2021年第三季度不良事件分析報(bào)告

1、 3/32021年第三季度不良事件分析報(bào)告 2018年第三季度不良事件分析報(bào)告 為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量安全意識(shí)，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和防控能力，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，我院鼓勵(lì)各科室及個(gè)人主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，并對(duì)不良事件進(jìn)行階段性回顧性分析，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩瑴p少不良事件的發(fā)生。 一、根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2018年第三季度總共發(fā)生不良事件14例，其中發(fā)生率居前位的是：非計(jì)劃性拔管6例，跌倒4例，用藥錯(cuò)誤2例，這3項(xiàng)占全部不良事件的85.71%；發(fā)生在全院各科室，發(fā)生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、內(nèi)二科2例，占總數(shù)的57.14%；按當(dāng)班護(hù)士層級(jí)，發(fā)生率居前

2、位的是護(hù)師8例，占總數(shù)的57.14%；按時(shí)間分類(lèi)，其中晚夜班發(fā)生10例，占總數(shù)的71.43%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下： （一）護(hù)理不良事件類(lèi)型分布（見(jiàn)圖1） 圖1 護(hù)理不良事件發(fā)生類(lèi)型分布 （二）發(fā)生護(hù)理不良事件科室分布（見(jiàn)圖2） 圖2 護(hù)理不良事件科室分布（三）發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖3） 圖3 發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu) 二、原因分析及整改措施 （一）非計(jì)劃性拔管 1.發(fā)生科室：外一科，ICU,內(nèi)二科 2.原因分析： （1）護(hù)士工作缺乏預(yù)見(jiàn)性，缺乏責(zé)任心，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人評(píng)估不到位； （2）患者自身疾病因素，如躁動(dòng)不安、疼痛等； （3）對(duì)患者及家屬宣教及溝通不到位，不知曉置管的重要性； （4）當(dāng)

3、班護(hù)理人員巡視不到位，對(duì)患者活動(dòng)前的評(píng)估不到位； （5）導(dǎo)尿管質(zhì)量問(wèn)題，置管前未檢查導(dǎo)管的完整性；（6）導(dǎo)尿管水囊未打適中； （7）管路未妥善固定； （8）帶入導(dǎo)尿管無(wú)法監(jiān)管置管過(guò)程及導(dǎo)尿管質(zhì)量。 3.整改措施： （1）加強(qiáng)宣教，與病人及家屬多溝通，告知置管相關(guān)重要性，提高依從性； （2）科室加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)操作技術(shù)的培訓(xùn)； （3）各科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)管道安全管理，進(jìn)行分析討論，提出整改措施； （4）操作前檢查物品的完整性； （5）妥善固定導(dǎo)管，教會(huì)患者在各種體位狀態(tài)下導(dǎo)管固定方法； （6）必要時(shí)保護(hù)性約束； （7）加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者管理； （8）各種標(biāo)識(shí)及防范措施到位，特殊患者

4、重點(diǎn)交班；（9）加強(qiáng)患者心理護(hù)理，使之配合治療。 （二）跌倒 1.發(fā)生科室：五官科、內(nèi)二科、內(nèi)三科 2.原因分析： （1）值班人員未認(rèn)真履行自己的職責(zé)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，未引起足夠重視； （2）患者及患者家屬依從性差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)；對(duì)疾病不夠重視、不配合治療； （3）行走輔助工具選擇不當(dāng)，遇雨雪天氣醫(yī)院環(huán)境后勤處理不及時(shí)； （4）未遵循醫(yī)療原則，當(dāng)班護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足； （5）科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度時(shí)，學(xué)習(xí)不認(rèn)真，未達(dá)到效果；（6）缺乏溝通，安全宣教不到位； （7）病房衛(wèi)生間無(wú)防滑設(shè)施，患者無(wú)家屬陪同； （8）夜班護(hù)士在執(zhí)行晨間治療，未監(jiān)管到位。 3.整改措施： （1）組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)了跌倒墜床

5、安全管理，進(jìn)行分析討論，提出整改措施；提高護(hù)理人員安全管理知識(shí)；（2）正確使用評(píng)估工具，提高病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估準(zhǔn)確率； （3）做好宣教工作，病人及陪護(hù)對(duì)跌倒墜床防范知識(shí)知曉率100%； （4）病房衛(wèi)生間增加防滑設(shè)施，告知家屬24h陪同，后勤部門(mén)遇雨雪天氣及時(shí)整理醫(yī)院環(huán)境，護(hù)理人員適時(shí)督促；（5）要求病人及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，積極配合治療； （6）定期對(duì)安全相關(guān)知識(shí)進(jìn)行抽考，了解掌握程度，針對(duì)不足個(gè)案現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)； （7）要求護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)本班職責(zé)，責(zé)任到人，落實(shí)好安全防范措施，溝通到位；當(dāng)班人員加強(qiáng)病房的巡視，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理； （8）護(hù)士長(zhǎng)加大督查力度，跌倒墜床管理小組加強(qiáng)監(jiān)管。（三）用藥錯(cuò)誤

6、 1.發(fā)生科室：外二科、急診科 2.原因分析： （1）未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和反查對(duì)制度；一些護(hù)士未按照“患者十大安全目標(biāo)要求”即至少用2種以上識(shí)別患者的方法來(lái)確認(rèn)身份，且不重視腕帶信息的核對(duì)； （2）人員短缺，病人多，護(hù)理任務(wù)繁重； （3）工作責(zé)任心有待加強(qiáng)，無(wú)主動(dòng)巡視意識(shí)，慎獨(dú)精神有待提高； （4）用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏； （5）未按醫(yī)囑處理流程執(zhí)行。 3.整改措施： （1）科室加強(qiáng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)用藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士的工作責(zé)任心； （2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和反差對(duì)制度； （3）多看多問(wèn)多查，杜絕不良事件的發(fā)生； （4）提高護(hù)理人員不良事件的預(yù)見(jiàn)性。 （5）用藥流程實(shí)行規(guī)范化管理。 （6）加強(qiáng)帶教與管理。督促認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度并落實(shí)到工作中。 四、總結(jié) 2018年第三季度共上報(bào)不良事