執(zhí)業(yè)醫(yī)師胃炎

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師胃炎執(zhí)業(yè)醫(yī)師胃炎 發(fā)病機(jī)制(一)食管下括約肌壓力改變1.食管下括約肌(LES) 是指食管末端的環(huán)行肌束,長3一4cm,靜息時(shí)壓力為10-30mmHg,為一高壓帶,防止胃內(nèi)容物反流入食管。腹內(nèi)壓增高(如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等);胃動力障礙(胃擴(kuò)張、胃排空延遲);攝入食物(如脂肪、巧克力等); 服用藥物(如鈣通道阻滯劑、地西泮) 。2 發(fā)病機(jī)制4 2.一過性LES松弛( TLESR) 正常人雖也有TLESR,但較少,而胃食管反流病患者TLESR發(fā)生較頻繁。 目前認(rèn)為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。3 2.一過性LES松弛( TLESR)5 (二)食管酸清除下降 正常悄況時(shí)食管內(nèi)

2、容物通過重力作用,一部分排入胃內(nèi),大部分通過食管體部的自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi),是食管廓清的主要方式。吞咽動作誘發(fā)自發(fā)性蠕動,反流動反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動。4 (二)食管酸清除下降6 (三)食管膜膜防御削弱 正常悄況下,食管黏膜組織具有抵抗反流物侵襲的能力,后者包括食管上皮表面黏液、不移動水層、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御能力及黏膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。 (四)胃排空延遲 胃食管反流餐后發(fā)生較多,其反流頻率與胃內(nèi)容物的含量、成分及胃排空情況有關(guān)。胃排空延遲者可促進(jìn)胃食管反流。5 (三)食管膜膜防御削弱7 食管下括約肌(LES)結(jié)構(gòu)遭到破壞： 賁門失弛緩

3、癥手術(shù)后、攝人食物 胃動力障礙、服用藥物、腹內(nèi)壓增高 一過性LES松弛 食管酸清除下降、胃排空延遲 食管粘膜防御削弱發(fā)病機(jī)制： 6 食管下括約肌(LES)結(jié)構(gòu)遭到破壞：發(fā)病機(jī)制： 8 臨床表現(xiàn)主要癥狀有劍突后燒灼感、反酸和胸痛等。本病易遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。(一)劍突后燒灼感和反酸 最常見癥狀。 常在餐后1小時(shí)出現(xiàn),臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。 反酸是指胃內(nèi)酸性物質(zhì)在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。反酸和燒灼感常同時(shí)發(fā)生。7 臨床表現(xiàn)9 (二)胸骨后痛 嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后,此時(shí)酷似心絞痛。 (三)吞咽困難 8 10 (四)其它癥狀 咽部不適,異物感、棉團(tuán)感

4、和堵塞感, 反流物刺激還可引起咽喉炎、聲嘶、哮喘、肺炎,甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。9 11 劍突后燒灼感和反酸：最常見的癥狀 餐后1h, 臥位、彎腰或腹壓增高時(shí) 反酸和燒灼感常同時(shí)發(fā)生。 胸骨后痛：劍突后燒灼感和反酸 吞咽困難：癥狀呈間歇性 其他：咽部不適，異物感臨床表現(xiàn)：10 劍突后燒灼感和反酸：最常見的癥狀臨床表現(xiàn)：12實(shí)驗(yàn)室和其它檢壹(一)內(nèi)鏡檢查 最準(zhǔn)確的方法, 并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥,還可以與其它食管病變(如食管癌等)作鑒別。內(nèi)鏡見到有反流性食管炎可確診胃食管反流病的診斷, 根據(jù)內(nèi)鏡下所見食管黏膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎的分級,有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。11實(shí)驗(yàn)室和

5、其它檢壹13(二) 24小時(shí)食管PH監(jiān)測 目前已被公認(rèn)為診斷胃食管反流病的重要診斷方法,特別適用于內(nèi)鏡下無異常改變的胃食管反流病的診斷。 一般認(rèn)為正常食管內(nèi)PH為5.5-7.0,當(dāng)出現(xiàn)胃食管反流時(shí),食管內(nèi)PH下降。通常把PH4時(shí)定為酸反流指標(biāo)。24小時(shí)食管內(nèi)PH監(jiān)測的各項(xiàng)參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。12(二) 24小時(shí)食管PH監(jiān)測14(三)食管測壓LES靜息壓為10一30mmHg, 如LES壓6mmHg易導(dǎo)致反流。(四)食管吞鋇X線檢查 敏感性不高, 其目的主要是排除食管癌等其它食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X線征。13(三)食管測壓LES靜息壓為10一30mmHg,15 (五)食管滴酸試驗(yàn) 在滴

