crf貧血中鐵的問題課件

1、慢性腎衰貧血中缺鐵的評估與對策上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科汪關(guān)煜crf貧血中鐵的問題1慢性腎衰貧血中缺鐵的評估與對策上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬crf貧一、鐵對機(jī)體的重要性，CRF患者缺鐵的嚴(yán)重性：鐵是人體必需的金屬元素它是血紅蛋白、肌紅蛋白的重要組成部分細(xì)胞代謝中，有很多重要的酶和輔酶中都含有鐵嚴(yán)重鐵的缺乏，不僅影響骨髓造血、引起貧血，而且對神經(jīng)、消化、心肺以及肌肉等都有不良影響crf貧血中鐵的問題2一、鐵對機(jī)體的重要性，CRF患者缺鐵的嚴(yán)重性：crf貧血中鐵含鐵的酶、輔酶： 細(xì)胞色素 C 細(xì)胞色素氧化酶還原酶 過氧化酶 琥珀酸脫氫酶 黃嘌呤吡啶氧化酶 還原型二磷酸吡啶核苷脫氫酶 醛基輔酶A脫

2、氫酶 酪氨酸羥化酶crf貧血中鐵的問題3含鐵的酶、輔酶：crf貧血中鐵的問題3CRF患者中缺鐵的發(fā)生率甚高根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計報告*：460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%絕對缺鐵發(fā)生率為5.65%相對缺鐵發(fā)生率為65.43%鐵儲存低下為6.52%*中華內(nèi)科雜志 2000年（39）6：380-383crf貧血中鐵的問題4CRF患者中缺鐵的發(fā)生率甚高根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院CRF患者的缺鐵，不僅是造成腎性貧血的原因之一，也是EPO治療失敗的重要因素crf貧血中鐵的問題5CRF患者的缺鐵，不僅是造成腎性貧血的原因之一，也是EPO治影響EPO療效的因素缺鐵劑量其他造血

3、原料不足（葉酸、B12、蛋白質(zhì)）鋁中毒及體內(nèi)鋁超負(fù)荷嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢（PTH）感染ACEI的應(yīng)用血透相關(guān)的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水質(zhì)量不佳EPO抵抗：純紅細(xì)胞性再障其他：失血、溶血、手術(shù)、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、血紅蛋白病等crf貧血中鐵的問題6影響EPO療效的因素缺鐵感染crf貧血中鐵的問題6CRF患者缺鐵的原因反復(fù)HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，內(nèi)瘺失血，化驗抽血等。長期HD，肝素應(yīng)用而致出血，胃腸道出血等。飲食中鐵攝入不足，營養(yǎng)不良及尿毒胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低。代謝性酸中毒，血與組織pH低下，鐵的轉(zhuǎn)運 減少，分離增多，鐵的吸收減少促

4、紅素的應(yīng)用，造血增加，對鐵的需要量相對增加。crf貧血中鐵的問題7CRF患者缺鐵的原因反復(fù)HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，二、如何監(jiān)測缺鐵？鐵的代謝健康成人體內(nèi)含鐵總量為34.5克其中：65%鐵（約23克）組成血紅蛋白 5%鐵（約0.15 0.23克）含在肌紅蛋白和各 種酶中 30%鐵（約1 1.5克）為貯存鐵crf貧血中鐵的問題8二、如何監(jiān)測缺鐵？鐵的代謝crf貧血中鐵的問題8鐵劑在體內(nèi)的吸收過程十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位吸收的前提是可溶狀態(tài)與配體結(jié)合形成一種復(fù)合物crf貧血中鐵的問題9鐵劑在體內(nèi)的吸收過程十二指腸和空腸上段crf貧血中鐵的問題9鐵的轉(zhuǎn)運主要通過轉(zhuǎn)運鐵蛋白（即鐵

