2022醫(yī)學課件危重病檢測技術(shù)

1、危重病監(jiān)測技術(shù) 的應(yīng)用安徽省第二人民醫(yī)院第一頁，共三十一頁。一、概述 危重病監(jiān)測技術(shù)是提高危重病人救治成功率的科學有效方法之一，并已形成一門新型學科危重病醫(yī)學Critical care medicine 。第二頁，共三十一頁。 加強監(jiān)護病房Intensive Care Unit，ICU的建立，明顯提高了危重病人的救治成功率。 我國從70年代起步，國家衛(wèi)生部非常重視，醫(yī)院建立急診科和ICU，作為醫(yī)院等級評定的條件之一。 目前各臨床學科專家已認識到不進行病情監(jiān)測、病情評估與針對性救治，就無法提高救治水平，這是現(xiàn)代醫(yī)學開展所必需的。一、概述-危重病監(jiān)測技術(shù)的進展第三頁，共三十一頁。二、監(jiān)測工程及目的

2、及進展危重病監(jiān)測的主要工程是生命器官生理功能的各項指標。根據(jù)監(jiān)測的各項指標進行綜合、分析和判斷，以指導臨床救治。第四頁，共三十一頁。 患者，男，86歲。因“氣喘12小時，神志冷淡伴四肢濕冷4小時入院。無發(fā)熱、無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，近6小時無尿。高血壓、冠心病病史，右股骨粗隆間骨折術(shù)后，下床活動少。入室時： 血氣PH7.282,PaCO215.7mmHg,PaO2176.7mmHg,Lac7.9mmolL. 查體 T38.4 P119次min,BP74 46mmHg,R41次min。 血常規(guī)：WBC2.1x109 L,HB 62g L.，plt 207x109 L.腎功能 BUN27.58

3、mmol L.Cr2405.4umol L。ECG 竇性心動過速，全胸片 上中隔增寬。二、監(jiān)測工程及目的及進展病例介紹第五頁，共三十一頁。二、監(jiān)測工程及目的及進展病例 介紹06-29 1、休克原因待查：1感染性休克？2肺栓塞？2、腎功能衰竭；3、高血壓??；4、冠心??；5、陳舊性右股骨粗隆間骨折。06-30 胸腹部CT回報患者存在腸道積氣、擴張，小腸腸腔粘膜廣泛水腫征象，結(jié)腸內(nèi)有大量的糞便。請普外科會診考慮急性腸梗阻、感染性休克，另CTA未見肺栓塞征象，無肺栓塞診斷依據(jù)。 第六頁，共三十一頁。？得的什么病? 嚴重嗎？ 危險嗎？要緊嗎？ What Disease? Serious ? Danger

4、ous? 在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對病情嚴重程度的評估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度卻很大。二、監(jiān)測工程及目的及進展病例介紹第七頁，共三十一頁。表1 檢測工程- 患者 病情進展？嚴重嗎 要緊嗎 危險嗎？ Serious? Dangerous? 這四種病情嚴重程度一樣嗎？第八頁，共三十一頁。急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)APACHE acute physiology and chronic health evaluation，APACHE 是目前比較廣泛采用的評估方法。 APACHE 由急性生理功能12項指標評分，加上年齡和慢性健康狀況評分組成，每項評分是根據(jù)入住ICU第一個24小時測定值進行

5、評定。 二、監(jiān)測工程及目的及進展-病情嚴重程度病情評估第九頁，共三十一頁。生理指標正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHE 評分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 評分小于10者的死亡率幾乎接近0。二、監(jiān)測工程及目的進展-APACHE 評分第十頁，共三十一頁。A、總急性生理評分APS=12項評分總和第十一頁，共三十一頁?；颊逜PACHE評分分布第十二頁，共三十一頁?；颊逜PACHE評分分布第十三頁，共三十一頁。心血管功能監(jiān)測cardiovascular function 1、心臟電活動2、循環(huán)功能三、監(jiān)測內(nèi)

6、容附1病例 第十四頁，共三十一頁。循環(huán)功能監(jiān)測 1心率 2血壓 3中心靜脈壓 4血流動力學第十五頁，共三十一頁。中心靜脈壓與補液的關(guān)系 CVP BP 原因 處理原那么 低 低 血容量嚴重缺乏 充分補液 低 正常 血容量缺乏 適當補液 高 低 心功能不全或 強心、糾酸， 血容量相對過多 舒張血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全 補液試驗 或血容量缺乏第十六頁，共三十一頁。血流動力學監(jiān)測PICCO-附1例采用床旁漂浮導管Swan一Ganz導管 肺動脈收縮壓 2.44.0 kPa (1830mmHg) 肺動脈舒張壓 0.81.6kPa (1012 mmHg) 正常PAWP

