拒學(xué)診斷與干預(yù)

1、拒學(xué)診斷與干預(yù)第1頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)概念的演變Jung （1911）對(duì)一個(gè)11歲女孩所做的報(bào)告。這個(gè)女孩訴說(shuō)自己有頭痛、嘔吐的身體癥狀，因而拒絕上學(xué)。Jung認(rèn)為真正的原因是女孩對(duì)任課老師有情結(jié)和心理上的厭惡感。Treynor（1929）將不去上學(xué)稱為“學(xué)校病”（school sickness）。Broadwin和Partridege對(duì)逃學(xué)進(jìn)行了研究，Broadwin（1932）報(bào)告，逃學(xué)學(xué)生內(nèi)心都有一種想去學(xué)校但不能去的神經(jīng)癥性的矛盾糾葛。Partridege（1939）也把逃學(xué)學(xué)生的癥狀報(bào)告為神經(jīng)癥類型。Johnson（1941）等的報(bào)告中，把不

2、去學(xué)校但與逃學(xué)完全不同的情況作為一種新的類型的情緒障礙，稱為“學(xué)?？植腊Y”（school phobia）。這個(gè)階段的研究者對(duì)于逃學(xué)、不去上學(xué)等現(xiàn)象，主要從個(gè)人心理病理方面加以關(guān)注，因此名稱明顯帶有病理性特征。第2頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三Klein（1945）和Warren（1948）從精神分析的角度對(duì)學(xué)?？植腊Y的說(shuō)法持保留態(tài)度，Klein使用了“討厭上學(xué)”（reluctance to go to school），Warren使用了“拒絕上學(xué)”（refusal to go to school）。Johnson（1957）認(rèn)為學(xué)校恐怖癥的說(shuō)法是錯(cuò)誤的，此類問(wèn)題的產(chǎn)

3、生不是對(duì)學(xué)校的恐怖，產(chǎn)生機(jī)制是學(xué)生與母親的分離產(chǎn)生，所以主張使用“分離焦慮癥” 。 Kahn（1958）也以拒學(xué)（school refusal）為論文題目，指出此現(xiàn)象不存在特異性的病理因素。Cooper（1960）在研究中也使用了拒學(xué)這個(gè)詞。Millar（1961）對(duì)案例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這樣的學(xué)生并不都是對(duì)學(xué)?？植?，如果當(dāng)作恐怖癥，則只注意到孩子內(nèi)在的焦慮，忽視了不適當(dāng)?shù)挠H子關(guān)系，所以他提議使用“拒學(xué)”。第3頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三Hersov（1960）從這種現(xiàn)象所表現(xiàn)的癥狀出發(fā)提議使用“不上學(xué)”（non-attendance at school），以區(qū)別于對(duì)

4、此現(xiàn)象做出的疾病和綜合性癥狀的解釋?？偠灾?，進(jìn)入60年代后，除“學(xué)?？植腊Y”外，“分離焦慮癥”、“拒學(xué)”、“不上學(xué)”等都曾經(jīng)被不同學(xué)者使用過(guò)。 “分離焦慮”強(qiáng)調(diào)了親子關(guān)系，也就是在養(yǎng)育孩子過(guò)程中出現(xiàn)的非正常的現(xiàn)象。“拒學(xué)”和“不上學(xué)”不是作為一個(gè)病理性判斷而是對(duì)行為現(xiàn)象的描述。學(xué)者認(rèn)為“恐怖癥”給人以精神病理學(xué)的印象，而“拒學(xué)”可以避免此印象?！熬軐W(xué)”概念指的是更一般的不適應(yīng)行為。第4頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)的原因和三個(gè)發(fā)展時(shí)期個(gè)人原因?qū)W生的性格、對(duì)社會(huì)和學(xué)校的不適應(yīng)等；家庭原因父母的性格、親子關(guān)系、父母的養(yǎng)育態(tài)度、家族關(guān)系等問(wèn)題；學(xué)校原因與朋友、老師的

5、關(guān)系，同學(xué)欺負(fù)、學(xué)校和教育方法的問(wèn)題；社會(huì)原因社會(huì)和生活樣式的變化等社會(huì)狀況存在問(wèn)題；綜合原因各種復(fù)雜的糾纏在一起的原因。第5頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三第一個(gè)時(shí)期（60年代），學(xué)者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“個(gè)人原因”和“家庭原因”。這一時(shí)期日本使用了美國(guó)精神醫(yī)學(xué)界的“學(xué)校恐怖癥”概念，開始研究拒學(xué)和不上學(xué)問(wèn)題，把拒學(xué)當(dāng)作“特殊兒童的問(wèn)題”，主要原因是母子分離焦慮等“家庭病理”和“本人的性格傾向特質(zhì)”。第二個(gè)時(shí)期（70年代到80年代后半期），學(xué)者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“學(xué)校原因”。精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域討論個(gè)人和家庭原因的研究出現(xiàn)停滯，研究者將注意力轉(zhuǎn)向?qū)W校，向“學(xué)校