5、與1球蛋白結(jié)合而成）。它分布于血漿及血管外液中。血管內(nèi)外的轉(zhuǎn)運率每小時5%，有效運鐵能力大約保持8天。當(dāng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)鐵蛋白與需鐵組織細(xì)胞表面轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，成為一個復(fù)合體，使鐵轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的線粒體中，供Hb的合成用。釋鐵后的轉(zhuǎn)鐵蛋白又回到血漿中，繼續(xù)維持巨噬細(xì)胞，肝細(xì)胞,骨髓，腸壁之間的運送。鐵的轉(zhuǎn)運與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)。crf貧血中鐵的問題10鐵的轉(zhuǎn)運主要通過轉(zhuǎn)運鐵蛋白（即鐵與1球蛋白結(jié)合而成）。它分在機(jī)體酸中毒,血PH下降時，鐵的轉(zhuǎn)運下降當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于16%時，則說明轉(zhuǎn)運的鐵蛋白太少，以致運送的鐵低于正常紅細(xì)胞生成所需要的水平，此時即使有足夠的鐵的儲存，也不能轉(zhuǎn)送，不能被利用于

6、是就有缺鐵性紅細(xì)胞生成，即低色素性紅細(xì)胞生成，也即功能性缺鐵。crf貧血中鐵的問題11在機(jī)體酸中毒,血PH下降時，鐵的轉(zhuǎn)運下降crf貧血中鐵的問題鐵的貯存與排泄鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于體內(nèi)，以前者為多，后者為少。鐵以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外，每天約排出1mg。crf貧血中鐵的問題12鐵的貯存與排泄crf貧血中鐵的問題12鐵的代謝示意圖紅細(xì)胞血漿鐵腸，皮膚儲存儲存單核巨噬細(xì)胞肝實質(zhì)細(xì)胞crf貧血中鐵的問題13鐵的代謝示意圖紅細(xì)胞血漿鐵腸，皮膚儲存儲存單核巨噬細(xì)胞肝實質(zhì)常用的評估“缺鐵”的幾項化驗1.血清鐵（ Serumiron :SI）:雖可在一定程度上反映循環(huán)中的鐵量

7、， 但不能單獨作為缺鐵的評估。 因：SI晝夜變化大，影響因素多，波動范圍可達(dá)2030%， 受感染、風(fēng)濕、腫瘤、個體差異等影響，所以判斷價值小。N：1030umol/L2.血清鐵蛋白（ serum ferritin :SF）：代表體內(nèi)貯存的鐵量是判斷缺鐵的重要指標(biāo)。 N：20180ug/L3.轉(zhuǎn)運鐵蛋白（ Transferrin :TF）：鐵與血漿中1球蛋白結(jié)合而成，是表示鐵的轉(zhuǎn)運,并不是缺鐵的直接代表。N：2.524.29g/Lcrf貧血中鐵的問題14常用的評估“缺鐵”的幾項化驗1.血清鐵（ Serumiron4 總鐵結(jié)合力（TIBC）：Total iron-binding capacity：

8、 （N：5070umol/L）能與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部結(jié)合時鐵的總量。 血清中的鐵是以與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成復(fù)合物形式存在的.而轉(zhuǎn)鐵蛋白只有1/3被鐵飽和,尚有2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白未與鐵結(jié)合。而當(dāng)轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合時,此時鐵的含量即為總鐵結(jié)合力。 它代表鐵的消耗與轉(zhuǎn)移5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：（Tranferrin Saturation N15%） 血清鐵 是代表鐵的利用總鐵結(jié)合力 是判斷缺鐵的重要指標(biāo) 100%crf貧血中鐵的問題154 總鐵結(jié)合力（TIBC）：100%crf貧血中鐵的問題16.低色素性紅細(xì)胞的百分比“低色素性紅細(xì)胞”是指紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細(xì)胞。它與整個紅細(xì)

