常見發(fā)熱病因

1、發(fā)熱的病因概 論 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并 通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài) 平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原 因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升 高超出正常范圍，稱為發(fā)熱原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者 80%510%不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼

2、吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。血沉參考值男性：0-15mm/h 女性：0-20mm/h一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、

3、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見 稽留熱：體溫恒定的維持于C以上，達數(shù)天或數(shù)周，小時體溫波動范圍不超過C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在C以上，波動幅度大，小時內(nèi)波動范圍超過C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)至數(shù)天，高熱期與無熱期

4、反復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。 熱 型根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發(fā)熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：4

5、1C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個月以上發(fā)熱的診斷病因?qū)嶒炇壹拜o助檢查：支原體、衣原體、軍團菌、結(jié)核桿 菌等抗體均陰性,艾滋病、流感、巨細胞、麻疹等病毒抗體均陰性。類風濕因子(RF)、抗核抗體譜(ANAs)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等均陰 性。3次痰找抗酸桿菌均陰性,純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性。復查胸部CT顯示兩肺彌漫性磨玻璃影(圖2),同時行高分辨率CT(HRCT)顯示兩肺均 勻分布大小一致的粟粒結(jié)節(jié)影(圖3)。診斷：急性粟粒性肺結(jié)核。 一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結(jié) 核 病病因：結(jié)核分枝桿菌診斷

6、金標準：找到結(jié)合分支桿菌結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約 50% 胸部放射學檢查正常3肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實2膈下膿腫 以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。抽血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌超聲心動圖：提示二尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣前葉穿孔。 復查CT示右腦多發(fā)缺血性改變4感染性心內(nèi)

7、膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：5其他細菌感染大關(guān)節(jié)游走性劇烈疼痛、多汗布氏桿菌病，注意牛、羊病畜接觸或食未熟畜肉史；呼吸道感染癥 狀兼消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肺軍團菌感染 皮膚暴露部位出現(xiàn)水腫、水皰、潰瘍、出血性壞死、黑色干癡炭疽病，注意皮膚與牲畜、畜皮毛接觸史 （二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離面赤、

8、全身發(fā)紅、僅數(shù)日退熱、退熱后癥狀反而加重，呈現(xiàn)少尿，尿中排出膜狀物流行性出血熱，避光、恐水、怕風、多汗、流涎狂犬病 咽痛、咽炎、扁桃體炎、無痛性淋巴結(jié)腫大、異型淋巴細胞增多傳染性單核細胞增多癥 睪丸腫大或疼痛流行性腮腺炎巨細胞病毒、布尼亞病毒 （三）原蟲、立克次體、衣原體等感染特 點：流行病史臨床確診仍依賴病原體分離寒戰(zhàn)明顯、典型間歇熱、白細胞減少、脾略大瘧疾雙峰熱型、鼻出血、貧血、脾大明顯、白細胞減少黑熱病 發(fā)熱并發(fā)網(wǎng)膜絡(luò)膜炎應(yīng)想到弓形蟲眼病、弓形蟲病 主要發(fā)生于南方沿海、恙螨幼蟲叮咬處呈現(xiàn)紅色丘疹、轉(zhuǎn)為水疹及焦癡、周有紅暈、血清OXk陽性恙 蟲病被蜱叮咬后發(fā)熱、叮咬處有焦癡、血清OX2陽性

9、、發(fā)生于北方北亞蜱性斑疹熱 （四）真菌感染痰、瘺道或病變處分泌物發(fā)現(xiàn)硫磺樣小顆粒放線菌感染 咳出條狀、支氣管樣、橡皮樣痰栓，咳出后哮喘減輕、緩解變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲病病 反復咯血、肺內(nèi)示球形陰影周圍有新月形透光區(qū)，或于致密的陰影內(nèi)可見透光區(qū)肺曲菌球病 二、結(jié)締組織病及過敏性疾病診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學檢查。復發(fā)性血栓、血小板減少、習慣性流產(chǎn)抗磷脂抗體綜合征 結(jié)膜角膜炎、陰部潰瘍、口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)針刺處出現(xiàn)紅點或膿疤白塞病 光敏、雷諾現(xiàn)象、脫發(fā)、口腔潰瘍結(jié)締組織疾病， 尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡手、足小關(guān)節(jié)對稱性腫痛，第一指間或掌指關(guān)節(jié)明顯，呈梭形腫伴有

10、畏僵類風濕性關(guān)節(jié)炎；肌無力及肌痛、上瞼或眶周紫紅色水腫、四肢關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸面呈紫紅色斑丘疹并覆蓋鱗屑皮肌炎鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部潰瘍、聽力下降韋格內(nèi)肉芽腫 1.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still?。┖冒l(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)，可有頑固而劇 烈的咽痛糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴格排除感染性疾病的可能2. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等交叉反應(yīng)高敏狀態(tài)藥物熱藥熱的臨床特征：潛伏期起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛病程嗜酸性粒細胞

11、增多鑒別-停藥三、可致發(fā)熱的血液病 1溶血性貧血2惡性組織細胞增生癥(惡組)3反應(yīng)性噬血細胞綜合征4淋巴瘤5急性非淋巴細胞白血病7型6出血性疾病7嗜酸粒細胞增多癥8骨髓壞死9血液病治療相關(guān)性發(fā)熱10血液病合并感染性發(fā)熱進行性貧血、白細胞減少、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、較快惡化惡性組織細胞??；貧血、 輕度黃疸、血間接膽紅素增高、尿膽素強陽性、血中有紅細胞碎屑、網(wǎng)織紅細胞增多、Coombs試驗陽性自身免疫性溶血性貧血；食蠶豆后呈現(xiàn) 溶血性貧血一蠶豆病，有家族發(fā)病因索；無皮疹的皮癢，飲酒后淋巴結(jié)部位出現(xiàn)疼痛霍奇金??；微血管血栓性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎臟受累等“五聯(lián)癥”血栓性血小板減少性紫癜；四、腫瘤性發(fā)熱全身中毒癥狀不甚明顯大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。急性腫瘤溶解綜合征 陣發(fā)性心跳、心動過速、大汗、皮色發(fā)白、血壓升高嗜鉻細胞瘤 原因末明的發(fā)熱、進行性貧血、進行性肝大、肝功能異常、GGT增高、血小扳增多、高鈣血癥 Stauffer綜合征，即腎源性肝功能異常綜合征多發(fā)于腎癌 五、內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱 1下丘腦綜合征 2甲狀腺疾病 3腎上腺疾病 4痛風性關(guān)節(jié)炎 5更年期癥侯群 6糖尿病伴感染 六、功能性低熱排除性診斷飲熱水試驗多有神經(jīng)功能紊亂血白細胞及中性比例增高提示細菌感染，淋巴比例增高提示