新技術(shù)新項目申請表審批表及年(季度)工作報告表

1、附件1泰安市中醫(yī)二院新技術(shù)、新項目準入申報表項目名稱腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù)起止時間年丿1年月負責人姓名李旭濤性別男民族漢族出生年月1970年6月職務(wù)副主任職稱主治醫(yī)師最咼學歷碩士研究生電話學科專長外科新技術(shù)、新項目開展人員名單姓名科室性別職稱學歷擔任本項目的工作李旭濤外科男主治醫(yī)師碩士研究生孫士海男外科王治醫(yī)師大學本科王永剛男外科王治醫(yī)師大學本科一般項目新技一類口二類必備口可口科室自立項目口術(shù)分類、（自三類三級醫(yī)院技術(shù)標準選重點項目醫(yī)院重點攻關(guān)項目u評）必備口可選該技術(shù)項目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況：我國的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991年。991年1月2829日香港中文大學的鐘尚

2、志在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院舉辦的首期腹腔鏡手術(shù)培訓班上演示了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。三周后的2月19日，云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武院長獨立實施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同年，在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開展了這項新手術(shù)。1993年衛(wèi)生部醫(yī)政司在美籍華人歐朝士的建議下先在廣州、長春、煙臺、黃山、海口、成都等10個大中城市舉辦了10期腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用培訓班，接著籌建國家級腹腔鏡技術(shù)培訓中心并于1994年12月9日成立了衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡外科培訓交流中心。十余年來，腹腔鏡手術(shù)在我國由于經(jīng)濟發(fā)展不均衡、病人分布因地域廣差異大等因素而呈現(xiàn)出南方火熱、北方沉穩(wěn)，東部儀器設(shè)備多、開展種類廣。省內(nèi)三級醫(yī)

3、院都應(yīng)經(jīng)開展腹腔鏡手術(shù)，泰安市多家已經(jīng)開展腹腔鏡手術(shù)，泰安市中心醫(yī)院、八十八醫(yī)院，三級醫(yī)院，泰安二級醫(yī)院還沒開展腹腔鏡手術(shù)。臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥：腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的主導(dǎo)力量理當在觀念上更新、技術(shù)上更強、堅持原則上更好。微創(chuàng)外科的微創(chuàng)理念不僅僅體現(xiàn)在看得見的切口微創(chuàng)化、看不見但可測得到的機體內(nèi)環(huán)境（應(yīng)激、免疫和代謝）受擾微創(chuàng)化，而且體現(xiàn)在既看不見也測不到的心理、精神方面的微創(chuàng)化。腹腔鏡適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：有腹腔鏡手術(shù)指征，而心肺功能欠佳不能耐受氣腹的手術(shù)，如:膽囊切除、肝囊腫開窗引流、選擇性迷走神經(jīng)切斷等一些已經(jīng)成熟、定型而又不能在氣腹下實施的腹腔鏡手術(shù)；本需在腹壁造口或為取

4、標本需擴口的腹腔鏡手術(shù)，如:腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)，膽囊、空腸、結(jié)腸造痿術(shù)；胃、腸切除術(shù)、脾切除術(shù)等；操作難度較大、縫合打結(jié)較多、需減低術(shù)中費用的手助腹腔鏡手術(shù)，如:胃大部切除術(shù)、食管裂孔疝修補和胃底折疊術(shù)、肝段切除等。禁忌證：全身情況差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者；有重度出血傾向者；腹腔內(nèi)嚴重感染者；極度病態(tài)肥胖或腹肌發(fā)達者；病變復(fù)雜達不到安全有效手術(shù)目的者。社會效益、經(jīng)濟效益預(yù)測：腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷減少到最小，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低藥品使用量，控制醫(yī)療費用，同時發(fā)現(xiàn)腹部其他疾病，推動醫(yī)院整體提高，并培養(yǎng)和鍛煉后備人才。經(jīng)濟效益手術(shù)費增加500兀，每年100例，腹腔鏡

