婦科術(shù)后合并出血休克的患者醫(yī)學(xué)課件

1、一例子宮全切術(shù)后合并出血休克患者的護(hù)理查房一例子宮全切術(shù)后合并出血休克患者的護(hù)理查房婦科術(shù)后合并出血休克的患者醫(yī)學(xué)課件查房目的1.掌握休克的分期及臨床表現(xiàn)2.掌握休克的急救處理原則3.掌握術(shù)后病人的觀察要點(diǎn)4.討論該患者護(hù)理中存在不足及改進(jìn)措施查房目的簡要病情 49床，患者甘俊蘭，女，38歲 因“痛經(jīng)進(jìn)行性加重伴經(jīng)期延長5年余。”由門診擬“中醫(yī)：癥瘕（氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：盆腔包塊”于2019-08-05 09:00收住入院。 入院時(shí)：經(jīng)周第10天，帶下量中，色黃，腰酸隱隱， T：37.9，P：92次/分，R：19次/分，BP：130/86mmHg ， 26歲結(jié)婚，1-0-0-1，2019年順

2、產(chǎn)1女，； 查婦科B超示：子宮腺肌瘤（ 2019年上曼月樂環(huán)，3.8cm*4.6cm*4.0cm），右附件區(qū)囊腫（3.2cm*3.6cm*3.5cm），IUD位置正常。 患者為求手術(shù)治療，收治入院。簡要病情 49床，患者甘俊蘭，女，38歲 術(shù)后患者安返病房。 遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉（明可欣）、奧硝唑預(yù)防感染，昂丹司瓊、奧美拉唑止嘔、抑酸護(hù)胃治療以及補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素等補(bǔ)液支持治療。 同時(shí)予級護(hù)理、禁食、陪客一人、保留導(dǎo)尿、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)指脈氧監(jiān)測、持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、腹部沙袋按壓6H、耳穴埋籽、氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓及其他對癥處理。 患者完善術(shù)前檢查后于2019-08-08 在全身麻醉下行經(jīng)腹全子

3、宮切除術(shù) 術(shù)后患者安返病房。 患者完善術(shù)前檢查后于201術(shù)后患者病情變化術(shù)后患者病情變化實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后病人觀察要點(diǎn)對患者手術(shù)類型和麻醉方式的評估 手術(shù)類型：急癥手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù) 麻醉類型：全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)阻滯 術(shù)中病情變化 身體狀況 神志瞳孔、生命體征（T、P、R、BP、SPO2）、切口情況 引流管/引流物、肢體功能、尿量術(shù)后病人觀察要點(diǎn)對患者手術(shù)類型和麻醉方式的評估術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥術(shù)后病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥休克(shock) 機(jī)體有害因素強(qiáng)烈刺激有效循環(huán)血量銳減組織血液灌流不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損休克(shock) 機(jī)體有害因素強(qiáng)烈刺激有效循環(huán)血量銳減組休

4、克的分類原因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)分類低排高阻型休克（低動力型）高排低阻型休克（高動力型）休克的分類原因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克分期臨床表現(xiàn)休克分期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）失血量20 神志清楚、精神緊張、煩躁不安 面色蒼白、四肢濕冷 脈搏增快(100次/分）、呼吸增快 血壓變化不大，但脈壓縮小(30mmHg) 尿量正常或減少(2530ml/h)臨床表現(xiàn)1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）失血量120次/分）、呼吸淺速 血壓進(jìn)行性下降 尿量減少 淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)2、

5、微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）失血量2040 臨床表現(xiàn)3、微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）DIC失血量40 意識模糊或昏迷 皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微 弱或不規(guī)則、體溫不升 無尿 DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等 MSOF：尤其ARDS臨床表現(xiàn)3、微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）DIC失血量休克觀察要點(diǎn)（1）意識和表情 興奮或煩躁表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍昏迷（2）生命體征 血壓：血壓、脈壓是否正常 脈搏：脈率增快脈細(xì)弱 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 呼吸：次數(shù)及節(jié)律，有無急促、變淺、不規(guī)則 體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱 0.

6、5無休克，1.01.5休克，2.0嚴(yán)重休克30次/分鐘或1.01.5休克觀察要點(diǎn)（3）皮膚、粘膜色澤與肢端溫度 皮膚和口唇粘膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷 冷休克補(bǔ)充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖，皮膚變干燥（警惕） 暖休克干燥潮紅，手足溫暖（4）尿量：反應(yīng)腎血流灌注情況重要指標(biāo)之一 30ml/h休克有改善休克觀察要點(diǎn)（3）皮膚、粘膜色澤與肢端溫度（4）尿量：反應(yīng)休克的處理原則失血性休克處理原則 補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血感染性休克處理原則 首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時(shí) 抗感染盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器

