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文檔簡(jiǎn)介
1、拒學(xué)診斷與干預(yù)第1頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)概念的演變Jung (1911)對(duì)一個(gè)11歲女孩所做的報(bào)告。這個(gè)女孩訴說(shuō)自己有頭痛、嘔吐的身體癥狀,因而拒絕上學(xué)。Jung認(rèn)為真正的原因是女孩對(duì)任課老師有情結(jié)和心理上的厭惡感。Treynor(1929)將不去上學(xué)稱為“學(xué)校病”(school sickness)。Broadwin和Partridege對(duì)逃學(xué)進(jìn)行了研究,Broadwin(1932)報(bào)告,逃學(xué)學(xué)生內(nèi)心都有一種想去學(xué)校但不能去的神經(jīng)癥性的矛盾糾葛。Partridege(1939)也把逃學(xué)學(xué)生的癥狀報(bào)告為神經(jīng)癥類型。Johnson(1941)等的報(bào)告中,把不
2、去學(xué)校但與逃學(xué)完全不同的情況作為一種新的類型的情緒障礙,稱為“學(xué)??植腊Y”(school phobia)。這個(gè)階段的研究者對(duì)于逃學(xué)、不去上學(xué)等現(xiàn)象,主要從個(gè)人心理病理方面加以關(guān)注,因此名稱明顯帶有病理性特征。第2頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三Klein(1945)和Warren(1948)從精神分析的角度對(duì)學(xué)??植腊Y的說(shuō)法持保留態(tài)度,Klein使用了“討厭上學(xué)”(reluctance to go to school),Warren使用了“拒絕上學(xué)”(refusal to go to school)。Johnson(1957)認(rèn)為學(xué)校恐怖癥的說(shuō)法是錯(cuò)誤的,此類問(wèn)題的產(chǎn)
3、生不是對(duì)學(xué)校的恐怖,產(chǎn)生機(jī)制是學(xué)生與母親的分離產(chǎn)生,所以主張使用“分離焦慮癥” 。 Kahn(1958)也以拒學(xué)(school refusal)為論文題目,指出此現(xiàn)象不存在特異性的病理因素。Cooper(1960)在研究中也使用了拒學(xué)這個(gè)詞。Millar(1961)對(duì)案例進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)這樣的學(xué)生并不都是對(duì)學(xué)??植?,如果當(dāng)作恐怖癥,則只注意到孩子內(nèi)在的焦慮,忽視了不適當(dāng)?shù)挠H子關(guān)系,所以他提議使用“拒學(xué)”。第3頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三Hersov(1960)從這種現(xiàn)象所表現(xiàn)的癥狀出發(fā)提議使用“不上學(xué)”(non-attendance at school),以區(qū)別于對(duì)
4、此現(xiàn)象做出的疾病和綜合性癥狀的解釋??偠灾?,進(jìn)入60年代后,除“學(xué)??植腊Y”外,“分離焦慮癥”、“拒學(xué)”、“不上學(xué)”等都曾經(jīng)被不同學(xué)者使用過(guò)。 “分離焦慮”強(qiáng)調(diào)了親子關(guān)系,也就是在養(yǎng)育孩子過(guò)程中出現(xiàn)的非正常的現(xiàn)象。“拒學(xué)”和“不上學(xué)”不是作為一個(gè)病理性判斷而是對(duì)行為現(xiàn)象的描述。學(xué)者認(rèn)為“恐怖癥”給人以精神病理學(xué)的印象,而“拒學(xué)”可以避免此印象?!熬軐W(xué)”概念指的是更一般的不適應(yīng)行為。第4頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)的原因和三個(gè)發(fā)展時(shí)期個(gè)人原因?qū)W生的性格、對(duì)社會(huì)和學(xué)校的不適應(yīng)等;家庭原因父母的性格、親子關(guān)系、父母的養(yǎng)育態(tài)度、家族關(guān)系等問(wèn)題;學(xué)校原因與朋友、老師的