5、設(shè)備大約20萬元，預(yù)計4年收回成本。提高手術(shù)含金量，還可以吸引更多的病人，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟效益。新技術(shù)、新項目的診療常規(guī)及操作規(guī)范：普通外科膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥繼發(fā)性膽總管結(jié)石（無嵌頓、數(shù)目較少）3.單純性肝囊腫（直徑大于5公分，位于肝臟邊緣）懷疑慢性闌尾炎需與其它疾病鑒別的慢性右下腹痛復(fù)發(fā)、雙側(cè)腹股溝疝或伴發(fā)精索靜脈曲張空腹的胃腸穿孔胃腸憩室、腫瘤8結(jié)直腸癌、直腸脫垂9有脾切除指征的脾良性疾病或血液病需要行肝段或肝葉切除的肝內(nèi)膽管結(jié)石靠近邊緣、較為局限的肝臟腫瘤較為局限的胰體尾部腫瘤只能行膽腸、胃腸吻合內(nèi)引流的晚期胰頭癌膽總管囊腫腹腔囊腫（腸系膜、大網(wǎng)膜等）較為局限的后腹膜腫

6、瘤反流性食管炎、食管裂孔疝18賁門失弛緩癥基本技術(shù)1.造氣腹技術(shù)（1）閉合式技術(shù)1）臍周切口、插入氣腹針：用尖刀于臍上緣或臍下緣做一左右的縱切口或弧形切口。依次切開皮膚，用彎血管鉗鈍性分開皮下組織直至筋膜層并盡量靠近臍環(huán)中央暫時提起，兩把巾鉗呈八字形鉤提起筋膜與皮膚。用拇、食指捏住Veress氣腹針桿的中下部，以肌肉注射手持針筒的方式腕部用力捻轉(zhuǎn)著插入氣腹針，注意體會針尖穿刺腹壁筋膜與腹膜時的突破感和針芯彈入的震動感。2）測壓管試驗：氣腹針尾安置一個拔除針芯的10ml注射器針筒，內(nèi)盛8-10ml的生理鹽水，由器械護士裝配好并關(guān)閉著閥門交給術(shù)者。針尖刺入腹壁后打開氣腹針閥門，一旦針尖突破腹膜進入

7、游離腹腔，測壓管內(nèi)的液柱即會自然下降，從而為針尖突破腹膜提供客觀依據(jù)。3）抽吸、注水試驗：將液面正在下降的針筒取下，安裝上注射器芯，重新連接在氣腹針尾。首先抽吸未見血液或腸內(nèi)容物確認未誤入腹內(nèi)血管或腸腔，然后輕松注入剩余的5ml左右的生理鹽水。若很易于注入且不能抽回，說明氣腹針尖位于游離腹腔內(nèi)，注入的生理鹽水迅速散布于腸間隙而難以抽出；若較難注入且易于抽回，則提示氣腹針很可能誤入腹膜前間隙或腹腔內(nèi)由于粘連構(gòu)成的狹小腔隙。此時，多需重新穿刺、更換穿刺部位至雙側(cè)肋緣下和骼窩或改用開放式腹腔鏡技術(shù)置入穿刺套管后直接造氣腹。一旦誤穿進入腹內(nèi)臟器，不應(yīng)拔出氣腹針以免為尋找受傷部位造成困難。萬一誤入腹內(nèi)大

8、血管，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。對氣腹機有腹內(nèi)壓顯示者，可進一步選用以下4個試驗：負壓試驗：氣腹針與全自動氣腹機連接后，首先顯示的腹內(nèi)壓應(yīng)為低度負壓（-2左右）且隨著提升腹壁可使負壓有所增加。初期充氣壓試驗:以1升/分鐘的注氣率充氣初期，腹內(nèi)壓不應(yīng)超過8mmHg。若短期內(nèi)腹內(nèi)壓驟升并停止充氣，應(yīng)考慮氣腹針尖位置不當。容量試驗：一般成人腹內(nèi)壓達到10-12mmHg約需3升左右的氣體。如果腹內(nèi)壓已達到此值而用氣量不足1升，則提示氣腹針有可能誤入腹膜外間隙或腸腔，此時可導(dǎo)致前腹壁不對稱地膨隆。改良探針試驗：對有腹部手術(shù)史懷疑臍周有腹內(nèi)臟器粘連的病人，在充氣過程中利用氣腹針尖的側(cè)孔作環(huán)繞臍周的探測。若側(cè)孔被