6、酸過程中,出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感的患者為陽性,且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn),表明有活動性食管炎存在。1416輔助檢查： 內(nèi)鏡檢查：診斷及鑒別、程度、并發(fā)癥 24h食管pH監(jiān)測： 內(nèi)鏡下無異常者、pH4：酸反流指標(biāo) 食管測壓：LES靜息壓為10-30mmHg， LES壓 6mmHg易導(dǎo)致反流 食管吞鋇X線檢查： 食管滴酸試驗(yàn)：最初15分鐘內(nèi)胸骨后 疼痛或燒灼感 活動性食管炎 15輔助檢查： 內(nèi)鏡檢查：診斷及鑒別、程度、并發(fā)癥17診斷 1.如患者有典型的燒灼感和反酸癥狀,可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。 2.內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其它原因引起的食管病變,可確診胃食管反流病。 16

7、診斷18診斷 對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者,用質(zhì)子泵抑制劑作試驗(yàn)性治療 奧美拉唑每次20mg,每天2次,連用7天,如療效明顯,一般可考慮診斷。有條件可行24小時(shí)食管PH監(jiān)測,如證實(shí)有食管過度酸反流,診斷可成立。17診斷19目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。(一)一般治療 1.為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15一20cm。 2.餐后易致反流,故睡前不宜進(jìn)食,白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。 3.注意減少一切影響腹壓增高的因素,如肥胖、便秘、緊束腰帶等。 4.應(yīng)避免進(jìn)食使LES壓降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應(yīng)戒煙及禁酒。 5.避免應(yīng)用降低IES壓的藥物及影響胃排空延遲

8、的藥物。治療：18目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。治療：2(二)藥物治療1.Hz受體拮抗劑 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。 這類藥物能減少24小時(shí)胃酸分泌50%一70%,但不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌,因此適用于輕、中癥患者。 2.促胃腸動力藥 這類藥物的作用是增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空,從而達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時(shí)間。與H2受體拮抗劑相似,也主要適用于輕、中癥患者。治療：19(二)藥物治療治療：213.質(zhì)子泵抑制劑 包括奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑等。 這類藥物抑酸作用強(qiáng),特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。治療：203.質(zhì)子

9、泵抑制劑治療：22 (三)抗反流手術(shù)治療 抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù),目的是止胃內(nèi)容物反流入食管。 抗反流手術(shù)指征為: 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效; 雖經(jīng)內(nèi)科治療有效,但患者不能耐受長期服藥; 經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄,特別是年輕人; 確診由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病,此為手術(shù)治療的絕對指征。21 (三)抗反流手術(shù)治療23 一般治療：床頭抬高1520cm、 進(jìn)餐后亦不立即臥床、睡前不進(jìn)食 禁濃茶、咖啡、戒煙酒促發(fā)因素 藥物治療：法莫替丁、奧美拉唑、 促胃腸動力藥、潘多立酮、胃復(fù)安 抗反流手術(shù)治療：治療：22 一般治療：床頭抬高1520cm、治療：24一、病因和發(fā)病機(jī)制(一)病因 急性胃炎是各

10、種有害因素引起的胃黏膜或胃壁的急性炎癥。 病因較多,目前已知的有: 藥物;應(yīng)激因素； 感染因素;變質(zhì)、粗糙和刺激性食物; 酒精;腐蝕性物質(zhì); 堿性反流;缺血; 放射;機(jī)械創(chuàng)傷等。急性胃炎：23一、病因和發(fā)病機(jī)制急性胃炎：25(二)發(fā)病機(jī)制 即損傷因子與防御因子間的平衡遭破壞。 例如: 嚴(yán)重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克或顱內(nèi)病變所引起的應(yīng)激性急性胃炎; 阿司匹林、吲哚美辛等引起的藥物性急性胃炎;24(二)發(fā)病機(jī)制26 乙醇等引起的急性胃炎; 十二指腸液反流所致急性胃炎。25 27 有害因素 粘膜防御機(jī)制 急性感染及病原體毒素HP 急性炎癥 藥物：阿司匹林 前列腺素的合成 急性應(yīng)激 粘膜缺