5、關(guān)系,同學(xué)欺負(fù)、學(xué)校和教育方法的問(wèn)題;社會(huì)原因社會(huì)和生活樣式的變化等社會(huì)狀況存在問(wèn)題;綜合原因各種復(fù)雜的糾纏在一起的原因。第5頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三第一個(gè)時(shí)期(60年代),學(xué)者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“個(gè)人原因”和“家庭原因”。這一時(shí)期日本使用了美國(guó)精神醫(yī)學(xué)界的“學(xué)校恐怖癥”概念,開始研究拒學(xué)和不上學(xué)問(wèn)題,把拒學(xué)當(dāng)作“特殊兒童的問(wèn)題”,主要原因是母子分離焦慮等“家庭病理”和“本人的性格傾向特質(zhì)”。第二個(gè)時(shí)期(70年代到80年代后半期),學(xué)者將這種現(xiàn)象的主要原因歸結(jié)為“學(xué)校原因”。精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域討論個(gè)人和家庭原因的研究出現(xiàn)停滯,研究者將注意力轉(zhuǎn)向?qū)W校,向“學(xué)校
6、和教育領(lǐng)域”提出問(wèn)題。從70年代后半期到80年代前半期,人們同時(shí)也開始關(guān)注有關(guān)的“社會(huì)原因”。第三個(gè)時(shí)期(80年代后半期至今),學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因變得不那么確定。以當(dāng)事人和相關(guān)者提出的問(wèn)題為中心,認(rèn)為拒學(xué)和不上學(xué)不是“特殊的孩子的問(wèn)題”,而是“無(wú)論哪個(gè)孩子都可能發(fā)生的問(wèn)題” ,也就是說(shuō),教育、家庭、社會(huì)本身存在問(wèn)題,在這樣的大環(huán)境作用下,所有孩子都可能發(fā)生拒學(xué)的行為,因此,家庭、教育機(jī)關(guān)和社會(huì)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第6頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)定義 日本心理學(xué)辭典里“不上學(xué)”(【英】non-attendance at school,【日】不登校)的廣義解釋
7、為盡管沒(méi)有不上學(xué)的正當(dāng)理由但卻不上學(xué)的情況。與“不上學(xué)”相似的概念有“長(zhǎng)期缺課”、“討厭上學(xué)”、“拒絕上學(xué)”、“學(xué)??植腊Y”、“逃學(xué)”、“學(xué)校不適應(yīng)”等。狹義的“拒學(xué)”指神經(jīng)癥類型的拒學(xué),包括學(xué)??植腊Y。上世紀(jì)60年代“拒學(xué)(【英】School refusal,【日】登校拒否)”曾被稱作“學(xué)??植腊Y(School phobia)”和“不上學(xué)(【英】non-attendance at school,【日】不登校)”。為了與神經(jīng)癥分類中的恐怖癥相區(qū)別,鑒于拒學(xué)的客體的不確定性及概念的擴(kuò)大,且它并未達(dá)到恐怖癥的臨床標(biāo)準(zhǔn),而是更接近學(xué)生的行為適應(yīng)問(wèn)題,基于拒絕上學(xué)這一現(xiàn)象,故將之稱為“拒學(xué)(【英】Sc
8、hool refusal,【日】登校拒否)”。然而上世紀(jì)70年代之后的日本一直沿用著“不上學(xué)(【英】non-attendance at school,【日】不登校)”這一術(shù)語(yǔ)。值得注意的是,這里的拒學(xué)排除了由于某些疾病的治療而不能上學(xué)、由于貧困、家長(zhǎng)的不理解而不能上學(xué)以及品行不良原因?qū)е聟拰W(xué)所顯示的不上學(xué)。另外,也排除了由于精神病理的問(wèn)題而不上學(xué)等現(xiàn)象。除上述之外其他的拒學(xué)現(xiàn)象均稱之為“不上學(xué)(【英】non-attendance at school,【日】不登校)”。國(guó)內(nèi)學(xué)者將它稱之為“拒學(xué)”。 綜上所述,所謂拒學(xué)是指有若干的心理性或情緒性原因,而不能正常上學(xué)的狀態(tài)。雖然可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣軀體