6、和教育領(lǐng)域”提出問(wèn)題。從70年代后半期到80年代前半期，人們同時(shí)也開始關(guān)注有關(guān)的“社會(huì)原因”。第三個(gè)時(shí)期（80年代后半期至今），學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因變得不那么確定。以當(dāng)事人和相關(guān)者提出的問(wèn)題為中心，認(rèn)為拒學(xué)和不上學(xué)不是“特殊的孩子的問(wèn)題”，而是“無(wú)論哪個(gè)孩子都可能發(fā)生的問(wèn)題” ，也就是說(shuō)，教育、家庭、社會(huì)本身存在問(wèn)題，在這樣的大環(huán)境作用下，所有孩子都可能發(fā)生拒學(xué)的行為，因此，家庭、教育機(jī)關(guān)和社會(huì)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第6頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)定義 日本心理學(xué)辭典里“不上學(xué)”（【英】non-attendance at school，【日】不登校）的廣義解釋

7、為盡管沒(méi)有不上學(xué)的正當(dāng)理由但卻不上學(xué)的情況。與“不上學(xué)”相似的概念有“長(zhǎng)期缺課”、“討厭上學(xué)”、“拒絕上學(xué)”、“學(xué)?？植腊Y”、“逃學(xué)”、“學(xué)校不適應(yīng)”等。狹義的“拒學(xué)”指神經(jīng)癥類型的拒學(xué)，包括學(xué)?？植腊Y。上世紀(jì)60年代“拒學(xué)（【英】School refusal，【日】登校拒否）”曾被稱作“學(xué)?？植腊Y（School phobia）”和“不上學(xué)（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。為了與神經(jīng)癥分類中的恐怖癥相區(qū)別，鑒于拒學(xué)的客體的不確定性及概念的擴(kuò)大，且它并未達(dá)到恐怖癥的臨床標(biāo)準(zhǔn)，而是更接近學(xué)生的行為適應(yīng)問(wèn)題，基于拒絕上學(xué)這一現(xiàn)象，故將之稱為“拒學(xué)（【英】Sc

8、hool refusal，【日】登校拒否）”。然而上世紀(jì)70年代之后的日本一直沿用著“不上學(xué)（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”這一術(shù)語(yǔ)。值得注意的是，這里的拒學(xué)排除了由于某些疾病的治療而不能上學(xué)、由于貧困、家長(zhǎng)的不理解而不能上學(xué)以及品行不良原因?qū)е聟拰W(xué)所顯示的不上學(xué)。另外，也排除了由于精神病理的問(wèn)題而不上學(xué)等現(xiàn)象。除上述之外其他的拒學(xué)現(xiàn)象均稱之為“不上學(xué)（【英】non-attendance at school，【日】不登校）”。國(guó)內(nèi)學(xué)者將它稱之為“拒學(xué)”。 綜上所述，所謂拒學(xué)是指有若干的心理性或情緒性原因，而不能正常上學(xué)的狀態(tài)。雖然可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣軀體

9、癥狀、心理癥狀，但是因身體疾病、精神疾病、家庭經(jīng)濟(jì)困難等原因而不能上學(xué)者以及厭學(xué)或不良少年不去上學(xué)者，一般不稱為“拒學(xué)”。 第7頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)的分類 小泉英二從更廣的范圍進(jìn)行了探討，把拒絕上學(xué)定義為以下五種類型，教育界也使用了小泉英二的分類。神經(jīng)癥性的拒學(xué)（包括以前的學(xué)?？植腊Y），包括A類型和B類型。 A類型這類學(xué)生多為優(yōu)等生，他們?cè)谛睦砩弦c父母分離而獨(dú)立的愿望常受到挫折。 B類型嬌縱型學(xué)生，他們?cè)谏鐣?huì)化、情緒控制方面相當(dāng)不成熟，常常逃避困難和失敗，逃避到有安全感的家里。精神障礙造成的拒學(xué)。逃學(xué)傾向。（包括無(wú)興趣、無(wú)愿望的傾向和不良行為傾向。）