7、官功能障礙綜合征。休克的處理原則失血性休克處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循處理原則（1）處理原發(fā)傷、病（2）保持呼吸道通暢并給氧：必要時(shí)氣管插管或氣管切開 ，予呼吸機(jī)人工呼吸（3）采取休克體位：仰臥中凹位，頭和軀干抬高20 30， 下肢抬高15 20 （4）其他措施：保暖（忌加溫）1、急救處理原則（1）處理原發(fā)傷、病1、急救處理原則輸液順序：先晶（達(dá)到迅速擴(kuò)容）：平衡鹽液、生理鹽水 后膠（達(dá)到持久擴(kuò)容）：低分子右旋糖苷、 全血、血漿等 2、補(bǔ)充血容量抗休克最基本和首要的措施糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵原則：及時(shí)、快速、足量判斷補(bǔ)液量：連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量處理原則輸液順序：先

8、晶（達(dá)到迅速擴(kuò)容）：平衡鹽液、生理鹽水 處理原則3.積極處理原發(fā)病：在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變4.糾正酸堿平衡失調(diào)快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量給予堿性藥物休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑，經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正 明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正抗休克最根本的措施處理原則3.積極處理原發(fā)?。嚎剐菘俗罡镜拇胧┨幚碓瓌t5、應(yīng)用血管活性藥物6.改善微循環(huán)：7.控制感染：盡早處理原發(fā)感染灶 應(yīng)用抗菌藥8.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇： 可用于嚴(yán)重休克和感染性休克大劑量、短時(shí)使用處理原則5、應(yīng)用血管活性藥物大劑量、短時(shí)使用該患者護(hù)理中存在不足及改進(jìn)措施討論

9、1、 護(hù)士如何正確評估病情2、該患者主要護(hù)理問題 3、如何準(zhǔn)確及時(shí)書寫護(hù)理記錄該患者護(hù)理中存在不足及改進(jìn)措施討論 1、 護(hù)士如何正確評護(hù)理診斷體液不足：與大量失血失液有關(guān)。舒適的改變：疼痛、腹脹、惡心嘔吐 與手術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和創(chuàng) 傷性反應(yīng)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機(jī)體代謝率增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管滑脫 潛在引流不暢 深靜脈血栓焦慮與恐懼：與術(shù)后不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理診斷體液不足：與大量失血失液有關(guān)。體液不足嚴(yán)密觀察生命體征、尿量的變化，估計(jì)失血量。并進(jìn)行血紅蛋白、紅細(xì)胞

10、及其壓積的追蹤監(jiān)測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴(yán)密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。 出現(xiàn)休克先兆時(shí)，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。準(zhǔn)確記錄出入量。動態(tài)監(jiān)測尿量和尿比重。觀察患者傷口敷料有無滲血。懷疑內(nèi)出血的病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。注意病人D-二聚體檢驗(yàn)結(jié)果，對凝血障礙者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。體液不足嚴(yán)密觀察生命體征、尿量的變化，估計(jì)失血量。并進(jìn)行血舒適的改變評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀

11、及誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口。轉(zhuǎn)移性話題、撫慰以分散對疼痛的注意力。穩(wěn)定病人情緒，取合適體位。觀察并記錄嘔吐時(shí)間、色、量、質(zhì)，利于診斷。協(xié)助患者嘔吐后保持口腔清潔 給予心理護(hù)理，對患者的感受表示理解，安慰患者。觀察患者腹脹的情況，腹部按摩，鼓勵(lì)病人勤翻身，作肢體伸屈活動等都能幫助腸功能恢復(fù)，解除腹脹。術(shù)后予患者耳穴埋籽（神門、子宮、大腸、小腸、腦），教會患者及家屬正確按壓方法。舒適的改變評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作有感染的危險(xiǎn)盡量避免使用影響切口愈合的藥物，術(shù)后及時(shí)換藥、觀察切口情況。嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥。遵醫(yī)囑使用抗生素。改善病人營養(yǎng)狀況

12、。有感染的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)監(jiān)測并記錄病人的出入量。病人不能進(jìn)食或進(jìn)食不足時(shí)，靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)素，必要時(shí)早期提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。禁食期間，協(xié)助病人做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。營養(yǎng)失調(diào)監(jiān)測并記錄病人的出入量。潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管滑脫 潛在引流不暢 深靜脈血栓保持導(dǎo)尿管引流通暢，并觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量。妥善固定引流管，防止管道扭曲受壓滑脫，每日更換引流袋，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。翻身、活動時(shí)動作宜緩慢，防止?fàn)坷蚬?。保持會陰部清潔干燥，每日兩次會陰護(hù)理。術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作，早期功能鍛練、下床活動。氣壓泵氣壓治療每日兩次，指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈曲運(yùn)動。注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓跡象。潛在并發(fā)癥：潛在導(dǎo)管滑脫 潛在引流不暢 深靜脈血栓保持焦慮與恐懼入院時(shí)做好入院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、