9、癥狀、心理癥狀,但是因身體疾病、精神疾病、家庭經(jīng)濟(jì)困難等原因而不能上學(xué)者以及厭學(xué)或不良少年不去上學(xué)者,一般不稱為“拒學(xué)”。 第7頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)的分類 小泉英二從更廣的范圍進(jìn)行了探討,把拒絕上學(xué)定義為以下五種類型,教育界也使用了小泉英二的分類。神經(jīng)癥性的拒學(xué)(包括以前的學(xué)??植腊Y),包括A類型和B類型。 A類型這類學(xué)生多為優(yōu)等生,他們?cè)谛睦砩弦c父母分離而獨(dú)立的愿望常受到挫折。 B類型嬌縱型學(xué)生,他們?cè)谏鐣?huì)化、情緒控制方面相當(dāng)不成熟,常常逃避困難和失敗,逃避到有安全感的家里。精神障礙造成的拒學(xué)。逃學(xué)傾向。(包括無(wú)興趣、無(wú)愿望的傾向和不良行為傾向。)
10、故意、公開的拒學(xué)。(這種類型的學(xué)生不認(rèn)可現(xiàn)代學(xué)校教育的意義,選擇自己喜愛(ài)的方向,遠(yuǎn)離學(xué)校。)暫時(shí)性的拒學(xué)。(由于轉(zhuǎn)學(xué)、生病等有客觀的、清楚的理由而不去學(xué)校的學(xué)生,等這些問(wèn)題解決了則開始去學(xué)校。) 其中是狹義意義上的拒學(xué)。小泉英二把拒學(xué)的學(xué)生主要分為兩大類,一類是和,具有病理性;另一類是,不具有病理性。從故意、公開地拒學(xué)這種類型可以看到學(xué)生不是被動(dòng)的接受現(xiàn)有的教育體制,而是在思考并開始質(zhì)疑現(xiàn)代的教育制度,自己摸索適合自己的發(fā)展道路。第8頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)的臨床表現(xiàn)軀體癥狀反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐甚至發(fā)熱
11、;癥狀主要好發(fā)于早晨,到了黃昏和晚上有所減輕,甚至能達(dá)到正常狀態(tài);到醫(yī)院的內(nèi)科或兒科就診,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)軀體上的異常病變,但是父母感到不安。攻擊性的言行反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為外表上看起來(lái)很平靜,但是內(nèi)心感到焦躁不安;對(duì)父母的言語(yǔ)反應(yīng)過(guò)于敏感,毀物,甚至暴力,拒絕與父母說(shuō)話,打亂日常的生活規(guī)律,但是軀體癥狀不明顯。自閉性生活反應(yīng)期 這一階段的拒學(xué)學(xué)生主要表現(xiàn)為若家里的人不出現(xiàn)言行的刺激,則不會(huì)出現(xiàn)暴力,但會(huì)出現(xiàn)行為退縮,逃避家人,也不與他人交往,而是將自己封閉在自己的房間里,足不出戶,晝夜顛倒;過(guò)著看電視、聽(tīng)音樂(lè)及打電腦游戲的生活。 第9頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分
12、,星期三評(píng)估(診斷)評(píng)估(診斷)要點(diǎn)軀體癥狀反應(yīng)期攻擊性的言行反應(yīng)期自閉性生活反應(yīng)期第10頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三鑒別診斷兒童分離焦慮癥定義:兒童與其依戀對(duì)象分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮情緒。 流行病學(xué)狀況 近些年來(lái),兒童分離性焦慮漸受關(guān)注,國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長(zhǎng)而增多。 在一般兒童人口中占3.5%5.1%;在青春期及少年中為0.7%4.1%。 曾有報(bào)道對(duì)臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn): 分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下,女性患病率較男性為多,女男為31;城市患病率高于農(nóng)村;發(fā)作年齡多為兒童期,平均年齡大約7.5歲。第11頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14
