腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的選擇和時機

1、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)選擇和時機樂清市人民醫(yī)院 藥學(xué)部陳 肖第1頁病人基本情況患者介紹： 女，76歲，身高160cm，體重45kg 體重指數(shù)17.57kg/m2入院主訴：“中上腹疼痛伴解黑便1天”。住院時間：.11.06-.11.14第2頁病人基本情況現(xiàn)病史：患者1天前無顯著誘因下出現(xiàn)中上腹部疼痛伴解黑便，1日5次，呈柏油樣，量多，無鮮血便，感人軟乏力，頭暈黑朦，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無發(fā)燒畏寒等。今來我院門診，查血常規(guī)提醒HB 85g/L，F(xiàn)ob陽性，門診擬“上消化道出血”收住入院。既往史：六個月前行“腎囊腫”手術(shù)，慢性阻塞性肺病，否定心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝病史等。否定藥品、食物過敏史等。輔助檢

2、驗：（2018.11.06）血常規(guī)：WBC 7.0*109/L、 RBC 1.75*1012/L、 HB 85g/L、Bp 105/66mmHg。第3頁病人基本情況入院診療：1、上消化道出血 2、失血性貧血 胃鏡檢驗： 第4頁病人用藥情況藥品時間11.0611.0911.10抑酸護胃1、0.9%氯化鈉注射液100ml 艾司奧美拉唑鈉80mg ivgtt bid 2、0.9%氯化鈉針50ml 奧曲肽針0.3mg 8ml/H 靜脈微泵擴容1、復(fù)方氯化鈉注射液 500ml ivgtt qd2、10%葡萄糖注射液 500ml ivgtt qd營養(yǎng)支持1、復(fù)方氨基酸注射液 500mg ivgtt qd2

3、、20%結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml ivgtt qd補鐵0.9%氯化鈉注射液100ml 蔗糖鐵注射液100mg ivgtt qd飲食狀態(tài)禁食半流質(zhì)飲食第5頁討論1： 營養(yǎng)支持選擇是否合理？第6頁 1994年，周綺思與華瑞企業(yè)惠特林教授合影 全家福第7頁第8頁第9頁營養(yǎng)治療組營養(yǎng)指標顯著高于無營養(yǎng)治療組營養(yǎng)治療組營養(yǎng)正常人數(shù)顯著高于無營養(yǎng)治療組 營養(yǎng)支持療法對AIDS患者營養(yǎng)情況干預(yù)效果研究 第10頁營養(yǎng)治療概念發(fā)展史營養(yǎng)支持（Nutrition Support）營養(yǎng)治療（Nutrition Therapy）營養(yǎng)支持治療（Nutrition Support Therapy） 經(jīng)過消化道以內(nèi)或意外各種路

4、徑及方式為病人提供所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，以到達預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改進臨床結(jié)局目標。 （輔助作用） 有學(xué)者認為 ,營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護胃腸功效和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改進患者生存率等作用。 （治療作用） “營養(yǎng)”對正常健康人和病人都必需 ,而不是像藥品一樣僅為了疾病,營養(yǎng)在治療中起主導(dǎo)作用范圍與病種還有限。而“支持”含義更廣, 更適當(dāng)。 黎介壽,臨床營養(yǎng)支持發(fā)展趨勢.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).;17（1）:1-4.20世紀70年代二十一世紀初 在版國家醫(yī)保目錄中，應(yīng)用了“營養(yǎng)支持療法”概念，其包含了補充、支持、治療3種形式，針對于不一樣適應(yīng)證選取不一樣療法。第11頁 營養(yǎng)支持療法意義 促進傷口愈

