2022起搏器植入患者合并心房顫動的程控管理策略(全文)

1、起搏器植入患者合并心房顫動的程控管理策略（全文）心臟起搏器植入是當前治療各類緩慢性心律失常的常用有效手段。既往的研究表明，植入心臟起搏器人群與未植入人群相比，房顫的發(fā)生率從提高至。對于起搏器攜帶合并心房顫動（簡稱房顫）的患者而言，起搏器不僅可以提高房顫的檢出率，同時也可以通過適當?shù)某炭毓芾韥頊p少房顫發(fā)作、干預和終止房顫。、起搏器攜帶者房顫的篩查與診斷房顫和需要永久起搏器治療的竇房結疾病都是老年性疾病，發(fā)病率隨年齡而增加。起搏患者發(fā)生房性心動過速（簡稱房速）房顫和卒中的概率隨植入時間大幅增加，早期資料顯示，起搏器術后房顫的年發(fā)生率至少，慢性持續(xù)性房顫的年發(fā)生率約，房顫平均累積發(fā)生率高達，顯著高于

2、無起搏器人群。病竇綜合征起搏模式選擇試驗（研究）隨訪了個月，房顫發(fā)生率。年研究結果發(fā)布，起搏器診斷的房速房顫事件患者，缺血性卒中及系統(tǒng)性栓塞風險升高倍，起搏器診斷的房速房顫事件是缺血性卒中及系統(tǒng)性栓塞風險的預測因子。準確的起搏器房速房顫診斷可以輔助治療方案調整，減少卒中風險。通過監(jiān)測心房感知事件的頻率和持續(xù)時間，房顫檢出準確率約為，增加算法后，房顫診斷的準確率能夠達到。等通過對大量臨床試驗中儲存的房速房顫事件進行薈萃分析，量化風險和這兩種具有算法來診斷房速房顫事件的植入式設備中事件診斷的準確性。結果發(fā)現(xiàn)，對于和，正確檢出房速房顫事件的比例分別為和。經確認，的持續(xù)性房性心律失常和的房速房顫發(fā)作事

3、件能夠被起搏器準確記錄?；谄鸩鲗τ诜克俜款澥录Y查和診斷的準確性，年房顫管理指南和年房顫管理指南中，均推薦起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器（）攜帶患者應常規(guī)檢查起搏器的心房高頻事件（）（，）。檢測到患者在進行房顫治療前應該進行進一步心電圖檢查。、起搏器攜帶者房顫的預防最小化心室起搏目前，學者們已經廣泛認同頻繁的右室心尖部起搏可增加心功能不全和房顫的發(fā)生風險。研究結果提示，起搏模式組心室起搏比例每增加，房顫發(fā)生風險增加。研究將例病竇綜合征患者隨機分為最小化右室起搏組（心室起搏比例）和固定短間期的組（心室起搏比例），觀察右室起搏比例的不同對房顫發(fā)生率的影響。結果顯示，最小化右室起搏組房顫的發(fā)生風險

4、顯著降低于短間期組（，）。最小化心室起搏策略實際就是在雙腔心臟起搏器中保障房室結優(yōu)先功能，盡可能優(yōu)先起搏模式?，F(xiàn)代心臟起搏器中實現(xiàn)房室結優(yōu)先有以下幾種形式：房室間期自動搜索（及）、心室自身優(yōu)先功能（）、最小化心室起搏功能（）和等，不同起搏器制造商針對房室結優(yōu)先功能的名稱、算法不完全一致，但基本工作原理都是通過動態(tài)調整間期或（）（）模式之間的自動轉換，保證較大程度的自身心室下傳，減少右室起搏比例。通過起搏器的優(yōu)化程控管理可以實現(xiàn)最小化心室起搏，減少房顫的發(fā)生。房室同步起搏與起搏器術后房顫房室同步起搏是多年來公認的非常重要的預防房顫的起搏模式。早期的隨機對照臨床試驗結果發(fā)現(xiàn)，隨訪平均年，保持房室同

5、步的起搏模式與起搏模式相比，可以使病竇綜合征患者房顫負荷降低。隨后的臨床試驗薈萃分析結果進一步證實房室順序起搏（）與單腔心室（）起搏相比，房顫負荷降低（：；：），同時腦卒中發(fā)生風險降低（：；：）。因此，對于起搏器攜帶患者而言，通過程控管理保證房室同步起搏對于減少房顫的發(fā)生具有重要意義。值得一提的是，并非所有的起搏模式都保證了房室的同步性，對于長間期的患者，過度延遲的間期可導致房室不同步，房顫的發(fā)生率增加。研究中例病竇綜合征患者隨機分入起搏模式組（例）和起搏模式組（例），平均隨訪年，組陣發(fā)性房顫發(fā)生率顯著高于組（，）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，組房顫發(fā)生率高與起搏時較長的延遲有關，基線時間期延長顯著增加模式