11、氧，H反彌散燒傷Curling潰瘍；中樞神經(jīng)Cushing潰瘍 乙醇 破壞胃粘膜屏障 膽汁和胰液破壞胃粘膜多發(fā)性糜爛 血管因素老年動脈硬化血管閉塞 發(fā)病機(jī)制26 有害因素 粘膜防御機(jī)制發(fā)病機(jī)制28 常見癥狀:上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振 不同原因引起的急性胃炎,其臨床表現(xiàn)不同。 例如: 藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎,可以嘔血或黑便為主要表現(xiàn)。出血量大時(shí)可引起低血壓、休克、貧血; 急性感染或食物中毒引起的急性胃炎,常同時(shí)合并腸炎即急性胃腸炎,伴腹瀉,可出現(xiàn)脫水,甚至低血壓;臨床表現(xiàn)：27 常見癥狀:上腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振臨床表現(xiàn)：29腐蝕性胃炎常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱;部分急性胃炎

12、患者可無癥狀,僅于胃鏡下表現(xiàn)為急性胃炎。 體征 一般僅有上腹或臍周壓痛,腸鳴音亢進(jìn)。2830 癥狀：上腹痛 解痙藥可緩解 惡心、嘔吐，食欲不振 感染或食物中毒 嘔吐、腹瀉、脫水 藥物和應(yīng)激 嘔血、黑便、休克 腐蝕性 上腹劇痛嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱 體征：臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 部分病人可無癥狀 臨床表現(xiàn)：29 癥狀：上腹痛 解痙藥可緩解臨床表現(xiàn)：31診斷 根據(jù)誘因、臨床表現(xiàn),一般可做出臨床診斷,急診胃鏡檢查有助于確診, 一般應(yīng)在出血后24一48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 胃鏡下主要表現(xiàn): 胃黏膜充血、水腫和糜爛。 腐蝕性胃炎急性期,禁忌行胃鏡檢查,靜止期可見瘢痕形成和胃變形。30診斷323133鑒別診斷(一)以上腹

13、痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)者應(yīng)與以下疾病鑒別急性闌尾炎早期;急性膽囊炎;急性胰腺炎;潰瘍病;急性心肌梗死等。 32鑒別診斷34急性胃炎常有:1.有明顯誘因,2.腹部壓痛位于上腹中部和/或臍周,無腹膜刺激征,3.阿托品等解痙藥物能緩解腹痛癥狀,4.胃鏡下表現(xiàn)為急性胃炎。33急性胃炎常有:35(二)以出血為主要表現(xiàn)者需要與其它原因的上消化道出血相鑒別主要依靠急診胃鏡檢查明確。3436 診斷：臨床表現(xiàn)、胃鏡(出血后2448h進(jìn)行) 腐蝕性胃炎急性期禁忌胃鏡檢查；靜止期可見 瘢痕形成及胃變形 鑒別診斷： 腹痛：急性闌尾炎早期；急性膽囊炎、消化性 潰瘍、急性胰腺炎、急性心肌梗死 出血：上消化道出血鑒別診斷

14、與鑒別診斷35 診斷：臨床表現(xiàn)、胃鏡(出血后2448h進(jìn)行)診斷與鑒(一)去除病因 避免進(jìn)一步損傷胃黏膜。(二)降低胃內(nèi)酸度 可用抗酸劑或抑酸劑如H2受體拮抗劑治療,減少胃酸對胃黏膜的破壞。治療原則 36治療原則 38(四)合理飲食 減少食物對胃黏膜刺激,減輕胃負(fù)擔(dān)。(五)對癥處理 解痙止痛藥物可緩解疼痛; 對出血明顯者應(yīng)補(bǔ)充血容量、糾正休克,可采用冰生理鹽水100一200ml加去甲腎上腺素8一l6mg口服; 經(jīng)胃管、胃鏡噴灑等措施止血治療。3739去除病因：降低胃內(nèi)酸度：應(yīng)用制酸劑等胃粘膜的防御機(jī)制：硫糖鋁 合理飲食：刺激性胃負(fù)擔(dān) 對癥處理：解痙止痛 緩解疼痛 治療原則 38去除病因：治療原

