2022年醫(yī)院等級評核工作方案VIP

1、第10頁共10頁2022年醫(yī)院等級評核工作方案根據(jù)省衛(wèi)生_綜合醫(yī)院等級評審工作通知，今年將全面啟動等級醫(yī)院評審工作。結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂方案如下：一、指導(dǎo)思想認(rèn)真按照_年省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，切實做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、_保證(一)成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位_請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。組長：副組長：

2、成員：(二)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由任辦公室主任，由、任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負(fù)責(zé)等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核評審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種報表和其他相關(guān)資料。(三)全院分為_個工作督導(dǎo)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，做好各組的_實施、自查整改、評審迎檢工作。(四)全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評

3、審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。三、目標(biāo)任務(wù)1.順利通過省衛(wèi)生廳對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審。2.通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平位于省內(nèi)同級醫(yī)院前列，3.以評審迎檢為契機(jī)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程評審，開展三好一滿意、_工作評議、治庸問責(zé)等活動。四、工作步驟及要求(一)宣傳動員階段_月_日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫(yī)院評審工作對我院生存與發(fā)展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書

4、面形式責(zé)任到人，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。2.各工作督導(dǎo)組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，_學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會評審達(dá)標(biāo)的重要性，增強(qiáng)信心。3.評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、_、各工作督導(dǎo)組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進(jìn)度。(二)自查整改階段1.各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施?？剖矣袟l件能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各專業(yè)都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。2.各工作督導(dǎo)組、各科室對照

5、等級評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評分，得分情況及分析于_月_日上午_點之前交至_。并根據(jù)自查評分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。3._收集、整理全套自查資料，報領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關(guān)材料，此項工作于_月25之前完成。(三)迎檢階段1.全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。2._要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。五、考核落實(一)評審工作資料完善與準(zhǔn)備工作重點，以_年綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由_協(xié)調(diào)

6、辦理。(二)各科室主任是評審工作第一責(zé)任人，凡對評審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各項記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。(三)評審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的_和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級及績效工資考核的重要依據(jù)。2022年醫(yī)院等級評核工作方案（二）一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，樹立和落實_，緊密結(jié)合_先進(jìn)性教育活動，圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”這一主題，堅持把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”為主要內(nèi)容的管理制度，不斷提

7、高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。二、總體目標(biāo)以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)為主題，端正辦院方向，明確辦院宗旨；規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量；嚴(yán)格財務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用；端正行業(yè)作風(fēng)，樹立醫(yī)院形象，創(chuàng)建百姓滿意醫(yī)院。三、_機(jī)構(gòu)(略)四、重點內(nèi)容一增強(qiáng)衛(wèi)生法制觀念，依法管理、依法執(zhí)業(yè)增強(qiáng)衛(wèi)生法制意識。全院醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尤其是醫(yī)療事故處理條例，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證批準(zhǔn)登記許可執(zhí)業(yè)地點、診療科目、診療范圍執(zhí)業(yè)，杜絕超許可登記的診

8、療科目、范圍執(zhí)業(yè)，杜絕聘請非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動或非醫(yī)師行醫(yī)，杜絕執(zhí)業(yè)醫(yī)師跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入審批，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和護(hù)士管理辦法的要求，對從業(yè)人員和新開展的醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行嚴(yán)格審批，并按規(guī)定向上級行政主管部門申報，各科室開展新技術(shù)、新項目必須報醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，從而切實把好醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入點。二以保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為重點，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。修正、完善醫(yī)院各類人員崗位職責(zé)，并_學(xué)習(xí)，使全體醫(yī)務(wù)人員對各自的崗位職責(zé)和責(zé)任明確了解、熟悉，并能在各自工作崗位認(rèn)真履行職責(zé)。完善醫(yī)院的質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識、安全意

9、識和責(zé)任意識，嚴(yán)格按照自控、科控、院控三級管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制相結(jié)合，定期開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查、講評、通報并落實整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。健全并落實醫(yī)院各項規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度等。嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理條例的要求，實行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，落實非正常醫(yī)療問題報告制度。對每一起糾紛或投訴有登記、有處理、有反饋。各科室要認(rèn)真落實醫(yī)院制訂的醫(yī)療

10、事故防范預(yù)案和處理預(yù)案，有效減少和控制醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。按照有關(guān)臨床醫(yī)療質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)醫(yī)院重要部門的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)院急診科質(zhì)量管理。要根據(jù)急診科質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)，落實各項急診工作制度和管理規(guī)范，實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護(hù)理管理體系，合理配備護(hù)理人力。落實基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度、護(hù)理缺陷報告、討論分析和管理制度以及護(hù)理文書書寫規(guī)范與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥。杜絕重復(fù)檢查，避免生化檢查“套餐”，嚴(yán)格高值耗材使用報告、審批和患者簽字制度，