9、胞數(shù)之比，是與紅細(xì)胞內(nèi)鐵的含量有關(guān)，是缺鐵的重要指標(biāo)。正常人或未接受EPO治療的患者，此百分比小于2.5%。當(dāng)?shù)蜕匦约t細(xì)胞百分比大于10%時說明有缺鐵無論功能性缺鐵還是絕對缺鐵都有此比例大于10%crf貧血中鐵的問題166.低色素性紅細(xì)胞的百分比“低色素性紅細(xì)胞”是指紅細(xì)胞內(nèi)血紅另外：可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體 紅細(xì)胞內(nèi)鐵蛋白量 游離的紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉濃度 紅細(xì)胞內(nèi)鋅啉濃度 骨髓鐵染色 都是判斷缺鐵的重要指標(biāo)，遺憾的是絕大多數(shù)單位尚未普通應(yīng)用于臨床crf貧血中鐵的問題17另外：可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體crf貧血中鐵的問題17提示缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)：1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/L2.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT

10、）小于20%3.低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比10% 絕對性缺鐵：符合上述3個標(biāo)準(zhǔn) 功能性缺鐵：血清鐵蛋白水平處于正?；蛏?但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降. （治療前，治療后到每13月復(fù)查一次）crf貧血中鐵的問題18提示缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)：1.血清鐵蛋白（SF）小于100ug/Lcr最佳補鐵水平：SF： 200 500ug/LTSAT: 30 50%低色素性紅細(xì)胞%小于2.5%警界補鐵水平： 為了避免鐵劑的毒副作用， SF不應(yīng)大于800ug/L, TSAT不應(yīng)大于50%crf貧血中鐵的問題19最佳補鐵水平：SF： 200 500ug/Lcrf貧血中三、如何補鐵？CRF時缺鐵的治療：1、糾正缺鐵的原因。2

11、、缺鐵補鐵，責(zé)無旁貸。3、可選擇口服鐵劑，但要減少鐵劑副反應(yīng)， 增加鐵的利用度。4、不少患者需要靜脈補鐵，才能滿足CRF患者EPO治療的需要。因此美國腎臟病基金-透析治療指南（DOQI）認(rèn)為只有采用靜脈補鐵才能符合要求crf貧血中鐵的問題20三、如何補鐵？CRF時缺鐵的治療：crf貧血中鐵的問題20口服鐵劑的不足療效與副反應(yīng)的矛盾含鐵率低、生物利用度低、療效差 （硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，血寶20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反應(yīng)突出，副反應(yīng)發(fā)生率高，患者難以耐受較大的劑量游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等crf貧血中鐵的問題21口服

12、鐵劑的不足療效與副反應(yīng)的矛盾crf貧血中鐵的問題21CRF時缺鐵的特點發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出CRF患者胃腸道功能障礙，口服鐵劑吸收、利用差CRF患者常合并酸中毒，鐵的轉(zhuǎn)運功能低下鐵的儲存可以正常，甚至偏高；而鐵的利用障礙，功能性缺鐵更突出故在CRF患者中，靜脈補鐵有相當(dāng)重要的地位crf貧血中鐵的問題22CRF時缺鐵的特點發(fā)生率高，EPO使用后缺鐵更突出crf貧血靜脈用右旋糖酐氫氧化鐵注射液（科莫非）治療腎性貧血臨床驗證總結(jié)2002年1月至2002年7月 crf貧血中鐵的問題23靜脈用右旋糖酐氫氧化鐵注射液（科莫非）治療腎性貧血臨床驗證分組 本研究采用隨機(jī)、對照方法，分為靜脈組和口服組

13、。 靜脈組：使用科莫非（實驗組）口服組：使用速力菲（對照組）crf貧血中鐵的問題24分組 crf貧血中鐵的問題24藥品來源 試驗組藥物：珠海許瓦茲制藥有限公司提供的右旋糖酐氫氧化鐵（科莫非），規(guī)格為100mg/支，批號：9929289-2，藥監(jiān)局臨床批件編號：XL2001050，常溫保存。對照組藥物：南京第三制藥廠生產(chǎn)的琥珀酸亞鐵薄膜衣片（速力菲），100mg/片，批號：396101，常溫保存。 crf貧血中鐵的問題25藥品來源 crf貧血中鐵的問題25用藥方法及療程科莫非用藥方法：靜脈輸注總補鐵量按以下公式計算：總補鐵量=體重(kg) (Hb目標(biāo)值-Hb實際值)(g/L) 0.24+貯存鐵量

