非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理

1、非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理1第1頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四What is the Disease of NTM ?It caused by Nontuberculous Mycobacteria.They are acid-fast but different from tuberculous Mycobacteria complex （including M. tuberculous,M. bovis, M.africanum, M.microti）and M.leprae. 2第2頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四發(fā)達(dá)國家NTM病流行

2、日漸突出3第3頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四4第4頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四0.823.52133.115.2日本NTM和PTB疫情變化PTBNTM1971年1997年患病率（1/10萬）5第5頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四HIV/AIDS的流行使NTM疫情加劇6第6頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四MAC 95%Status of Epidemiology Other NTMs 5%7第7頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Status of Epidemio

3、logy The Infection Rats of NTM from Different Areas (China 1990)8第8頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四2000年11.1%院內(nèi)感染1979年4.2%1990年4.9%9第9頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Classification of NTM By Bergys Manual of Systematic Bacteriology Rapid growers Slow growers10第10頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Wayne分類法（1982年

4、）特點(diǎn)：以NTM對人和動(dòng)物的致病性以及生物學(xué)特征作 為分類的基礎(chǔ)。I. 鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群：鳥-胞內(nèi)、瘰疬、副結(jié)核等II. 戈登分枝桿菌復(fù)合群：戈登、亞洲、蘇爾加等III.堪薩斯分枝桿菌復(fù)合群：堪薩斯、胃等IV.地分枝桿菌復(fù)合群：地、不產(chǎn)色、次要等V .偶然分枝桿菌復(fù)合群：偶然等根據(jù)上述特點(diǎn)，稱之為NTM復(fù)合菌群分類法。11第11頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四數(shù)值分類技術(shù)語義學(xué)分析 國際分枝桿菌分類學(xué)工作組(IWGMT)根據(jù)培養(yǎng)和生化得到的試驗(yàn)結(jié)果，在數(shù)值分類技術(shù)的基礎(chǔ)上，對分枝桿菌進(jìn)行了新的研究語義學(xué)分析，使用核糖體RNA(16sRNA)構(gòu)建NTM樹狀譜，菌種

5、關(guān)系一目了然。研究結(jié)果表明，在表型、化學(xué)分類組和語義分析鑒定的分枝桿菌組間有很好的一致性。12第12頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四臨床分類法按NTM引起人疾病的臨床類型分類；部位命名，有條件再加菌種名。附：臨床X線分型（有待進(jìn)一步探討）I型：初染原發(fā)型（纖維型和胸膜肥厚型）II型：胸膜下空洞型（薄壁空洞型和厚壁空洞型）III型：肺野病變型（空洞型、浸潤型、纖維型、 結(jié)節(jié)型和支氣管囊腫型）IV型：支氣管胸膜瘺型13第13頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Runyon分類（1959年）特點(diǎn)：根據(jù)細(xì)菌的生物學(xué)特征區(qū)分。 與生長速度有關(guān)： 生長緩慢型

6、和快速生長型 突出色素形成與否及形成的條件： 光產(chǎn)色、暗產(chǎn)色和不產(chǎn)色 以上述二點(diǎn)作為主要條件共分為I、 II、III、IV群。14第14頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Status of Epidemiology The Detectable Rates of NTM in 681 Cases of Sputum PositiveM.phleiM.scrofulaceumM.fortuitum M.intracellulareM.flavescensM.kansassiM.nonclassified60.8840.5930.4430.4430.4420.2960.88

7、15第15頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四定義1、非結(jié)核分枝桿菌（NTM)：指結(jié)核分枝桿菌 復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌。2、非結(jié)核分枝桿菌感染（infection of non- tuberculous mycobecterium）：感染 了NTM，但未發(fā)病。3、非結(jié)核分枝桿菌?。╠isease of non- tuberculous mycobecterium）：感染了NTM， 并引起相關(guān)組織、臟器的病變。16第16頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四NTM的生態(tài)環(huán)境與傳播是腐物寄生菌，存在于自然環(huán)境中尚未證實(shí)NTM可以通過人進(jìn)行傳