5、合 改進消化道結(jié)構(gòu) 改進臨床結(jié)局 降低損傷分解代謝反應(yīng)營養(yǎng)支持療法意義 營養(yǎng)支持療法對象確定？第12頁營養(yǎng)支持療法相關(guān)概念營養(yǎng)風(fēng)險：“因營養(yǎng)相關(guān)原因?qū)颊吲R床結(jié)局發(fā)生不利影響風(fēng)險。不是指發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）2002工具來判斷。由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會年5月19日公布。營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素缺乏或過分，造成機體功效發(fā)生不良影響。有些有營養(yǎng)風(fēng)險患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良。有些有營養(yǎng)風(fēng)險患者不一定存在營養(yǎng)不良，但假如忽略營養(yǎng)風(fēng)險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響臨床結(jié)局。營養(yǎng)風(fēng)險 營養(yǎng)不良第13頁營養(yǎng)風(fēng)險評定與篩查意義Kondrup J.Nutritional Ri

6、sk Scrccning(NRS ):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr，第14頁營養(yǎng)風(fēng)險評定與篩查意義結(jié)論：1、有沒有營養(yǎng)風(fēng)險與并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)2、營養(yǎng)支持治療能夠顯著降低有營養(yǎng)風(fēng)險患者并發(fā)癥3、對無營養(yǎng)風(fēng)險患者營養(yǎng)支持治療效果并不顯著 賈蒙易,胃腸腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)支持調(diào)查分析.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.;12（18）:1254-1258.第15頁最新版國家醫(yī)保目錄 凡例中指出：“參保人員使用西藥部分第234247號“胃腸外營養(yǎng)液”、第262號“丙氨酰谷氨酰胺注射劑”、第1257

7、號“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”，需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查明確含有營養(yǎng)風(fēng)險時方可按要求支付費用。使用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法時，消化道有功效患者應(yīng)首先選取腸內(nèi)營養(yǎng)劑?！?營養(yǎng)支持療法對象是存在營養(yǎng)風(fēng)險患者！第16頁營養(yǎng)篩查與評定方法包含：1、營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS）住院患者 2、NUTRIC評分危重病人 3、主觀全方面評定：SGA（5+5）、PG-SGA（7）普遍、腫瘤 4、營養(yǎng)不良通用篩選工具：MUST（3）5、簡易營養(yǎng)評定：MNA（18）、MNA-SF（6）老年 6、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NRI）第17頁住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-評定表營養(yǎng)篩查與評定方法第18頁評分標準：6-10分或5-9分（不含IL-6）患者為高營養(yǎng)風(fēng)險

8、，預(yù)期可從營養(yǎng)治療中獲益。危重癥營養(yǎng)篩查評分（NUTRIC Score）營養(yǎng)篩查與評定方法第19頁結(jié)合患者評定患者NRS評分：4分，屬于低營養(yǎng)風(fēng)險第20頁討論2： EN？PN？EN聯(lián)合PN時機？第21頁營養(yǎng)支持路徑“金標準”改進1980年以后 機體應(yīng)激時，腸道是一個中心器官 腸粘膜營養(yǎng)：70%來自于直接吸收，30%來自動脈血供20世紀70年代 腸外 腸內(nèi) 80年代初 腸外 腸內(nèi) 80年代末 腸外 腸內(nèi) 90年代 腸外 腸內(nèi)二十一世紀初 腸外 腸內(nèi) 第22頁腸外營養(yǎng)：患者獲益和風(fēng)險腸外營養(yǎng)，讓大量患者從中獲益 同時，腸外營養(yǎng)也帶來很多問題1）處理了從胃腸外提供營養(yǎng)路徑 1）早期加重代謝紊亂狀態(tài)2

9、）提供營養(yǎng)素可直接參加機體代謝 2）腸道屏障-免疫功效破壞3）符合營養(yǎng)素按配比同時進入體內(nèi)要求 3）抑制全身免疫功效 4）淤膽，肝功效損傷 5）導(dǎo)管血流感染 當(dāng)前，推薦早期腸內(nèi)首選，必要時腸內(nèi)腸外聯(lián)合 時機？第23頁成人重癥患者早期和晚期行PN比較 N Engl J Med ：365:506-17 國外研究1第24頁早開啟？晚開啟？結(jié)果： 晚開啟PN（7天后）組，與早開啟（48h）組比較 更少ICU感染（22.8%vs26.2%，P=0.008） 更低膽汁淤積發(fā)生率 需2天機械通氣百分比，相對降低9.7%（P=0.006） CRRT治療降低中位數(shù)3天（P=0.008） 醫(yī)療費用平均降低1,11

