精神分裂癥及其他精神病性障礙課件

1、精神分裂癥及其他精神病性障礙 schizophrenia主講：唐偉1911,瑞士精神醫(yī)生優(yōu)金伯爾樂 提出：本病的臨床特點(diǎn)是以精神活動(dòng)過程分裂為特點(diǎn)的認(rèn)知損害精神分裂癥 schizophreniaPhrenia(心理)Schiz(分離)精神癌癥聯(lián)想障礙、情感淡漠、意志缺乏、內(nèi)向性作為精神分裂癥的核心癥狀即“4A”癥狀把幻覺和妄想等作為附加癥狀心理活動(dòng)心理活動(dòng) “三聯(lián)現(xiàn)象”精神分裂癥發(fā)病機(jī)制遺傳因素神經(jīng)病理學(xué)及腦形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)電生理學(xué)改變神經(jīng)生化改變神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素神經(jīng)發(fā)育假說心理社會(huì)因素前驅(qū)癥狀：情緒改變、認(rèn)知功能改變、感知改變、行為改變、軀體癥狀等感知覺障礙思維障礙情感障礙意志與行為障礙認(rèn)

2、知功能障礙其他癥狀臨床表現(xiàn)（一）感知覺障礙幻覺和錯(cuò)覺：幻覺是精神分裂癥最常見的癥狀之一，以聽幻覺最常見，特別是言語性幻聽幻覺體驗(yàn)可分為真性幻覺和假性幻覺錯(cuò)覺不多見，偶有聽錯(cuò)覺、視錯(cuò)覺等感知綜合癥：現(xiàn)實(shí)解體較常見 （二）思維障礙表現(xiàn)：思維活動(dòng)停滯不前迂回曲折，聯(lián)想 枝節(jié)過多，做不必要的過分詳盡的 累贅的描述疾病：精神分裂癥病理性贅述(1)聯(lián)想障礙 內(nèi)容的病理性贅述思維障礙聯(lián)想障礙:1明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；2思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；3被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；邏輯進(jìn)程障礙4思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；妄想5原發(fā)

3、性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；思維被播散： 病人認(rèn)為自己的思想通過廣播而擴(kuò)散出去，盡人皆知。思維中斷：患者在談?wù)撃承┰掝}時(shí)，自己會(huì)突然中斷、緘默，記不起剛剛說的話題。思維邏輯進(jìn)展的障礙(邏輯結(jié)構(gòu))象征性思維：倆類事物聯(lián)系 自己解釋詭辯癥胡攪蠻纏語詞新作自己理解思維過程障礙妄想妄想：在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信 念，錯(cuò)誤的判斷和推理。堅(jiān)信不移 切身利益、個(gè)人需要和安全 相關(guān)個(gè)人特征 個(gè)人經(jīng)歷和時(shí)代背景的影響與妄想無關(guān)的問題是正常的。妄想分類起源結(jié)構(gòu)性質(zhì)原發(fā)性妄想繼發(fā)性妄想貶斥夸大被害系統(tǒng)性妄想非系統(tǒng)性妄想妄想分類關(guān)系妄想被害妄想影響妄想嫉妒妄想被害性質(zhì)精神分裂癥偏執(zhí)型，偏執(zhí)性精

4、神障礙 精神分裂癥精神分裂癥、更年期精神障礙 妄想分類夸大妄想發(fā)明妄想鐘情妄想夸大色彩雙相情感障礙躁狂，精神分裂癥，麻痹性癡呆。情感障礙主要表現(xiàn)為情感淡漠及不協(xié)調(diào)情感倒錯(cuò)定義：一種 認(rèn)識(shí)過程和情感過程之間喪失 其協(xié)調(diào)一致的聯(lián)系而出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象。疾?。壕穹至寻Y，青春型定義：內(nèi)心體驗(yàn)和表情動(dòng)作之間不相協(xié)調(diào) 疾?。壕穹至寻Y，表情倒錯(cuò)矛盾心態(tài)定義：同一個(gè)人（事）同時(shí)體驗(yàn)到兩種相反 的不同情感 疾?。壕穹至寻Y，意志與行為障礙 精神分裂癥常見意志減退和缺乏：活動(dòng)減少、缺乏主動(dòng)性、行為變的孤僻、懶散、被動(dòng)、退縮其他癥狀自知力(insight)障礙：指患者對(duì)自身精神疾病缺乏的認(rèn)識(shí)和判斷能力，自知力缺乏是