8、播可通過動(dòng)物傳播給人醫(yī)院供水及飲水系統(tǒng)可能是院內(nèi)感染的 主要來源之一17第17頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四現(xiàn)在普遍被接受的觀點(diǎn)是人可從環(huán)境中感染NTM而患病水和土壤是重要的傳播途徑18第18頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四菌種致病性1、肺部病變 主菌種：MAC，堪薩斯，膿腫，蟾。 次菌種：猿，蘇加，瑪爾摩，偶然，龜。2、淋巴結(jié)炎癥 主菌種：MAC，瘰疬。 次菌種：偶然，龜，膿腫，堪薩斯。 3、皮膚病變 主菌種：海，偶然，龜，膿腫，潰瘍。 次菌種：MAC，堪薩斯，土地， 恥垢，嗜血。19第19頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10

9、分，星期四5、其它海分枝桿菌、偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌還趨向侵犯醫(yī)源性創(chuàng)傷部位，在院內(nèi)感染中占有一席之地。 4、播散性病變主菌種：MAC，堪薩斯，龜，膿腫，嗜血。次菌種：偶然，蟾蜍。20第20頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四病理改變大體標(biāo)本：干酪少和空洞特點(diǎn)發(fā)生部位：健康組織/原有病變組織病理組織所見：以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應(yīng)以類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞性肉芽腫形成為主的增殖性反應(yīng)以浸潤細(xì)胞消退伴有肉芽細(xì)胞的萎縮、膠原纖維增生為主的硬化性反應(yīng)21第21頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四臨床表現(xiàn)具有與結(jié)核病相似的全身中毒

10、癥狀和局部損害表現(xiàn)22第22頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredThe Clinical Characters Age of disease being oldCourse of disease being longMost of them being type and type Their symptom being not so seriousand disassociated with x-ray show High frequency of cave genesisHigh incidence of pleura-in-trou

11、bleHigh incidence of drug resistance23第23頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredThe Composition of 109 Cases of NTM Pulmonary Disease24第24頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Hospital-AcquiredInfection of M.Chelonae after Operation57.53%40.85%62.90%25第25頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Hospital-Acquired

12、The main exhibition of that post-surgery infection were: abscess or sinus tuberculous granuloma epitheliumoid hyperplasiasoakage of peripheral lymphocytepartly with caseous necrosis couldnt be cured in a short time26第26頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)類似肺結(jié)核胸片：炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞纖維硬結(jié)灶、結(jié)核瘤狀及胸膜滲出相對

13、少見病變多累及上葉肺尖和前段可無癥狀或僅有咯血27第27頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌淋巴結(jié)炎兒童多見部位：主要累及頸淋巴結(jié) 耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累特點(diǎn)：單側(cè)、無痛性、竇道形成 28第28頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌皮膚病偶然、龜分枝桿菌：局部膿腫海分枝桿菌：游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病潰瘍分枝桿菌：潰瘍堪薩斯、蘇加、嗜血分枝桿菌：皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病灶29第29頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌骨病 堪薩斯、MAC：滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、 手深部、 腰椎感

14、染和骨髓炎 土地分枝桿菌：滑膜炎和骨髓炎 次要分枝桿菌：化膿性關(guān)節(jié)炎 偶 然、龜分枝桿菌：牙感染30第30頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四播散型非結(jié)核分枝桿菌病：播散性骨疾病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等其他：MAC：泌尿生殖系感染偶然分枝桿菌：眼部感染等31第31頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四診斷非結(jié)核分枝桿菌感染同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件者可診斷為非結(jié)核分枝桿菌感染：非結(jié)核分枝桿菌皮試陽性缺乏組織、器官受到非結(jié)核分枝桿菌侵犯的依據(jù)32第32頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌病可疑者重點(diǎn)是那些經(jīng)正規(guī)抗結(jié)

15、核治療無效的結(jié)核病人。痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；痰涂片熒光染色發(fā)現(xiàn)形體異常的分枝桿菌；標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落狀態(tài)和生長情況與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有異；初治病人首次分離出的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥；經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；33第33頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復(fù)排菌者；有免疫缺陷，并已除外肺結(jié)核的肺疾患者；醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科術(shù)后傷口長期不愈者。具備以上條件之一，即為非結(jié)核分枝桿菌病可疑者。34第34頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四非結(jié)核分枝桿菌肺病NTM病前