6、下房顫的發(fā)生風險。近期研究的延長期試驗結果公布，平均隨訪年，兩組患者在房顫住院、卒中、心力衰竭的發(fā)生風險和死亡率方面沒有差別。然而，在延長的隨訪期內，起搏模式向起搏模式轉換的年發(fā)生率為，遠高于試驗期間的。研究亞組分析顯示，間期可以用作選擇標準來識別最佳生理起搏模式。間期延長（）的患者應接受生理性起搏治療，而傳導正常（）的患者受益于最小化右室起搏的算法。這些結果表明，對于間期延長的患者，不能過度追求最小化心室起搏比例，保持房室同步性對于減少房顫的發(fā)生至關重要，必要時可以通過超聲指導優(yōu)化間期來保證房室的同步性，從而減少房顫的發(fā)生。心房起搏部位與心房顫動的發(fā)生心房起搏部位的不同與房顫的發(fā)生率也有一定

7、關系。右心耳起搏在臨床上比較常用，但接受右心耳起搏的患者遠期房顫的發(fā)生率高于其他心房部位起搏。原因與右心耳起搏引起房間傳導的延遲有關，從而增加房顫發(fā)生的風險。房間隔起搏可減少波的持續(xù)時間及心房離散度從而降低房顫的發(fā)生率。近年來，有研究表明，在連接左右心房的束附近的心房高位間隔起搏可以使左右心房同步興奮，從而降低起搏器植入術后房顫的發(fā)生率。、起搏器攜帶者房顫的干預與治療隨著現(xiàn)代心臟起搏器的不斷發(fā)展，越來越多的算法被開發(fā)用于房顫的節(jié)律控制。這些算法可以通過超速抑制異位興奮灶、預防心動過緩及心臟停搏誘發(fā)的房顫、減少由于心房早搏所致的心房不應期的離散度以及改善心房中的緩慢傳導等機制改變心房的電生理基質

8、，防止電重構，從而減少“房顫觸發(fā)房顫”。起搏器干預房速房顫發(fā)生的算法和效果預防性算法在不同的起搏器制造商有不同的設計，但基本原理相似，都是旨在通過對心房進行超速起搏來增加基線心房起搏頻率，抑制房性早搏（簡稱房早），防止停搏，從而試圖減少房顫的發(fā)作。見表。表預防房顫發(fā)作的算法根據(jù)房顫發(fā)生機制，大多起搏器開發(fā)了多種預防性算法，以期減少房顫的發(fā)作。然而，臨床研究顯示總體臨床效果不理想。研究入選了例無房顫病史的起搏患者，在長達年的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)心房超速抑制程序不能減少房顫的負荷量。等進行的多中心隨機對照研究，入選例有陣發(fā)性房顫病史的病竇綜合征患者，隨訪年后發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫的發(fā)生率為（年發(fā)生率），心房超

9、速抑制程序不能減少持續(xù)性房顫的發(fā)生。起搏器終止房速房顫發(fā)作的算法和臨床效果起搏器終止房速房顫事件發(fā)作的算法主要基于抗心動過速起搏（），一種基于高頻心房刺激的療法，可將房性快速性心律失常轉為竇性心律。對相對規(guī)則、頻率不是很高的房速或心房撲動（簡稱房撲），具有較好的終止作用，恢復竇性節(jié)律的成功率高，很多房顫發(fā)作前，都會伴有房速和房撲。（）是新一代的抗心動過速起搏算法，可以根據(jù)房速房顫的頻率和規(guī)律性的變化，給予更多的治療，從而給房速房顫更多恢復竇律的機會。根據(jù)與心動過速周長的關系，干預方案包括猝發(fā)起搏（）和周長遞減起搏（）。研究中第一代心房治療房顫預防起搏并未降低房顫負荷或房顫發(fā)生率。隨機試驗觀察了

10、房顫預防起搏算法心房起搏模式對房顫的治療作用，結果顯示可降低全因死亡率、心血管住院率和永久性房顫的復合終點發(fā)生率，組對比組，降低永久性房顫發(fā)生率，心房可降低持續(xù)天以上房顫的發(fā)生率，高心房有效率是降低永久性房顫發(fā)生率的獨立預測因子。等在真實世界中觀察了對房速房顫事件的干預效果，經過數(shù)據(jù)庫篩選出的合格病例中例患者打開，并依據(jù)臨床資料基線匹配例患者作為對照組。結果顯示與對照組相比，試驗組發(fā)生持續(xù)天（），天（）和天（）的房速房顫事件風險顯著降低（）。在亞組分析中，是房速房顫事件風險降低的獨立預測因子。同樣，國內的研究數(shù)據(jù)也表明可有效降低患者房速房顫負荷，而且其干預效果與事件發(fā)生時心房頻率的規(guī)整性密切相關。這些研究結果表明新一代的可能是減少房顫發(fā)作的重要算法，聯(lián)合房顫預防起搏算法和最小化心室起搏可能臨床效果會進一步提高。見圖。綜上所述，對所有植入心臟起搏器的患者，需要根據(jù)病情特點個體化進行起搏器的程控管理，以較大程度減少房顫的發(fā)作。對于減少房顫發(fā)作的程控策略，保持房室同步最重要，其次應最小化右室心尖部起搏。對于預