15、則 40病因和發(fā)病機(jī)制1.現(xiàn)已明確幽門螺桿菌（HP)感染為慢性胃炎的最主要的病因;2.但其它物理性、化學(xué)性及生物性有害因素長期反復(fù)作用于易感人體也可引起本病;病因持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生即可形成慢性病變。慢性胃炎39慢性胃炎41 Hp 是一端有鞭毛的螺旋狀菌,其感染力極強(qiáng),國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其感染率隨年齡之增長而增長,50歲以上的人群,可高達(dá)50%一60%。 1.細(xì)菌入胃后借鞭毛之運(yùn)動,穿過黏液層定居于胃黏膜小凹處及其鄰近上皮表面,貼附于上皮細(xì)胞膜上。 40 Hp42幽門螺桿菌41幽門螺桿菌43 2.細(xì)菌產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物 如尿素酶及產(chǎn)物氨,既能保持細(xì)菌周圍的中性環(huán)境又能損傷上皮細(xì)胞膜。 3.

16、細(xì)菌還分泌多種毒素滲透入黏膜而致中性粒細(xì)胞浸潤。 炎癥逐漸由淺變深、變重繼而形成慢性萎縮性胃炎。細(xì)菌聚居不均勻,故病變可呈片狀分布。 幽門腺黏膜表面的環(huán)境似最適于細(xì)菌的定居,細(xì)菌也可在胃體黏膜存在。42 2.細(xì)菌產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物44病因和發(fā)病機(jī)制： 幽門螺桿菌（Hp)感染 ： 感染率隨年齡之增長而增長 其他： 物理性 化學(xué)性 生物性慢性胃炎 有害因素 長期反復(fù) 易感人體43病因和發(fā)病機(jī)制：慢性胃炎 有害因素 長期反復(fù) 易感人體45 慢性胃炎是從淺表、逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū),繼之腺體有破壞和減少(萎縮)的過程。(一)淺表性胃炎 炎癥細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表層,腺體完整。 病理改變：

17、44 病理改變： 46胃體部黏膜充血水腫，可見比較密集的圓形充血性紅斑，伴有病理分泌物滲出。 45胃體部黏膜充血水腫，可見比較密集的圓形充血性紅斑，伴有病(二)萎縮性胃炎 炎癥進(jìn)一步發(fā)展則引起腺體破壞、減少,黏膜變薄,發(fā)展到萎縮性胃炎。 隨著腺體的萎縮,炎性細(xì)胞漫潤反而逐漸減少,表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌黏液能力。病理改變： 46(二)萎縮性胃炎病理改變： 48(三)腸腺化生 慢性胃炎的長期存在,產(chǎn)生了不完全性再生,萎縮的腺體被含杯狀細(xì)胞的腸腺所替代稱腸腺化生,簡稱腸化。病理改變： 47(三)腸腺化生病理改變： 49(四)假性幽門腺化生 假性幽門腺化生是指胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺的形態(tài)。 病理改

18、變： 48(四)假性幽門腺化生病理改變： 50(五)不典型增生 胃小凹處上皮?？砂l(fā)生增生,增生的上皮和腸化上皮可發(fā)生發(fā)育異常,形成所謂不典型增生（dysplasia), 中度以上不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變。病理改變： 49(五)不典型增生病理改變： 51 (六)炎癥的活動性 炎癥靜息時(shí)漫潤的炎性細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞,活動時(shí)見中性粒細(xì)胞增多。病理改變： 50 (六)炎癥的活動性病理改變： 52 淺表性胃炎：浸潤局限、腺體完整 萎縮性胃炎：腺體萎縮、粘膜變薄 腸腺化生：萎縮的腺體被含杯狀細(xì) 胞的腸腺所替代 萎縮性胃炎 不典型增生：中度不典型增生 癌前病變。 病理改變： 51 淺表性胃炎：