10、故意、公開的拒學(xué)。（這種類型的學(xué)生不認(rèn)可現(xiàn)代學(xué)校教育的意義，選擇自己喜愛(ài)的方向，遠(yuǎn)離學(xué)校。）暫時(shí)性的拒學(xué)。（由于轉(zhuǎn)學(xué)、生病等有客觀的、清楚的理由而不去學(xué)校的學(xué)生，等這些問(wèn)題解決了則開始去學(xué)校。） 其中是狹義意義上的拒學(xué)。小泉英二把拒學(xué)的學(xué)生主要分為兩大類，一類是和，具有病理性；另一類是，不具有病理性。從故意、公開地拒學(xué)這種類型可以看到學(xué)生不是被動(dòng)的接受現(xiàn)有的教育體制，而是在思考并開始質(zhì)疑現(xiàn)代的教育制度，自己摸索適合自己的發(fā)展道路。第8頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)的臨床表現(xiàn)軀體癥狀反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐甚至發(fā)熱

11、；癥狀主要好發(fā)于早晨，到了黃昏和晚上有所減輕，甚至能達(dá)到正常狀態(tài)；到醫(yī)院的內(nèi)科或兒科就診，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軀體上的異常病變，但是父母感到不安。攻擊性的言行反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為外表上看起來(lái)很平靜，但是內(nèi)心感到焦躁不安；對(duì)父母的言語(yǔ)反應(yīng)過(guò)于敏感，毀物，甚至暴力，拒絕與父母說(shuō)話，打亂日常的生活規(guī)律，但是軀體癥狀不明顯。自閉性生活反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為若家里的人不出現(xiàn)言行的刺激，則不會(huì)出現(xiàn)暴力，但會(huì)出現(xiàn)行為退縮，逃避家人，也不與他人交往，而是將自己封閉在自己的房間里，足不出戶，晝夜顛倒；過(guò)著看電視、聽(tīng)音樂(lè)及打電腦游戲的生活。 第9頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分

12、，星期三評(píng)估（診斷）評(píng)估（診斷）要點(diǎn)軀體癥狀反應(yīng)期攻擊性的言行反應(yīng)期自閉性生活反應(yīng)期第10頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三鑒別診斷兒童分離焦慮癥定義：兒童與其依戀對(duì)象分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮情緒。 流行病學(xué)狀況 近些年來(lái)，兒童分離性焦慮漸受關(guān)注，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長(zhǎng)而增多。 在一般兒童人口中占3.5%5.1%；在青春期及少年中為0.7%4.1%。 曾有報(bào)道對(duì)臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn)： 分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下，女性患病率較男性為多，女男為31；城市患病率高于農(nóng)村；發(fā)作年齡多為兒童期，平均年齡大約7.5歲。第11頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14

13、點(diǎn)40分，星期三病因及發(fā)病機(jī)制家長(zhǎng)對(duì)兒童的過(guò)分呵護(hù)、嬌慣、溺愛(ài)，使兒童依賴性增強(qiáng)、獨(dú)立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家門離開父母親人，便不知如何應(yīng)對(duì)，這是產(chǎn)生兒童分離焦慮癥的主要原因。朋友多的孩子，分離焦慮較輕。在大家庭長(zhǎng)大的寶寶，日常接觸的人多，容易產(chǎn)生對(duì)別人的信任，依戀的對(duì)象廣泛，分離焦慮較輕。反之，在小家庭長(zhǎng)大的孩子，如果親友走動(dòng)少，每天只和爸爸媽媽在一起，與外界接觸少，容易認(rèn)生，對(duì)爸爸媽媽往往產(chǎn)生強(qiáng)烈的依戀。性格開朗的孩子，分離焦慮輕。平時(shí)活潑開朗、樂(lè)呵呵的孩子，和爸爸媽媽分手時(shí)，也不免大哭幾聲，但很快就會(huì)適應(yīng);性格內(nèi)向、獨(dú)立性較差的孩子，一般焦慮較嚴(yán)重，注意力難以分散，焦

14、慮持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。第12頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三臨床表現(xiàn) 依不同年齡，會(huì)有不同的行為反應(yīng)，例如：越小的孩子，會(huì)表現(xiàn)出緊緊抱著父母不放、害怕、非常愛(ài)哭;而較大的孩子，則會(huì)有懼怕的表情出現(xiàn)、情緒非常不穩(wěn)定、又叫又跳的、耍賴、哭躺在地上不起來(lái)等等。孤獨(dú)與遲鈍。這種孩子常不合群，對(duì)集體或游戲均不感興趣，自己生活在幻想之中。所以表現(xiàn)冷淡，少說(shuō)話，反應(yīng)遲鈍。恐懼和膽怯。與勇敢的孩子相反，恐懼和膽怯的小兒怕黑暗，怕空曠，怕見(jiàn)生人，怕獨(dú)處一室。這種恐懼緊張往往造成失眠、夢(mèng)魘、易哭、懦弱和缺乏自信。固執(zhí)與韌性。孩子表現(xiàn)為對(duì)抗的態(tài)度，稍不遂意即哭鬧、打滾、以拒食來(lái)表示抵抗，堅(jiān)持自己