13、點(diǎn)40分,星期三病因及發(fā)病機(jī)制家長(zhǎng)對(duì)兒童的過(guò)分呵護(hù)、嬌慣、溺愛(ài),使兒童依賴性增強(qiáng)、獨(dú)立性差、生活技能缺失、自理能力差。一旦要走出家門離開父母親人,便不知如何應(yīng)對(duì),這是產(chǎn)生兒童分離焦慮癥的主要原因。朋友多的孩子,分離焦慮較輕。在大家庭長(zhǎng)大的寶寶,日常接觸的人多,容易產(chǎn)生對(duì)別人的信任,依戀的對(duì)象廣泛,分離焦慮較輕。反之,在小家庭長(zhǎng)大的孩子,如果親友走動(dòng)少,每天只和爸爸媽媽在一起,與外界接觸少,容易認(rèn)生,對(duì)爸爸媽媽往往產(chǎn)生強(qiáng)烈的依戀。性格開朗的孩子,分離焦慮輕。平時(shí)活潑開朗、樂(lè)呵呵的孩子,和爸爸媽媽分手時(shí),也不免大哭幾聲,但很快就會(huì)適應(yīng);性格內(nèi)向、獨(dú)立性較差的孩子,一般焦慮較嚴(yán)重,注意力難以分散,焦
14、慮持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。第12頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三臨床表現(xiàn) 依不同年齡,會(huì)有不同的行為反應(yīng),例如:越小的孩子,會(huì)表現(xiàn)出緊緊抱著父母不放、害怕、非常愛(ài)哭;而較大的孩子,則會(huì)有懼怕的表情出現(xiàn)、情緒非常不穩(wěn)定、又叫又跳的、耍賴、哭躺在地上不起來(lái)等等。孤獨(dú)與遲鈍。這種孩子常不合群,對(duì)集體或游戲均不感興趣,自己生活在幻想之中。所以表現(xiàn)冷淡,少說(shuō)話,反應(yīng)遲鈍。恐懼和膽怯。與勇敢的孩子相反,恐懼和膽怯的小兒怕黑暗,怕空曠,怕見(jiàn)生人,怕獨(dú)處一室。這種恐懼緊張往往造成失眠、夢(mèng)魘、易哭、懦弱和缺乏自信。固執(zhí)與韌性。孩子表現(xiàn)為對(duì)抗的態(tài)度,稍不遂意即哭鬧、打滾、以拒食來(lái)表示抵抗,堅(jiān)持自己
15、無(wú)理的要求。暴怒。孩子脾氣猛烈,不如意即大哭、大鬧、叫喊、扔?xùn)|西、踢人、咬人、以頭碰墻等。還有一種比較特殊的表現(xiàn)是孩子哭叫一二聲或大哭之后,突然呼吸停止,面色發(fā)紫,隨之抽搐或“昏死”過(guò)去,好一會(huì)才恢復(fù)過(guò)來(lái),醫(yī)學(xué)上稱為屏氣發(fā)作。頑固性習(xí)慣。表現(xiàn)為吸吮手指、咬指甲和衣襟。本來(lái)吮吸動(dòng)作系一種與生俱來(lái)的生理反射,但如果隨其發(fā)展成為一種不良習(xí)慣。如吸吮橡皮奶頭,將手指放入口中以獲得吮奶樣滿足,久之即可成為頑固性習(xí)慣。 第13頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三診斷要點(diǎn)(CCMD-3)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列3項(xiàng): (1)過(guò)分擔(dān)心依戀對(duì)象可能遇到傷害,或害怕依戀對(duì)象一去不復(fù)返; (2)
16、過(guò)分擔(dān)心自己會(huì)走失、被綁架、被殺害,或住院,以致與依戀對(duì)象離別; (3)因不愿離開依戀對(duì)象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué); (4)非常害怕一人獨(dú)處,或沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出,寧愿呆在家里; (5)沒(méi)有依戀對(duì)象在身邊時(shí)不愿意或拒絕上床就寢; (6)反復(fù)做噩夢(mèng),內(nèi)容與離別有關(guān),以致夜間多次驚醒; (7)與依戀對(duì)象分離前過(guò)分擔(dān)心,分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng),如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠,或退縮; (8)與依戀對(duì)象分離時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀,但無(wú)相應(yīng)軀體疾病?!緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】日常生活和社會(huì)功能受損?!静〕虡?biāo)準(zhǔn)】起病于6歲前,符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。第14頁(yè),共21頁(yè),202