10、0（約$1.600）（P=0.04） 結(jié)論：晚期開啟更佳 Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med ;365:506-17. 第25頁 Taku Oshima ,et al.Clin Pract . Aug;31(4):432-7Conclusion Our pragmatic approach is to start early EN to progressively test the gut tolerance and to add supplemental PN on day

11、 3 or4 after ICU admission, only if EN does not meet the energy targets.國外研究2第26頁 對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS3或NUTRIC評分5）、不宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)，7天后給予PN支持 依據(jù)教授共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-5或NUTRIC評分6）或嚴重營養(yǎng)不良患者，假如EN不可行，我們提議入ICU后盡早開始PN（低熱卡量） 不論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接收腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天后，如EN攝入量與蛋白質(zhì)量仍不足目標60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充性PN，在開始EN7天內(nèi)給予補充性PN，不但不能改進預(yù)后，甚至可能有害國外研究3第2

12、7頁國內(nèi)指南第28頁美國指南中國指南英國指南首選EN 假如能夠開啟EN，不論營養(yǎng)風(fēng)險高低，即使EN不達標，應(yīng)在7天后考慮給予SPN 假如不能開啟EN，且患者處于低營養(yǎng)風(fēng)險，則7天內(nèi)可不給予PN 假如不能開啟EN，且患者處于高營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)早期給予PN（低熱卡）低營養(yǎng)風(fēng)險，假如EN達不到60%目標能量和蛋白量，超出7d才開啟SPN高營養(yǎng)風(fēng)險，假如EN在4872h內(nèi)無法抵達60%目標量是，推薦早期予SPN（區(qū)分美國指南）若不能開啟EN，怎樣選擇未提及?？蓞⒖济绹改吓c中國指南推薦意見相同EN或PN選擇時機？該患者屬于低營養(yǎng)風(fēng)險 1、若EN可行，7d后開啟SPN 2、若EN不可行，7d后開啟SPN，予

13、擴容、電解質(zhì)等補充即可EN是否可行？第29頁腸外營養(yǎng)補充或過渡等消化道瘺：低流量瘺或瘺后期營養(yǎng)不良者術(shù)前準備短腸綜合征上消化道梗阻或術(shù)后患者：食管癌、幽門梗阻等慢性營養(yǎng)不良患者，如惡性腫瘤炎癥性腸病緩解期胰腺疾病 腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥存在因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時同時胃腸道含有吸收所提供營養(yǎng)物質(zhì)能力，而且能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第30頁營養(yǎng)路徑流程圖中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見()第31頁人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)

14、刷狀緣吸收進入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)第32頁 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 組成份類漢字名稱（氮源）劑型要素型氨基酸型口服散劑多肽、短肽型(百普系列)口服散劑口服液體劑非要素型整蛋白型口服散劑口服液體劑組件型高能、膳食纖維、低糖高脂型口服液體劑特殊應(yīng)用型疾病特異型口服散劑第33頁腸內(nèi)營養(yǎng)配方類型第34頁腸內(nèi)營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)路徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間4周?管飼喂養(yǎng)否結(jié)論：依據(jù)該患者胃鏡結(jié)果，該患者胃腸功效正常，為防止刺激潰瘍出血，可行鼻腸管EN，但因患者排斥，故無法實施，但過早予PN支持不