19、浸潤局限、腺體完整 病理改變： 53臨床表現(xiàn)：分類:A型:胃體炎(壁細(xì)胞抗體陽性) ;B型:胃竇炎(壁細(xì)胞抗體陰性) ;52臨床表現(xiàn)：54臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀:是上腹疼痛和飽脹。1.誘因:常因冷食、硬食、辛辣或其它刺激性食物引起癥狀或使癥狀加重。2.癥狀用抗酸劑及解痙劑不易緩解。3.多數(shù)病人訴食欲不振,噯氣。有時(shí)可反酸、惡心甚至嘔吐。4.其他:畏食和體重減輕,可伴有貧血。53臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀:是上腹疼痛和飽脹。55臨床表現(xiàn)： 癥狀 ：上腹脹痛、食欲不振 惡心、嘔吐、噯氣、反酸 B型胃炎：病變于胃竇部 A型胃炎：病變于胃體部 體重減輕，可伴有貧血。 54臨床表現(xiàn)： 癥狀 ：上腹脹痛、食欲

20、不振 56(一)胃鏡及活組織檢1.淺表性胃炎 胃黏膜呈紅白相間或花斑狀,以紅為主。 胃黏膜可有出血點(diǎn)或小糜爛。 活檢示淺表性胃炎的改變。2.萎縮性胃竇炎 呈蒼白或灰白色,可有紅白相間,以白為主。 皺襞變細(xì)而平坦, 黏膜外觀高低不平整,而顯示顆粒狀小結(jié)節(jié)不平,胃黏膜可有糜爛和出血點(diǎn)。 活檢示萎縮性胃炎。輔助檢查：55輔助檢查：57(二)常用HP檢測方法及意義1.黏膜組織染色 此法檢測HP陽性率高,陽性者表示胃黏膜中有HP存在。2.尿素酶快速試驗(yàn) 將胃黏膜活檢投入加上指示劑酚紅的尿素液中,若胃黏膜有Hp存在,則Hp分泌的尿素酶分解尿素,產(chǎn)生NH3,后者使酚紅變成紅色,此法簡單,陽性則初步判定胃黏膜

21、中有Hp,但需其它方法證實(shí)。56(二)常用HP檢測方法及意義58 3.血清Hp抗體測定 是間接檢查Hp感染的方法,陽性表明受試者感染了Hp,但不表示目前仍有Hp存在,最適合于流行病學(xué)調(diào)查。 4.尿素呼吸試驗(yàn) 是一種非侵入性診斷法,口服13C或14C標(biāo)記的尿素,被胃黏膜上Hp產(chǎn)生的尿素酶水解成13CO2或14 CO2,從肺排出,陽性表示目前有Hp感染,結(jié)果準(zhǔn)確。57 3.血清Hp抗體測定595.分離培養(yǎng)法 從胃黏膜活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)獲得純菌,再用形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)等方法鑒定, 這是診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn),5860(三)壁細(xì)胞抗體(parietal cell antibody,PCA) 是自身抗體,屬

22、lgG,其抗原存在于壁細(xì)胞分化小管的微絨毛膜上。 PCA存在于血液和胃液中,具有細(xì)胞特異性,只和壁細(xì)胞起反應(yīng)。 PCA在A型萎縮性胃炎的陽性率高,提示此型胃炎與免疫因素有關(guān)。 此抗體的檢測有助于慢性胃炎的分型,對此型胃炎發(fā)生的病理生理的過程的認(rèn)識及治療有幫助。59(三)壁細(xì)胞抗體(parietal cell antibod 胃鏡及活組織檢查：確診及鑒別診斷 尿素酶快速試驗(yàn)： 血清Hp抗體測定： 分離培養(yǎng)法： 壁細(xì)胞抗體：有助于慢性胃炎的分型輔助檢查： 對Hp診斷60 胃鏡及活組織檢查：確診及鑒別診斷輔助檢查： 對Hp診斷診斷確診主要依賴胃鏡檢查和胃黏膜活檢。治療(一)消除和避免引起急性胃炎的因素 如戒除煙酒、避免服用對胃有刺激性的食物及藥物如NSAID等。治療： 61診斷治療： 63(二)飲食治療原則 多次少餐,軟食為主,避免生冷及刺激性食物, (三)根治Hp的治療 1.Hp對多種抗菌藥敏感, 包括甲硝唑(或替硝唑)、 羥氨芐青霉素、 四環(huán)素、克拉霉素、