15、無(wú)理的要求。暴怒。孩子脾氣猛烈，不如意即大哭、大鬧、叫喊、扔?xùn)|西、踢人、咬人、以頭碰墻等。還有一種比較特殊的表現(xiàn)是孩子哭叫一二聲或大哭之后，突然呼吸停止，面色發(fā)紫，隨之抽搐或“昏死”過(guò)去，好一會(huì)才恢復(fù)過(guò)來(lái)，醫(yī)學(xué)上稱為屏氣發(fā)作。頑固性習(xí)慣。表現(xiàn)為吸吮手指、咬指甲和衣襟。本來(lái)吮吸動(dòng)作系一種與生俱來(lái)的生理反射，但如果隨其發(fā)展成為一種不良習(xí)慣。如吸吮橡皮奶頭，將手指放入口中以獲得吮奶樣滿足，久之即可成為頑固性習(xí)慣。 第13頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三診斷要點(diǎn)（CCMD-3）【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列3項(xiàng)： (1)過(guò)分擔(dān)心依戀對(duì)象可能遇到傷害，或害怕依戀對(duì)象一去不復(fù)返； (2)

16、過(guò)分擔(dān)心自己會(huì)走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對(duì)象離別； (3)因不愿離開依戀對(duì)象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)； (4)非常害怕一人獨(dú)處，或沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出，寧愿呆在家里； (5)沒(méi)有依戀對(duì)象在身邊時(shí)不愿意或拒絕上床就寢； (6)反復(fù)做噩夢(mèng)，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒； (7)與依戀對(duì)象分離前過(guò)分擔(dān)心，分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或退縮； (8)與依戀對(duì)象分離時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無(wú)相應(yīng)軀體疾病?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】起病于6歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。第14頁(yè)，共21頁(yè)，202

17、2年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三兒童學(xué)?？植腊Y定義：兒童由于存在各種不良心理因素，害怕上學(xué)，害怕學(xué)習(xí)，具有恐怖心理，學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)所產(chǎn)生的恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境中(如家中)則言行自如。流行病學(xué)狀況 學(xué)?？植腊Y的確切患病率不清楚。美國(guó)學(xué)者Kenndy推測(cè)每年發(fā)生率為1.7%；Chazan發(fā)現(xiàn)學(xué)?？植腊Y占精神科病例的1%左右；Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學(xué)校恐怖癥占60%。 學(xué)?？植腊Y可見(jiàn)于兒童期的任何年齡，女孩多于男孩。第15頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)因 這類孩子均有以下的性格特點(diǎn)：膽小、仔細(xì)、敏感

18、、多疑,特別愛(ài)面子，依賴性大，生活上和精神上獨(dú)立性差,經(jīng)不起批評(píng)。 外因 這類孩子的家長(zhǎng)、老師及本人常期望過(guò)高，往往超過(guò)患兒心理所能承受的程度，導(dǎo)致孩子心理失衡，逐漸形成焦慮感。第16頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三臨床表現(xiàn)害怕上學(xué)，甚至公開表示拒學(xué)。 發(fā)病期間，如果父母強(qiáng)迫患兒去上學(xué)，會(huì)使其焦慮加重，倘若父母同意暫時(shí)不去上學(xué)，則孩子焦慮馬上緩解。 焦慮的癥狀表現(xiàn)為：心神不安，惶惶不安，面色蒼白，全身出冷汗，心率加快，呼吸急促，甚至有嘔吐、腹疼、尿頻、便急等。第17頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三診斷要點(diǎn) 目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要從癥狀標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)功能受損情況去描述?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】 患兒對(duì)學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)這一特定情境產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為,在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境中則表現(xiàn)正常. (1)對(duì)到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。 (2)對(duì)到學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出。 (3)患兒對(duì)其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)過(guò)分關(guān)注?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】患兒的日常生活和社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】至少1個(gè)月以上（不包括最初入學(xué)的第1個(gè)月）第18頁(yè)，共21頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)40分，星期三拒學(xué)的干預(yù)干預(yù)目標(biāo)：幫助拒學(xué)生實(shí)現(xiàn)復(fù)學(xué)的愿望。干預(yù)的基本策略：力爭(zhēng)理解拒學(xué)的孩子；提高拒學(xué)孩子的自尊心；肯定拒學(xué)孩子的積極方面