9、粘連的臟器或粘連帶所堵，氣腹機上的腹內(nèi)壓顯示即會突然升高，再根據(jù)體外剩余氣腹針的長度推測出粘連與臍部的距離。如此探測一周即可初步了解臍周粘連的范圍和方向，為首枚穿刺套管的安全置入作好準備。在整個充氣過程中還應(yīng)觀察腹部是否均勻?qū)ΨQ地膨隆，肝濁音界是否逐漸消失，有無皮下氣腫，病人生命體征特別是心律有無明顯變化等。通過上述試驗一旦確定氣腹針正確地置入了游離腹腔并注入1升以上的氣體后，可換成3-5升/分鐘的中流量注氣，以盡快完成造氣腹，使腹內(nèi)壓達到設(shè)定的1215mmHg。（2）開放式技術(shù)用于閉合式造氣腹失敗或高度懷疑臍周有腹內(nèi)臟器粘連者。在臍周做一稍大的切口（2cm左右），交替鉗夾各層組織，逐層切開直

10、至腹膜層。在筋膜層做一荷包，插入Hasson套管或在套管外用濕紗布纏成錐形的普通套管（不帶穿刺錐芯），收緊荷包系在套管上密封好，接上氣腹機向腹腔充氣，達到設(shè)定的腹內(nèi)壓后插入腹腔鏡，依次探查全腹腔。2非氣腹腹腔鏡技術(shù)這是一種以機械方式提拉或拱升前腹壁替代氣腹來建立手術(shù)野空間的技術(shù)。目前使用的非氣腹裝置（由腹壁提拉器和機械臂組成）主要有提拉類和拱升類兩大類。（1）操作方法非氣腹裝置安裝技術(shù)主要有直接置入法和低壓氣腹腹腔鏡直視下置入法兩種。1）直接置入法：提拉類腹壁提拉器一般需要先在臍周直接做一2cm左右的切口，再在腹腔鏡引導(dǎo)下放置到位，然后安裝于機械臂上。也有在手術(shù)野上方的前腹壁皮下穿置2根彈性鋼

11、條，不進入游離腹腔，弓狀拱起前腹壁后固定于床旁支架。然后在臍部切口置入套管和腹腔鏡，腹腔鏡直視下插入其余的穿刺套管和操作器械。2）直視置入法：先造68mmHg的低壓氣腹，插入10mm套管和腹腔鏡，直視下引入2根彈性鋼條，固定于床旁支架后先解除氣腹，必要時臨時輔以低壓氣腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證1）有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等）禁忌證1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥3）伴有嚴重的出血性疾病、凝血功能障礙4）伴有嚴重的腹腔內(nèi)感染5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴重障礙難以耐受手術(shù)及麻醉6

12、）早期和晚期妊娠7）高度懷疑的中晚期膽囊癌術(shù)前準備除開腹膽囊術(shù)的常規(guī)術(shù)前準備外，建議術(shù)前一日服用緩瀉劑（20%甘露醇250ml加1000ml水或蕃瀉葉1020克沖飲），旨在清理全消化道內(nèi)的積氣及內(nèi)容物，以便術(shù)中使用中壓氣腹（1012mmHg）,并有利于暴露手術(shù)野及術(shù)后病人胃腸功能的早日恢復(fù)。麻醉方式、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可選用連續(xù)硬膜外麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右肩水平，如有條件也可在左肩水平另放一臺監(jiān)視器。術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護士站在患者右側(cè)。操作方法及程序

13、1）造氣腹并置入穿刺套管：臍上緣或臍下緣做一1皮膚切口，Veress氣腹針常規(guī)造氣腹，使腹內(nèi)壓達到設(shè)定的1015mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。將病人體位搖至頭高、右側(cè)高后，直視下置入劍突下5或10mm穿刺套管作為主操作孔，右側(cè)肋緣下和腋前線上置入兩枚5mm穿刺套管，引入5mm抓鉗。2）牽引顯露膽囊：探查膽囊周圍，如有粘連，用電鉤或彎分離鉗接電燒邊止血邊予以分離。然后分別向上外、下外牽引膽囊底和膽囊頸部。3）解剖Calot三角：先用電鉤分離膽囊頸部前后葉的肝床系膜以松解Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎分離鉗接電凝，撕剝與點凝相結(jié)合緊靠膽囊頸部分別解剖出膽囊管和膽囊動脈，直