11、認(rèn)真貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴(yán)禁濫用抗生素。加強(qiáng)檢驗科質(zhì)量管理，嚴(yán)格各種檢驗操作規(guī)程，重視臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院輸血科建設(shè)，保證臨床用血安全有效。三落實人性化服務(wù)措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。牢固樹立“以人為本、病人為中心”的服務(wù)理念，堅持“病人第一”、“服務(wù)第一”、“質(zhì)量第一”，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。優(yōu)化就診流程，簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)。增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時間，克服“三長一短”現(xiàn)象?？s短各項檢查預(yù)約暨出具報告時間，放射科

12、、超室、心電圖室均要求門診病人小時內(nèi)出具報告。院內(nèi)會診暨轉(zhuǎn)科要及時、便捷、方便病人。醫(yī)院門診、急診和住院部各科室標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，為病人提供良好的便民服務(wù)，導(dǎo)診咨詢臺親切周到；設(shè)立飲水設(shè)施。落實首問負(fù)責(zé)制，建立并完善醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)與病人的交流，維護(hù)病人的權(quán)利，尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。四加強(qiáng)財務(wù)管理，控制醫(yī)療成本。醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，嚴(yán)禁醫(yī)院科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，重大項目經(jīng)_研究后，按程序報批，實行重大經(jīng)_濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，對引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行_部大

13、型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，加強(qiáng)市場預(yù)測和調(diào)研，提高利用率。加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，努力降低醫(yī)療成本和藥品、材料消耗。制定科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理方案和收入分配辦法。杜絕將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤；嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、生化檢驗及其他特殊檢查等實行“開單提成”；嚴(yán)禁將藥品高值耗材收入列入科室業(yè)務(wù)收入。五規(guī)范醫(yī)藥收費(fèi)行為，降低病人醫(yī)藥費(fèi)用。嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項目，嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費(fèi)和超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度，公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療收費(fèi)公示制、查詢制、費(fèi)用清單制、藥品明碼標(biāo)

14、價，提高收費(fèi)透明度。主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，及時受理、調(diào)查、處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴，并認(rèn)真制定、嚴(yán)格執(zhí)行違規(guī)收費(fèi)處理措施。及時向衛(wèi)生行政部門提供醫(yī)院門診人次費(fèi)用、住院病人床日費(fèi)用、單病種費(fèi)用等相關(guān)信息。六加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)意識，弘揚(yáng)救死扶傷人道主義精神，及時表彰醫(yī)德高尚、服務(wù)優(yōu)良、醫(yī)術(shù)精湛、自覺抑制行業(yè)不正之風(fēng)的先進(jìn)典型。結(jié)合_先進(jìn)性教育活動，加強(qiáng)職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生_加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)行風(fēng)建設(shè)_和衛(wèi)生_在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展向社會服務(wù)承諾活動的實施方案

15、；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈。嚴(yán)禁醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)的回扣，與每一位醫(yī)、技、護(hù)、藥人員簽訂責(zé)任任狀；嚴(yán)禁醫(yī)院使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。五、實施步驟一第一階段：動員部署階段_年月各科室分別成立_機(jī)構(gòu)。各科室成立以科主任、護(hù)士長為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)本科室“管理年”活動的_、實施、資料匯總、保存等工作。制定實施方案。各科室要根據(jù)縣人民醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動方案的統(tǒng)一部署，結(jié)合本科室實際，制定參與醫(yī)院管理年活動的具體措施，措施的內(nèi)容要具體，各階段的任務(wù)和目標(biāo)要明確，可操作性強(qiáng)，于月日前交醫(yī)務(wù)科。

16、_宣傳發(fā)動。首先召開全院醫(yī)院管理年活動動員大會，各小組再分片_科主任、護(hù)士長、全體醫(yī)生、全體護(hù)士、全體醫(yī)技人員、行政后勤人員學(xué)習(xí)管理年活動實施方案、醫(yī)院管理評價指南試行，做到全院干部職工明確開展醫(yī)院管理年活動的目的、意義、內(nèi)容和要求。同時，利用新聞報刊廣播電視、網(wǎng)絡(luò)信息對外大力宣傳，住院大樓懸掛條幅、各科室信息欄宣傳，以打造強(qiáng)大的宣傳聲勢，營造良好的輿論氛圍。第二階段：_實施階段_年月月自查自糾。各科室要緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)和費(fèi)用”等醫(yī)院管理年的核心工作及縣人民醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實施方案全面、客觀地分析科室管理的現(xiàn)狀，每月定期召開科周會、質(zhì)量講評會，提出問題、分析問題，重點整改，認(rèn)真展開自查自糾，各科室必須有記錄可查。重點整改。各科室要針對在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的突出問題，制定切實可行的整改措施和整改方案，落實整改責(zé)任，各級醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，夯實基礎(chǔ)，確保整改取得實效。督導(dǎo)檢查。各職能科室對醫(yī)院管理年活動履行_、指導(dǎo)監(jiān)