17、2年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三兒童學(xué)??植腊Y定義:兒童由于存在各種不良心理因素,害怕上學(xué),害怕學(xué)習(xí),具有恐怖心理,學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)所產(chǎn)生的恐懼、焦慮情緒和回避行為,而在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境中(如家中)則言行自如。流行病學(xué)狀況 學(xué)??植腊Y的確切患病率不清楚。美國(guó)學(xué)者Kenndy推測(cè)每年發(fā)生率為1.7%;Chazan發(fā)現(xiàn)學(xué)??植腊Y占精神科病例的1%左右;Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學(xué)校恐怖癥占60%。 學(xué)??植腊Y可見(jiàn)于兒童期的任何年齡,女孩多于男孩。第15頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三病因及發(fā)病機(jī)制內(nèi)因 這類孩子均有以下的性格特點(diǎn):膽小、仔細(xì)、敏感
18、、多疑,特別愛(ài)面子,依賴性大,生活上和精神上獨(dú)立性差,經(jīng)不起批評(píng)。 外因 這類孩子的家長(zhǎng)、老師及本人常期望過(guò)高,往往超過(guò)患兒心理所能承受的程度,導(dǎo)致孩子心理失衡,逐漸形成焦慮感。第16頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三臨床表現(xiàn)害怕上學(xué),甚至公開表示拒學(xué)。 發(fā)病期間,如果父母強(qiáng)迫患兒去上學(xué),會(huì)使其焦慮加重,倘若父母同意暫時(shí)不去上學(xué),則孩子焦慮馬上緩解。 焦慮的癥狀表現(xiàn)為:心神不安,惶惶不安,面色蒼白,全身出冷汗,心率加快,呼吸急促,甚至有嘔吐、腹疼、尿頻、便急等。第17頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三診斷要點(diǎn) 目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要從癥狀標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)功能受損情況去描述?!景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】 患兒對(duì)學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)這一特定情境產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為,在與上學(xué)無(wú)關(guān)或非學(xué)校環(huán)境中則表現(xiàn)正常. (1)對(duì)到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。 (2)對(duì)到學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語(yǔ)或退出。 (3)患兒對(duì)其行為有自我意識(shí),表現(xiàn)過(guò)分關(guān)注?!緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】患兒的日常生活和社會(huì)功能受損?!静〕虡?biāo)準(zhǔn)】至少1個(gè)月以上(不包括最初入學(xué)的第1個(gè)月)第18頁(yè),共21頁(yè),2022年,5月20日,14點(diǎn)40分,星期三拒學(xué)的干預(yù)干預(yù)目標(biāo):幫助拒學(xué)生實(shí)現(xiàn)復(fù)學(xué)的愿望。干預(yù)的基本策略:力爭(zhēng)理解拒學(xué)的孩子;提高拒學(xué)孩子的自尊心;肯定拒學(xué)孩子的積極方面
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