16、題：排除其它肺部疾病 無污染標(biāo)本 培養(yǎng)+涂片：痰液，支氣管灌洗液， 組織標(biāo)本組織學(xué)檢查：經(jīng)皮肺活檢，TBLB 判斷指標(biāo)：細(xì)菌學(xué)檢查：35第35頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四肺外非結(jié)核分枝桿菌病病變部位組織NTM培養(yǎng)陽性NTM的組織病理學(xué)改變36第36頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四37第37頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四無論NTM肺病，還是肺外NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定。38第38頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四治療現(xiàn)狀主要沿用抗結(jié)核藥物，但效果不佳。NTM細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞

17、壁 通透屏障： 是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ) 是有效化療的障礙39第39頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四我國NTM耐藥現(xiàn)狀I(lǐng)NH RFP SM EMB PAS TB1單一耐藥95.5%INH+RFP83.7%同時(shí)耐藥40第40頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredThe Situation of Resistance to Antituberculosis Drugs41第41頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredFrequency of Drug Resista

18、nce to Seven Antituberculosis DrugsRUNYON-IRUNYON-IIRUNYON-IIIRUNYON-IVTotal42第42頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredThe distribution of drug resistance 43第43頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四Community-AcquiredThe Effects of Treatment of NTM Pulmonary DiseasesNegative rate(%) 44第44頁，共64頁，2022年

19、，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四藥物治療原則-1疏水衍生物：利福布?。≧ifabutin,RFB） 等破壞細(xì)胞壁：如乙胺丁醇(EMB)克服細(xì)胞壁通過障礙：如將抗結(jié)核藥物加 入脂質(zhì)體多種機(jī)制不同的藥物聯(lián)用：如EMB、鏈霉素 （SM）、利福平（RFP）、環(huán)丙沙星 （CIP）等聯(lián)用45第45頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四藥物治療原則-2避免單一用藥長療程藥物治療原則-346第46頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四新藥物介紹利福類：RFB、利福噴汀(Rifapentin,RPE)、苯惡嗪利福霉素1648(KRM1648)氟喹諾酮類（FQ）：環(huán)丙沙星

20、（CIP）、氧氟沙星 （OFLX）、左氟沙星(Levofloxacin,LVFX)、 司氟沙星(Sparfloxacin,SPFX)、莫西沙星（MXFX）新大環(huán)內(nèi)脂類：甲紅霉素（Clarithromycin, CTM） 羅紅霉素（Rothromycin,RTM） 阿奇霉素(Azithromycin,ATM)頭霉素類：頭孢西丁(Cefoxitin,CXT) 頭孢美唑 (Cefmetazon,CMZ)碳青霉烯類：亞胺培南(Imipenem,IPM)等47第47頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四老藥介紹磺胺類：磺胺甲惡唑（Sulfamethozole,SMZ） 復(fù)方磺胺甲惡唑

21、（TMP/SMZ,SMZco）四環(huán)素類：強(qiáng)力霉素（doxycycline,DCC） 米諾環(huán)素（Minocycline,MOC）氨基糖苷類：妥布霉素(Tobramycin,TOB) 阿米卡星（Amikacin,AMK）48第48頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四治療注意： 藥物敏感試驗(yàn)個(gè)體化方案49第49頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂緩慢生長型NTM病MAC: 對大多數(shù)抗結(jié)核藥體外試驗(yàn) 與小動(dòng)物實(shí)驗(yàn)治療皆顯示耐藥。 至少包括二種藥 每個(gè)治療方案必須包括ATM(500mg 1/d) 或CTM(500mg 2/d)，50第50頁，共64頁，