14、至明確看到二者在膽囊壁上的管脈分離征。先在膽囊管遠端盡量在膽囊-膽囊管交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結(jié)石或脫落之息肉被擠至膽管的機會。膽囊動脈如便于處理則先在其近端雙重施夾或結(jié)扎一道后補施一夾，遠端均靠近膽囊壁電凝離斷。此后，膽囊頸向膽囊管衍變的“唯一管征”則清晰可辨。如膽囊管直徑小于5mm，可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于5mm，則宜先結(jié)扎再在其遠側(cè)施夾。在近、遠端施夾或結(jié)扎的中遠1/3處剪斷膽囊管。4）分離膽囊床：認清層次后用電鉤順逆結(jié)合分離。分離過程中如發(fā)生抓破或分破膽囊，則及時吸除外溢的膽囊內(nèi)容物并處理破口，然后認真沖洗膽汁污染過的手術(shù)野以盡可能減少其污染范圍和時間，散落結(jié)

15、石應(yīng)裝袋取出。膽囊床常規(guī)進行普遍電凝處理。5）取出膽囊標本：將完整切除的膽囊標本直接或裝入標本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口取出。6）再次探查手術(shù)野：將10mm套管外纏繞一塊濕紗布重新置入臍部戳口，恢復(fù)氣腹，插入腹腔鏡。充分沖洗手術(shù)野，仔細檢查肝門及膽囊床有無活動出血或膽汁滲漏。必要時在膽囊窩與肝腎間隙放置腹腔引流。7）檢查戳口、解除氣腹：直視下確認諸戳口無活動出血后，緩慢解除氣腹。1cm以上的戳口需縫合筋膜，用4-0可吸收縫線皮下縫合諸戳口，也可擦干戳口周圍血跡及皮膚直接用輸液貼或創(chuàng)可貼拉合皮膚裂口。注意事項1）膽囊管增粗和/或水腫時的處理A先用可吸收線或較粗的絲線結(jié)扎膽囊管近端，必要時予以縫扎；B距近端

16、結(jié)扎線23mm以遠用稍細些的絲線結(jié)扎第二道，也可施夾處理。2）中轉(zhuǎn)開腹指征A術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)意外損傷，超出術(shù)者安全有效的處理能力之時；B術(shù)中儀器設(shè)備或器械出現(xiàn)故障之時。3）放置腹腔引流的指征A術(shù)中分破膽囊造成手術(shù)野污染者；B膽囊周圍粘連較重、分離面較廣泛、或膽囊床分離較深者；C伴發(fā)糖尿病、高血壓、或凝血功能較差者。4）術(shù)后處理A術(shù)后持續(xù)吸氧68小時，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏，伴有心肺疾病者應(yīng)采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征和血氧飽和度；B麻醉清醒后拔除胃管、尿管，當日或次日下床活動并恢復(fù)流食或半流食；C術(shù)后13天內(nèi)如病人體溫低于、日引流量少于20ml、無腹膜炎體征時可拔除腹腔引流管；D可使用抗生

17、素13天；E膽管殘余結(jié)石發(fā)生率約，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)即應(yīng)首選ERCP明確診斷后行EST取石，也可開腹手術(shù)切開膽管取石。腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)指征1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性；2）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人；3）需行其它腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎患者；4）經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者；5）診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動要求行腹腔鏡手術(shù)者。術(shù)前準備同開腹手術(shù)。麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人體位在造氣腹時取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭低腳高的左傾位。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右膝水平,術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護

18、士站在患者右側(cè)。手術(shù)方法1）臍部常規(guī)造氣腹（設(shè)定壓力1215mmHg）,插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。2）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中線上可置入23個穿刺套管。3）順結(jié)腸帶找尋闌尾，如遇粘連，用電鉤予以分離。4）牽引起闌尾，在其根部“開窗”鈦夾夾閉或體內(nèi)、體外打結(jié)法結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部。闌尾殘端用電灼法除粘膜。必要時放置腹腔引流。5）闌尾標本經(jīng)10mm套管直接取出或裝入標本袋后經(jīng)臍部戳口取出。6）直視下拔除諸套管，確認各戳口無活動出血后解除氣腹?？p合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。術(shù)后處理1）術(shù)后持續(xù)吸氧68小時；2）預(yù)防性給予抗生素13天；3）術(shù)后13天拔除腹腔引流管

