骨科基礎(chǔ)教學(xué)教案、講稿

1、骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案骨科規(guī)培技能培訓(xùn)教案- -皮（充分暴露患處，常規(guī)7步洗手法洗手戴手套，無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)口、汽油或乙醚等清洗創(chuàng)口周圍皮膚污物及油脂、去除毛發(fā)，備皮范圍大于消毒范圍）一清洗（更換無(wú)菌手套，更換無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)口，無(wú)菌毛刷無(wú)菌肥皂刷洗、生理鹽水沖洗創(chuàng)口周圍皮膚2-3次，每次更換無(wú)菌刷、無(wú)菌紗布，清洗范圍大于消毒范圍，生理鹽水沖洗創(chuàng)口、生理鹽水棉球清理創(chuàng)口污物，過(guò)氧化氫及鹽水沖洗創(chuàng)口，再次判斷創(chuàng)口情況）一洗手（常規(guī)外科洗手）一消毒鋪巾（根據(jù)創(chuàng)口情況確定消毒順序，從內(nèi)至外或從外至內(nèi)，根據(jù)創(chuàng)口部位選擇消毒液，消毒范圍創(chuàng)口周圍15厘米以上）一麻

2、醉（局麻藥物選擇、進(jìn)針點(diǎn)及范圍，選擇臂叢、腰麻、全麻等麻醉時(shí)麻醉后再行備皮后步驟）一清理創(chuàng)口（從淺至深，切除壞死皮膚至正常組織1-2毫米，盡可能保留正常皮膚，深部組織正確判斷，血管、神經(jīng)、肌腱、骨清創(chuàng)，盡可能清除壞死組織，創(chuàng)袋、深部創(chuàng)腔處理，過(guò)氧化氫、生理鹽水等大量沖洗創(chuàng)口，建議洗必泰或稀碘伏水、新潔爾滅等對(duì)軟組織刺激小損傷輕液體浸泡創(chuàng)腔510分鐘，再次生理鹽水沖洗）一修復(fù)損傷組織（再次消毒鋪也更換清潔無(wú)菌手套、器械，逐一修復(fù)損傷組織，徹底止血，再次沖洗創(chuàng)口）、一放置引流（根據(jù)創(chuàng)口情況放置適合引流物）一縫合或繼續(xù)開放創(chuàng)口（根據(jù)創(chuàng)口情況確定是否縫合創(chuàng)口，傷后時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口污染重不能徹底清創(chuàng)、火器傷

3、、感染等創(chuàng)口開放引流二期擴(kuò)創(chuàng)處理）清理核對(duì)紗布器械（清點(diǎn)核對(duì)紗布、器械，避免創(chuàng)口內(nèi)殘留紗布器械）一包扎固定（皮膚消毒，松緊適度，是否石膏、夾板外固定）一術(shù)畢判斷（引流情況，包扎松緊度，外固定穩(wěn)定性、松緊度、是否壓迫皮膚，止血帶是否松解，肢體血供情況，患者生命體征、意識(shí)及是否合并其他不適等）一轉(zhuǎn)運(yùn)（安全轉(zhuǎn)運(yùn)回病房或復(fù)蘇室，轉(zhuǎn)運(yùn)途中防止引流脫落，防止再次損傷等）一告知患者及家人術(shù)后注意事項(xiàng)（告知注意事項(xiàng)，提醒患者配合）f術(shù)后處理（體位、引流、飲食、補(bǔ)液、抗生素、記錄等）。五、術(shù)后并發(fā)癥及處理1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。2.合理應(yīng)用抗生素、丁人防止傷口感染，促使炎癥消退。3.抬

4、高傷肢，促使血液回流消腫，肢體按摩、抗凝、早期功能練習(xí)防止血栓形成。4.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。7、體液及營(yíng)養(yǎng)代謝失衡：及時(shí)補(bǔ)充糾正。六、VSD及脈沖式傷口沖洗器在清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)用。七、清創(chuàng)術(shù)常見提問(wèn)：一、清創(chuàng)適應(yīng)癥：各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：.傷后68h以內(nèi)者。.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后8-12h者，創(chuàng)口無(wú)明顯感染。.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。.若不能滿足以上條件，則只清創(chuàng)

5、不縫合。二、清創(chuàng)縫合禁忌：污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，敞開引流。傷后時(shí)間長(zhǎng)、有感染風(fēng)險(xiǎn)，不適縫合時(shí)清創(chuàng)后不縫合，二期擴(kuò)創(chuàng)處理。三、貫通傷處理：淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。深部創(chuàng)口必要時(shí)擴(kuò)大切口清理，盡可能消除創(chuàng)腔、創(chuàng)袋。四、火器傷處理：不適一期縫合，清創(chuàng)后二期擴(kuò)創(chuàng)處理。八、清創(chuàng)術(shù)考試注意事項(xiàng)：1、操作和解說(shuō)同時(shí)進(jìn)行，解說(shuō)力求簡(jiǎn)潔，考試時(shí)間一般7-10分鐘，不要贅述耽誤時(shí)間。2、解說(shuō)中盡可能簡(jiǎn)化操作難度，不要將創(chuàng)口描述嚴(yán)重復(fù)雜。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、注意對(duì)患者關(guān)懷、安慰。切開、止血、打結(jié)、剪線、縫合切開切開是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重

6、要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行，切開皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近；要夠大，便于顯露和通過(guò)最短途徑達(dá)到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口；盡可能美觀。皮膚切開的方法切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端（或由助手固定切開上端），使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。持刀方法，刀片裝卸法。分離1、銳性分離銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對(duì)致密組織如腱鞘

7、、腱膜或瘢痕組織，對(duì)較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。一用剪刀分離時(shí)，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來(lái)，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無(wú)重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。2、鈍性分離常用器械：刀柄，血管鉗，剝離子，手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動(dòng)作不宜過(guò)大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出

8、血。3、電刀、激光分離優(yōu)點(diǎn)：分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。缺點(diǎn)：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價(jià)格貴，需要嚴(yán)格防護(hù)措施。止血1、壓迫止血毛細(xì)血管滲血時(shí)刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時(shí)，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。2、止血帶止血用于四肢手術(shù)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。首先用驅(qū)血帶將

9、手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。3、電凝止血對(duì)于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。包括用新的止血?jiǎng)┲瞥傻谋∧?、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。4、止血?jiǎng)┲寡唬├w維蛋白粘合劑有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原,凝血酶，第丫111因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。（二）細(xì)微纖維膠原由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取

10、的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。（三）合成粘合劑a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等5、結(jié)扎止血是手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開后即可進(jìn)行止血，首先用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn)，應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例：出血點(diǎn)夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過(guò)，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個(gè)結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時(shí)，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再大第二個(gè)結(jié)，打成方結(jié)，剪線。打結(jié)1、傳遞線方法；2、打結(jié)方法（單手、雙手（動(dòng)作一樣和不一樣）、器械）；3、打結(jié)種類（6類）；4、注意事項(xiàng)?？p合縫合的目使創(chuàng)緣相對(duì)合，消滅死腔，促進(jìn)早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號(hào)?？p合方法很多，但基本縫合方法是單純對(duì)合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合兩種形式?？p合法仍然是外科必要的一種基本功。分類單純對(duì)合縫合、內(nèi)翻縫