22、2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四 次選藥物：EMB(15mg/kg/d) 可作為第二、三或第四線的藥物： 氯法齊明（Clofazimine,CLO,100mg 1/d） RFB(300600mg 1/d) RPE, 對MAC體外試驗(yàn)效果亦好 RFP(600mg 1/d) CIP(750mg Bid) AMK (7.510mg/kg /d)51第51頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四 療程：至少1824個(gè)月 AIDS病人如觀察到臨床和細(xì)菌學(xué)進(jìn)展： 必須終身服藥。 兒童淋巴結(jié)炎：CTM+RFB52第52頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方

23、案制訂續(xù)堪薩斯分枝桿菌（M.Kansasii）病 輕度耐藥：INH、EMB、SM 標(biāo)準(zhǔn)的肺部疾病治療方法： 18INH(300mg 1/d)+RFP(600mg 1/d)+EMB(15mg/kg 1/d) 完全性耐藥：PZA 耐INH：RFP+EMB 最初3個(gè)月加用SM治療 耐RFP：INH(900mg 1/d)+EMB(25mg/kg/d)+SMZ(3.0g/d) 療程1824個(gè)月53第53頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四可和SM或AMK聯(lián)用，每日或每周5次，連用23月； 肺外疾病治療方法：以肺部疾病治療方案為基礎(chǔ)然后間歇使用SM或AMK至少6個(gè)月。54第54頁，共

24、64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)海分枝桿菌（M.Marinum）?。浩つw感染通常發(fā)生于水棲有關(guān)的 接觸也有肺部感染的報(bào)告外科清創(chuàng)，微小損傷可單純觀察。藥物治療：DCC(100mg口服2/d)+ SMZco（TMP160mg/SMZ800mg 2/d） 或RFP(600mg/d)加EMB(15mg/kg/d) 療程至少3個(gè)月 CTM(500mg/d)可能作為單藥治療有效55第55頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)瘰疬分枝桿菌（M.Scrofuaceum）?。?體外藥敏：耐INH、RFP、EMB、PZA、AMK、CIP 對CTM、SM

25、、ETM敏感。 治療： 局部病變手術(shù)清除為主 藥物：個(gè)體化聯(lián)合用藥，療程據(jù)情而定 CTM+CLO，加或不加EMB INH+RFP+SM加環(huán)絲氨酸（Cycloserine）56第56頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）病：RFP+AMK(7.5mg/kg 1/12h或2/d)或EMB+SMZco46周手術(shù)清除57第57頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù) 其他少見分枝桿菌病如蟾蜍分枝桿菌(M.xenopl)、 蘇加分枝桿菌（M.szugai）、 瑪爾摩分枝桿菌 （ M.malmoeuse）、猿猴分

26、枝桿菌(M.simiae)、 嗜血分枝桿菌（ M.haemophilum）、和土地分 支桿菌(M.terrae)引起的肺部或肺外播散型感染 初治治療應(yīng)包含INH、RFP和EMB, 加或不加SM 或AMK 至少1824月。 對播散型猿分枝桿菌病可對播散型MAC治療一樣 CTM+EMB+CLO+SM或AMK四種藥物聯(lián)合治療58第58頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)快速生長分枝桿菌外科清除感染部位AMK+CXT+丙磺舒26周然后口 服TMP/SMZ或DCC26個(gè)月建議試用新大環(huán)內(nèi)酯類偶然分枝桿菌（M.fortuitum）病59第59頁，共64頁，2022年，5月2

27、0日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)龜分枝桿菌(M.chelonae)病外科清除應(yīng)用CTM(500mg,口服,2/d) 6個(gè)月60第60頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四方案制訂續(xù)膿腫分枝桿菌（M.abscessus）病必須包括傷口的外科清創(chuàng)術(shù)或異物切除AMK+CXT(12g/d)據(jù)情改口服如CTM和FQ或其它兩藥聯(lián)合治療療程：嚴(yán)重病例應(yīng)至少3月 骨骼感染至少6月61第61頁，共64頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)10分，星期四預(yù)防院內(nèi)感染：醫(yī)院用水和醫(yī)療器械的消毒預(yù)防性用藥：HIV/AIDS患者 CD450的患者 有機(jī)會(huì)感染病史的患者可選用藥物：主要有RFB（300mg/d）、 ATM(120