19、。科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施：本項目申請人從事外科專業(yè)20年，并到泰安市中心醫(yī)院進修學習腹腔鏡,積累了大量的臨床經(jīng)驗，熟練掌握腹腔鏡適應(yīng)癥及手術(shù)技巧禁忌癥。項目主要成員臨床經(jīng)驗豐富，分別進行腹腔鏡手術(shù)培訓，實力雄厚。目前我院擁有腹腔鏡系統(tǒng)一套，完全具備開展此項工作條件。新技術(shù)新項目預(yù)見的風險評估及應(yīng)急處理預(yù)案：1、穿刺并發(fā)癥：指腹腔鏡氣腹針或Trocar穿刺引起的機械性損傷。處理措施：腹膜后大血管的損傷應(yīng)開腹手術(shù)處理；大網(wǎng)膜或者臟器損傷可電凝止血或者縫合止血；腹壁血管的損傷可壓迫、縫合或者電凝，術(shù)后腹壁血腫可進行非手術(shù)治療，必要時手術(shù)治療。預(yù)防措施：掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)技術(shù)。2、氣腹并發(fā)

20、癥：皮下氣腫較常見，可表現(xiàn)為皮膚“捻發(fā)音”氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常；氣栓少見，常表現(xiàn)為體罰的呼吸循環(huán)嚴重異?；蛘咚ソ摺Ｌ幚泶胧浩は職饽[可自行吸收，一般不需要特殊處理；氣胸或者器栓應(yīng)馬上體質(zhì)手術(shù)，輸液，吸氧，必要時穿刺排氣。3、出血處理措施：電凝治療，縫合止血，必要時開腹止血。4、胃腸道損傷處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂，可進行腹腔鏡下或者開腹修補術(shù)；術(shù)中高度懷疑腸道損傷者，應(yīng)及時開腹探查。5、泌尿系損傷：包塊膀胱或者輸尿管的損傷。處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷，應(yīng)在腹腔鏡下修補。附件2泰安市中醫(yī)二院新技術(shù)、新項目審批表申報科室：外科科主仟簽字：年月日項目名稱：腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡闌尾切

21、除術(shù)新技術(shù)、新項目準入申報表提交時間年月日院倫理委員會意見簽字：年月日院學術(shù)委員會意見簽字：年月日備注附件3泰安市中醫(yī)二院新技術(shù)、新項目年（季）度工作報告表項目名稱：科室：外科項目負責人：李旭濤科王任簽字:項目開展時間：2010年1月2011年1月開展病例：（共計24例）病歷號姓名性別疾病名稱有效評價馮成倫男急性闌尾炎治愈王紅女急性化膿性闌尾炎治愈孫華男急性闌尾炎治愈冷燦河男急性闌尾炎治愈1023884譚順哲男膽囊結(jié)石治愈1023934高興功男膽囊結(jié)石治愈1023485吳俊男急性化膿性闌尾炎治愈1023998李國鋒男急性闌尾炎治愈1024414馬強男急性闌尾炎治愈1024969王珊珊女急性闌尾

22、炎治愈1025068王文東男急性闌尾炎治愈1025474于風君女急性闌尾炎治愈1025724陳立男急性闌尾炎治愈1025733林繼香女急性闌尾炎治愈1025791王曼麗女急性闌尾炎治愈1025849張文娟女急性闌尾炎治愈1025827胡樹花女急性闌尾炎治愈1026019婁風香女急性闌尾炎治愈1026060宋浩浩宋浩浩男急性闌尾炎治愈1026103張復(fù)美女急性闌尾炎治愈1027363吳殿芳女急性闌尾炎治愈1029130郭泗棟男急性闌尾炎治愈1027235王欣艷女急性闌尾炎盆腔炎治愈1026080趙媛女畸胎瘤治愈字數(shù)不限，不夠可附頁）科室自我評價（診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、