7、 0.81.6kPa (1012 mmHg) 判斷左側(cè)心功能不全，其上下值可鑒別心源性和非心源性肺水腫。 革命性變革：從 壓力檢測開展到容量檢測，創(chuàng)傷和危險性小。CI 3.5-5.0L/min.m2，ITBI 850-1000ml/m2，EVLWI 3.0-7.0ml/kg，SVRI 1200-2000dyn.s -5.m2. 可重復。第十七頁，共三十一頁。脈搏指示持續(xù)心排血量PiCCO監(jiān)測第十八頁，共三十一頁。脈搏指示持續(xù)心排血量PiCCO監(jiān)測 PiCCO監(jiān)測容量監(jiān)測。其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通

8、過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量。同時可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學者證明是一項可重復、敏感、且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標。它具有以下一些優(yōu)點：損傷更小，只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路，無需使用右心導管，更適合兒科病人；各類參數(shù)結(jié)果可直觀應(yīng)用于臨床，無需加以解釋；監(jiān)測每次心搏測量，治療更及時；導管放置過程更簡便，無需做胸部X線定位，不再難以確定血管容積基線，無需僅憑X線胸片爭論是否存在肺水腫；使用更簡便，結(jié)果與操作者無關(guān)。第十九頁，共三十一頁?；颊?/p>

9、入院PICCO 監(jiān)測指導治療 第二十頁，共三十一頁?；颊呷朐篜ICCO 監(jiān)測指導治療 2022-07-01 14:30 患者病情極危重，神志不清，循環(huán)障礙無改善，在多巴胺20ug/kg.min、多巴酚丁胺20ug/kg.min、去甲腎上腺素1.0 ug/kg.min,泵入下，血壓僅維持在85/45mm/Hg,心率109次/min,CVP15mmHg,于13：00行picco1，C-2.73，S-880，I-1355，E-10.5，提示容量、肺水指標升高，外周阻力明顯降低，給予去甲腎上腺素1.5ug/kg.min,泵入下，血壓升至120/50mmHg,心率105次/分, picco1，C-2.9

10、6，S-1215，I-1245，E-10.2，考慮容量、肺水指標升高，外周阻力明顯好轉(zhuǎn)，給予CVVH每小時出超100ml。2022-07-01 23:00 患者于15：00神志轉(zhuǎn)清，給予脫水600ml后晚間19：40 picco1，C-2.38，S-2287，I-855，E-5.2，提示容量、肺水指標降至正常，故予以調(diào)整CVVH每小時出入平衡，夜間心電圖ST-T改變，TNT0.19UG/L,CK-MB 28U/L,BNP大于5000pg/Ml,考慮與休克、繼發(fā)心肌缺血損害有關(guān)。 第二十一頁，共三十一頁。APACHE評分:1)時間？ 2)比較？PICCO監(jiān)測注水:1)水溫？ 2校正？ 12第二十

11、二頁，共三十一頁。China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 2004 第二十三頁，共三十一頁。 China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 2004第二十四頁，共三十一頁。第二十五頁，共三十一頁。 Injiury.Int.j.Care injured 40(2022)993-998第二十六頁，共三十一頁。 對危重病人進行CO檢測是了解其循環(huán)狀態(tài)及心臟功能重要數(shù)據(jù)之一，目前CO檢測的金標準是通過肺動脈漂浮導管的熱稀釋法進行的，但該方法不僅操作復雜、費用昂貴，而且操作本身會使病人產(chǎn)生許多嚴重的并發(fā)癥。近年研究顯示，應(yīng)用其行血流動力學監(jiān)測的病人死亡率較未使用組高出39%，PICCO在臨床的研究顯示，它不但創(chuàng)傷小，醫(yī)療本錢低,而且連續(xù)監(jiān)測CO、廢水含量等方面都有較好的臨床應(yīng)用價值和前景。第二十七頁，共三十一頁。ICU監(jiān)測與治療技術(shù) 208-212臨床應(yīng)用 1、判斷休克的類型、了解心臟泵功能 2、直接反映肺水腫的嚴重程度 3、鑒別肺水腫的類型 4、更好的指導容量狀態(tài)的評價和管理 5、反映危重病患者的預(yù)后第二十八頁，共三十一頁。第