5、重性精神病特有的表現(xiàn)，臨床上常將有無自知力及自知力恢復(fù)的程度作為判定病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的指標(biāo)人格缺陷：約1/4患者在發(fā)病前就具有一種特殊的性格基礎(chǔ)，稱為“分裂樣人格”強(qiáng)迫癥狀二、臨床類型偏執(zhí)型青春型緊張型未分化性精神分裂癥精神分裂癥后抑郁殘留型單純型 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、怪異行為，或愚蠢行為。 青春型 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見 緊張型符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見 偏執(zhí)型三致病因素（一）生物學(xué)因素 1遺傳患者近親中患病率比一般居民高102

6、0倍，與患者血緣關(guān)系越近，預(yù)期發(fā)病率越高腦容量的損失與相關(guān)的精神分裂癥磁共振圖像(MRI) 來掃描一對(duì)雙胞胎的腦(蝴蝶形狀,中腦流體充盈空間) , 其中有一人患有精神分裂癥(右邊) 。這個(gè)空間比較大的是患有精神分裂癥的 。 用這來推測精神分裂癥有可能是腦的病變所引起的相關(guān)病癥。 但是請(qǐng)注意，這張MRI掃描圖并不能使用在大多數(shù)人診斷精神分裂癥上，因?yàn)檫@個(gè)區(qū)間的大小屬于正常基因變化。許多沒發(fā)病的人也有很大的區(qū)間。CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部精神分裂的正子斷層攝影 正子斷層攝影 來掃描相同的雙胞胎 (單精合子的),是不一致的精神分裂癥 (其中只有一人混亂) 顯示出精神分裂在腦前葉減少了

7、腦的活動(dòng)。（二）心理社會(huì)因素流落街頭無人管性格因素: 表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、 多疑。社會(huì)應(yīng)激因素：國內(nèi)調(diào)查病前有心理因素占40%-80%, 多數(shù)患者病前6個(gè)月可有相應(yīng)的生活事件。四治療一藥物治療：多巴胺跟精神分裂癥有密切的關(guān)系。幾乎所有精神分裂癥患者的“精神病藥劑” 是多巴胺對(duì)抗劑藥物。（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療（三）心理治療精神分析心理治療行為治療認(rèn)知治療森田治療心理治療藥物治療改良電抽搐治療治療目標(biāo)治療策略精神分裂癥治療治療目標(biāo) 急性期治療 緩解精神分裂癥主要癥狀，爭取最佳預(yù)后。 為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。 預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。

8、 將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度。治療目標(biāo) 恢復(fù)期(鞏固期)治療 防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。 促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。 控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。 預(yù)防自殺。 控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生治療目標(biāo) 維持期(康復(fù)期)治療 預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀。 提高藥物維持治療的依從性。 恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。 幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激。 治療策略 首發(fā)患者早發(fā)現(xiàn)、早治療積極進(jìn)行全病程治療根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物積極進(jìn)行家庭教育

9、，爭取家屬重視、配合對(duì)患者的全程治療定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練 治療策略急性期急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性爭取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例藥物治療建議可按治療程序進(jìn)行，療程至少 46 周根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療治療策略鞏固期仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少 36個(gè)月。治療場所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療。 治療策略慢性病人進(jìn)

10、一步控制癥狀，提高療效?？刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法。加強(qiáng)隨訪，以便隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療。治療場所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。進(jìn)行家庭教育。治療策略難治性病例 難治性精神分裂癥是指按通用方法進(jìn)行治療而不能獲得理想療效的一群患者。包括：過去 5 年對(duì)三種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬?三種中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的)； 足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。治療策略難治性病例 形成難治的結(jié)果通常起因有四個(gè)方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥)、社

11、會(huì)環(huán)境因素和醫(yī)生因素。治療策略難治性病例重新審定診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，及掌握有關(guān)影響因素，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測藥物血漿濃度重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序進(jìn)行，療程一般不少于 25 年。 抗精神病藥物治療治療原則 一旦確定精神分裂癥的診斷，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，可選擇一種第二代抗精神病藥物，也可選擇第一代抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經(jīng) 68周療效不佳，也可選用第二代抗精神病藥物氯氮平。治療原則 以單一用藥為原則。急性發(fā)作病例，包括復(fù)發(fā)和病情惡化的患者，根據(jù)既往用藥情況繼續(xù)使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續(xù)觀察。 治療原則換藥注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)不能耐受者：宜根據(jù)不同情況具體處理：如屬劑量依賴性不良反應(yīng)，應(yīng)首先減少劑量，對(duì)癥處理后再考慮換藥。如出現(xiàn)致死性或嚴(yán)重特質(zhì)性不良反應(yīng)，應(yīng)快速停藥，處理癥狀，觀察后再換藥。治療原則換藥方法驟停原藥加新藥：二藥重疊短時(shí)間。氯氮平不宜驟減?？赡艹霈F(xiàn)療效空檔。適用于有較嚴(yán)重的 EPS者。緩減原藥、