14、Hb目標(biāo)值=150g/L貯存鐵量=500mg；（體重35kg者，貯存鐵量按15mg/kg體重計算） 0.24=0.00340.071000 (血紅蛋白中鐵含量大約為0.34%，血容量約占體重的7%，從g化為mg，要1000）crf貧血中鐵的問題26用藥方法及療程crf貧血中鐵的問題26科莫非的應(yīng)用首次劑量 ：25mg右旋糖酐氫氧化鐵溶于50ml生理鹽水中，靜脈滴注5分鐘以上，然后觀察1小時，如無過敏反應(yīng)，再將剩余劑量靜脈滴入crf貧血中鐵的問題27科莫非的應(yīng)用crf貧血中鐵的問題27結(jié)果:科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周Hb的比較g/Lcrf貧血中鐵的問題28結(jié)果:科莫非與速力菲組治療前

15、和治療4周、8周Hb的比較g/科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周Hct的比較%crf貧血中鐵的問題29科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周Hct的比較%crf貧科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周RBC的比較萬/mm3 crf貧血中鐵的問題30科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周RBC的比較萬/mm3科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周EPO用量的比較crf貧血中鐵的問題31科莫非與速力菲組治療前和治療4周、8周EPO用量的比較crf治療前與治療8周的血清鐵蛋白的比較 crf貧血中鐵的問題32治療前與治療8周的血清鐵蛋白的比較 crf貧血中鐵的問題32治療前與治療8周轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

16、的比較 %crf貧血中鐵的問題33治療前與治療8周轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的比較 %crf貧血中鐵的問題科莫非組與速力菲組觀察病例療效統(tǒng)計 總有效率：科莫非組75.7%，速力菲組：42.5%crf貧血中鐵的問題34科莫非組與速力菲組觀察病例療效統(tǒng)計 總有效率：科莫非組75.科莫非與速力菲組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較例crf貧血中鐵的問題35科莫非與速力菲組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較例crf貧血中鐵的問題3同組CRF患者口服與靜脈補鐵的療效比較對17例HD患者，伴絕對缺鐵或功能性缺鐵的腎性貧血先口服硫酸亞鐵320mg（元素鐵100mg/日）治療3-6個月，測定貧血與鐵代謝指標(biāo)停藥一個月，復(fù)測上述指標(biāo)，因療效不佳，開始

17、靜脈鐵劑治療右旋糖酐鐵100mg，每次血透后靜滴，共10次，比較二者的療效crf貧血中鐵的問題36同組CRF患者口服與靜脈補鐵的療效比較對17例HD患者，伴絕Changes in mean hemoglobin, hematocrit, serum ferritin and transferrin saturaion during the study period*:p0.05*p: 0.001#p 0.05:Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74crf貧血中鐵的問題37Changes in mean hemoglobin, he因此

18、靜脈用鐵對CRF貧血糾正缺鐵療效迅速、肯定、持久使EPO的療效得到保證彌補了口服鐵劑的不足：胃腸道副作用，吸收差，功能性缺鐵難以糾正作用時間短縮，停藥后又出現(xiàn)缺鐵crf貧血中鐵的問題38因此靜脈用鐵對CRF貧血糾正缺鐵療效迅速、肯定、持久crf貧靜脈用鐵的制劑crf貧血中鐵的問題39靜脈用鐵的制劑crf貧血中鐵的問題39劑量與方法根據(jù)美國K/DOQI，2000推薦至少每3個月復(fù)查鐵代謝情況血清鐵蛋白SF100ug/LTSAT 20%靜脈鐵劑治療是是否crf貧血中鐵的問題40劑量與方法根據(jù)美國K/DOQI，2000推薦至少每3個月復(fù)查靜脈鐵劑的劑量：每次血透時靜注100mg，共10次，（或每次1

