療流程圖胸穿證實(shí)診斷保守治療1.禁食 2.閉式引流 3.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)手術(shù)（引流量250ml/d)保守（引流量250ml/d)放療（惡性乳糜胸）觀察2周第十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史回顧27床 吳浩 男 1月12天 住院號(hào) 311511

10、 患兒“因呼吸困難2天余”于2013.6.5入院 查體：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁外觀滿意，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 輔助檢查：外院胸片示左側(cè)胸腔積液，左肺膨脹不全，胸部CT 示左下肺炎，左側(cè)大量胸腔積液遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理病重，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，禁食水，抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療。第二十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院當(dāng)天19時(shí)在局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 乳糜蛋白定性：陽(yáng)性6月6日停吸氧6月8日停心電監(jiān)護(hù)6月12日予紅霉素胸腔內(nèi)注入 患兒采用胸腔閉式引流聯(lián)合紅霉素胸腔沖洗 、禁食，以減少乳糜液產(chǎn)生，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)維持熱量 、水電酸堿平衡 ，并配合其他對(duì)癥和支持治療及精心的護(hù)理 第二十一張，

11、PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前護(hù)理診斷P1:有上呼吸道感染的危險(xiǎn) 與疾病本身抵抗力低有關(guān)I1 指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒保暖，預(yù)防感冒。2 保持病室空氣清新，定時(shí)通風(fēng)3 病房?jī)?nèi)定期消毒，避免上呼吸道感染O1:患兒未發(fā)生上呼吸道感染第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P2氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān) I2 1.給氧以保持呼吸道通暢，呼吸困難改善 、引流液減少 、發(fā)紺消失后停止吸氧。 2.臥床休息以減輕呼吸困難，行患側(cè)臥位或半臥位 3.盡快行胸腔閉式引流術(shù)O2:患兒呼吸功能得到改善。第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P3恐懼：與

12、環(huán)境改變，治療性疼痛有關(guān)I3:1護(hù)士應(yīng)盡量多陪伴患兒，增加熟悉度，以減輕由于陌生引起的恐懼心理。 2護(hù)士說(shuō)話速度放慢，輕柔，將侵入性操作集中進(jìn)行 3盡量避免疼痛性刺激O3:患兒恐懼心理減輕第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P4知識(shí)缺乏：與患兒家長(zhǎng)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)I4: 1創(chuàng)造一個(gè)相互尊重，信任，合作的氛圍， 允許家長(zhǎng)提問(wèn) 2耐心向家長(zhǎng)講解本病的相關(guān)知識(shí)和手術(shù)治療的效果及術(shù)后的注意事項(xiàng) 3介紹術(shù)后的傷口部位，置管情況O4:患兒家長(zhǎng)能復(fù)述術(shù)前的注意事項(xiàng)，對(duì)手術(shù)表示理解第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后護(hù)理診斷P1有傷口感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)不夠有

13、關(guān)I1: 1兩天一次傷口換藥，觀察有無(wú)紅腫，滲液，保持傷口敷料干潔 2增加營(yíng)養(yǎng) 3根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素 4監(jiān)測(cè)體溫O1:患兒傷口干燥，未發(fā)生感染，血象正常第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P2有體液不足的危險(xiǎn)：與血容量不足，血液丟失，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。I2:1監(jiān)護(hù)生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用微量泵控制輸液速度，加強(qiáng)巡視。 3保持引流管通暢，觀察引流液的量，顏色，性狀。胸水消失后開(kāi)始試喂脫脂牛奶，復(fù)查胸部 B超無(wú)胸水生成后 ,逐漸增加奶量并漸停用靜脈營(yíng)養(yǎng) ，提供營(yíng)養(yǎng)支持O2:患兒維持充足的循環(huán)血量，能滿足機(jī)體代謝需要。第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，制動(dòng)有關(guān)I3: 1按時(shí)翻身，按摩受壓部位 2維持患兒舒適體位，病情允許情況下抬高床頭 3常規(guī)予以皮膚護(hù)理 ，溫水擦浴 。同時(shí)做好口腔護(hù)理 、臍部護(hù)理 、臀部護(hù)理 。 4保持床單元清潔，平整 5搬運(yùn)或移動(dòng)患兒時(shí)避免拖拉 6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)O3:患兒皮膚完整第二十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P4體位舒適度