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文檔簡介

編號：鄢安監(jiān)設(shè)計備號建設(shè)項目安全設(shè)施“三同步”設(shè)計備案申報表建設(shè)單位項目名稱項目負責(zé)人聯(lián)系電話申報日期鄢陵縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表闡明1、本表為建設(shè)單位新建、改建、擴建項目安全設(shè)施“三同步”安全設(shè)施設(shè) 計備案申報的必備材料之一，需在建設(shè)項目初步設(shè)計階段按規(guī)定由建設(shè)單位填 寫。2、表格中填寫不下或仍需加闡明的內(nèi)容，可以另加附頁補充闡明。3、封面頁建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申報表一式三份，報縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查備案。一、建設(shè)單位狀況單位名稱單位性質(zhì)單位名稱郵政編碼公司法定 代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mail單位概況：二、建設(shè)項目狀況項目名稱項目行業(yè)建設(shè)總投資（萬元）職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施專項 投資（萬元）投資來源批復(fù)文號項目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量）項目概況：三、項目設(shè)計）狀況設(shè)計單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書設(shè)計單位 法定代表人姓名電話傳真E-mail完畢設(shè)計時間年月日安全設(shè)施設(shè)計和安全專篇編制狀況：專家組審查意見：專家簽名：年月日專家構(gòu)成員名單職務(wù)姓名單位職務(wù)職稱簽名組長副組長成員

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