19、25mg，共8次），總劑量1000mg每周某次血透時靜注100mg，共10周100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，維持靜滴1-2小時若TSAT50%，SF800ug/L，則停用若TSAT20-50%，SF:100-800ug/L，則酌量減少劑量每次HD25-125mg每周1次25-125mg每2周1次25-125mgcrf貧血中鐵的問題41靜脈鐵劑的劑量：crf貧血中鐵的問題41靜脈鐵劑應(yīng)用時的注意點1、過敏反應(yīng)：右旋糖酐鐵可產(chǎn)生不同程度的過敏反應(yīng)過敏性休克、神經(jīng)血管性水腫，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但發(fā)生率不足1%（0.1-0.6%）通常有：全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、

20、皮疹、低血壓、哮喘等，發(fā)生率（5 . 2-8 .8%）機(jī)理：右旋糖酐鐵蛋白復(fù)合物直接作用于嗜堿性粒細(xì)胞；或作為抗原，導(dǎo)致細(xì)胞去顆粒反應(yīng)，并誘發(fā)細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)，使機(jī)體致敏注射速度過快或濃度過高，能促進(jìn)這種過敏反應(yīng)平時用藥速度應(yīng)維持1小時以上crf貧血中鐵的問題42靜脈鐵劑應(yīng)用時的注意點1、過敏反應(yīng)：crf貧血中鐵的問題42在應(yīng)用之前應(yīng)做過敏試驗（前述）但也有報告，過敏試驗陰性后，仍可有過敏樣反應(yīng)，甚至死亡的報告。40%的過敏反應(yīng)是在試驗陰性后或已注射鐵劑數(shù)次后發(fā)生不同的鐵劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率不同新型：蔗糖葡萄糖酸高鐵復(fù)合物（ferric gluconate complex in sucrose）

21、能克服鐵劑高敏感副作用crf貧血中鐵的問題43在應(yīng)用之前應(yīng)做過敏試驗（前述）但也有報告，過敏試驗陰性后，仍2.鐵與感染的關(guān)系鐵是細(xì)菌、微生物生長繁殖不可缺少的物質(zhì)之一：給予過多的鐵劑，微生物生長，繁殖加快，毒性增強(qiáng)；鐵缺乏，將限制微生物的生長。大多數(shù)微生物通過釋放鐵螯合物與宿主的結(jié)合蛋白競爭而獲得鐵。也有一些細(xì)菌通過細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體從轉(zhuǎn)鐵蛋白中獲得鐵。鐵引起臨床患者感染增加的主要機(jī)理：鐵蛋白促進(jìn)細(xì)菌的生長機(jī)體的防御系統(tǒng)受到抑制，特別是中性粒細(xì)胞功能降低可影響輔助性T細(xì)胞對細(xì)菌的反應(yīng)（如有保護(hù)意義的Th1的受損）未與蛋白結(jié)合的鐵（游離鐵）可催化活性氧的形成，使羥自由基（OH-）增加，引起細(xì)胞損傷，趨化中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生感染crf貧血中鐵的問題442.鐵與感染的關(guān)系鐵是細(xì)菌、微生物生長繁殖不可缺少的物質(zhì)之一鐵引起感染有3個獨立的危險因素以往有細(xì)菌感染史血漿鐵蛋白800ug/L（尤其是1000ug/L）血管通路的類型頻繁輸血者，血漿鐵蛋白可達(dá)1000-1500ug/L，使體內(nèi)鐵儲存過量，增加感染機(jī)會使用EPO后，鐵轉(zhuǎn)入紅細(xì)胞內(nèi)，減輕過量，感染率可以下降有報告，血漿鐵蛋白1000ug/L者，細(xì)菌感染率是1000ug/L的2.92倍；血漿鐵蛋白在500-1000ug/L者，感染率與500ug/L者之間無差異鐵超負(fù)荷，不僅增加細(xì)菌感染的可能性，也可促進(jìn)人類免疫缺陷病者（