15、合理。第35頁討論： 假如能行EN選擇足量喂養(yǎng) or 滋養(yǎng)型喂養(yǎng)？第36頁滋養(yǎng)型喂養(yǎng)重癥患者胃腸道功效障礙發(fā)生率高，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受能力差，但不能因為耐受差就放棄EN。腸內(nèi)營養(yǎng)“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復(fù)，腸粘膜屏障才可能改進，免疫功效才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”無須追求快速到達全量熱卡目標，一定是循序漸進。所以，很多學(xué)者提出了滋養(yǎng)型喂養(yǎng)概念。第37頁納入894例內(nèi)科、外科或創(chuàng)傷重癥成年患者 分成低熱卡喂養(yǎng) (熱卡需要量40-60%) 和標準腸內(nèi)營養(yǎng) (70-100%) 兩組使用蛋白補充劑，維持14天相同蛋白質(zhì)攝入 90天死亡率作為首要臨床結(jié)局Arabi et al. Ne

16、w Engl J Med. 重癥患者：允許性低熱卡喂養(yǎng)和標準熱卡喂養(yǎng)對照研究國外研究1第38頁結(jié)局：兩組之間死亡率沒有區(qū)分主要終點： 90天病死率無差異（P = 0.58） 低喂養(yǎng)組 ： 27.2% 標準喂養(yǎng)組：28.9% 低熱卡喂養(yǎng)CRRT發(fā)生率較低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)Arabi et al. New Engl J Med . 國外研究1第39頁平均年紀50歲、平均BMI 29、MICU患者居多Arabi et al. New Engl J Med . 對于該研究評論：不能把該研究結(jié)論推廣到高危病人第40頁研究作者時間年份病人BMI營養(yǎng)風(fēng)險間接測熱平均每日熱量(k

17、cal)平均每日蛋白質(zhì) (g/天)滋養(yǎng) vs.全量滋養(yǎng) vs. 全量平均估測營養(yǎng)評分是/否滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi I120/12028.57.4/28.58.44-5否1066.6306.1/1251.7432.547.521.2/ 43.618.9Rice508/49229.97.8/30.48.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros46/5428.66.5/27.16.85-6是11.33.1/19.75.70.4/0.8Charles41/4232.92.0/28.10.93-4否98261/133892866/836Arabi II

18、448/44629.08.2/29.78.84-5否835297/12994675724/5925高 BMI低風(fēng)險Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):1086-91薈萃分析發(fā)覺：當(dāng)前全部滋養(yǎng)型喂養(yǎng)研究，納入都是高BMI/低營養(yǎng)風(fēng)險病人，不能將結(jié)果任意外推到全部患者國外研究2第41頁42研究者時間感染病死率其它預(yù)后滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量滋養(yǎng) vs. 全量Arabi ISepsis 發(fā)生率:44.2/46.7% (P=0.70)28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%; (P=0.04).Rice菌血

19、癥: 11.6/9.3 (P=0.24)60天病死率:23.2/22.2 (P=0.77)無機械通氣天數(shù)(28d):14.9/ 15.0 (P=0.89)Petros感染: 26.1/11.1%(P=0.046)ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)住院病死率：37.0/31.5% (P=0.67)Charles感染:70.7/76.2% (P=0.57) 住院病死率：7.3/9.5% (P=0.72)Arabi II感染:35.9/37.9 (P=0.54)90天病死率：27.2/28.9% (P=0.58)Van Zanten AR. J Thorac Dis. ;7(7):

20、1086-91國外研究2薈萃分析發(fā)覺：臨床結(jié)局總體無顯著差異，僅有: 1 項研究提醒滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組感染發(fā)生率更高 1 項研究提醒滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低第42頁 結(jié)論：與足量腸內(nèi)喂養(yǎng)策略比較，早期滋養(yǎng)性喂養(yǎng)治療策略應(yīng)用于老年 AECOPD患者并發(fā)癥更少，預(yù)后更加好，提議結(jié)合臨床情況合理使用。國內(nèi)研究第43頁高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分5）或嚴重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快使腸內(nèi)營養(yǎng)到達目標量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。若不能耐受可早期行低熱卡PN。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，應(yīng)努力爭取于48-72小時內(nèi)，經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)提供80%蛋白質(zhì)與能量目標量。C3美國重癥營養(yǎng)指南Quest