危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點課件

1、黃東健危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點黃東健危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科院前急救急診室急救醫(yī)療體系快捷運送ICU院前急救急診室急救醫(yī)療體系快捷運送ICU院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、生命體征不穩(wěn)定臨床專家組、行政協(xié)調(diào)院內(nèi)危重癥救治體系ICU手術(shù)室特殊治療部門普通病房術(shù)后復(fù)蘇、加強醫(yī)護病區(qū) Intermediate Care Units重癥監(jiān)護病區(qū)Intensive Care Units 加強醫(yī)護病區(qū)重癥監(jiān)護病區(qū)氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖69mmol/

2、L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿 氧輸送能量內(nèi)環(huán)境血糖69mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電氧輸送 DO2DO2=1.38CO Hb SaO2 10輸血指南:危重：100g/L外科： 80g/L內(nèi)科： 90%PaO260mmHg氧輸送 DO2DO2=1.38CO Hb Sa重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床專業(yè)的區(qū)別重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)臨床思維綜合、概況保證生命安全演繹、推理針對病因，了解病因業(yè)務(wù)重點病人生命維護器官功能輔助病因的診斷與治療治療手段生命維護技術(shù)（呼吸、循環(huán)、血液凈化、營養(yǎng)、感染控制等）內(nèi)科 針對性用藥、外科 手術(shù)切除病灶重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床專業(yè)的區(qū)別重癥醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)臨床思維綜合、概 機械通氣技術(shù)

3、血液凈化技術(shù) 營養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)器官支持療法 機械通氣技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)器官支持療法連續(xù)血液凈化在重癥孕產(chǎn)婦救治中的應(yīng)用連續(xù)血液凈化前言連續(xù)性血液凈化 - 危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進展之一。 - 重癥救治所必需的治療措施之一。廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍前言連續(xù)性血液凈化Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動脈靜脈Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超濾液動脈CRRT的技術(shù)發(fā)展史CRRT 2003Pathophysiology of critical illnessEmerging strategie

4、s in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failureCRRT的技術(shù)發(fā)展史CRRT 2003CRRT原理與機制CRRT原理與機制驅(qū)動力： 濃度差 跨膜壓（TMP）驅(qū)動力： 濃度差 原理與機制彌散對流吸附500 500050000原理與機制彌散對流吸附500 500050000血液入路血液出路溶質(zhì)彌散（diffusion）血液入路血液出路溶質(zhì)血泵 對流（convection）分子量代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW50000） 白蛋白對流血液入路血液出路溶質(zhì)彌散（diffusion）血液入路血液出Soli

5、dProteinSolid/solution interfaceProtein in solutionPolarIonicIonicHydrophobic蛋白質(zhì)的吸附機制SolidProteinSolid/solution int 目前CRRT常用的治療模式 緩慢持續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)持續(xù)靜（動）-靜脈血液濾過(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodi

6、alysis, CV(A)VHD)持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析濾過(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (血液濾過FD)血漿置換（plasma exchange, PEX）血漿吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) 目前CRRT常用的治療模式 緩慢持續(xù)超濾(slow conIHD示意圖： 溶質(zhì)清除快，導(dǎo)致H2O反滲入組織細胞內(nèi)，加重水腫間歇性透析（IHD

7、） VS. 連續(xù)性血液濾過（CHF）IHD示意圖：間歇性透析（IHD）CRRT 的特點和優(yōu)越性 CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重病人、ARF患者的預(yù)后。 更好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能 清除炎癥介質(zhì)改善營養(yǎng)支持CRRT 的特點和優(yōu)越性 CRRT是緩慢、連續(xù)排特點：（1）連續(xù)性脫水；（2）通過置換液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境；（3）清除中-大分子的溶質(zhì)1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）2、成人呼吸窘迫綜合癥（A

8、RDS）3、急性壞死性胰腺炎SIRS特點：1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）SIRS血管外肺水 肺間質(zhì)和肺泡水肺中度營養(yǎng)不良（83.Intensive Care Units低體溫可以降低機體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；2、連續(xù)、緩慢地清除水分1、濾過機加熱裝置效果欠佳?；A(chǔ)能量需要 / 實際能量需要New Applications for CRRTARF : Acute Renal Failure例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液濾過治療，同時想將血清白蛋白30g/L 。每天輸注20%白蛋白多少？1、多器官功能障礙綜合癥（MODS）腹部簡單手術(shù) +1

9、0%免疫細胞的主要能量來源；2、10-30%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。在血液濾過過程中血糖控制在6-9mmol/L 為最佳，不超過12 mmol/L。3、拮抗炎癥介質(zhì)的作用腹部簡單手術(shù) +10% SCUF：緩慢持續(xù)超濾AccessReturnEffluentHF血管外肺水 肺間質(zhì)和肺泡水肺 SCUF：S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFAccessReturnEffluentReplacement+血液濾過 & HVHF連續(xù)靜脈靜脈血液濾過血液濾過DF連續(xù)靜脈靜脈濾過透析S AccessReturnEffluentDialysatNew

10、Applications for CRRTCRRT Market PotentialCases per millionCHF2965Stage 4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome &Septic Shock725 + 230ARDS90TPE25ARF : Acute Renal FailureCHF : Congestive Heart FailureSIRS : Systemic Inflammatory Response SyndromeARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome ConTPE : Therapeut

11、ic Plasma ExchangeNew Applications for CRRTCRRT SIRS1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。機體的炎癥細胞被某種損害因子過度激活后, 產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),最終導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控。SIRS1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。SIRS的診斷標準 或 心率90次/min呼吸頻率20次/min或PaCO212109/L或4 109/L，其中桿狀核SIRS的診斷標準 CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時間動物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT

12、、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細胞免疫反應(yīng)。 峰值濃度假說（Peak Concentration Hypothesis）Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001CRRT注射LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8SIRS系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndrome 急性組織、器官水腫SIRS系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性組織、器官水腫SIRS白細胞、巨噬細胞、粘附因子細胞因子（LPS、TNF-、IL-1

13、）休克、羊水栓塞、妊高癥SIRS白細胞、巨噬細胞、細胞因子休克、羊水栓塞、妊高癥體液系統(tǒng)細胞系統(tǒng)補體系統(tǒng)緩激肽-激肽系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)白細胞, 肥大細胞單核細胞, 巨噬細胞內(nèi)皮細胞XIIa凝血酶C3a, C5aC5b-9TXA2, PGLT, PAFPLA2細胞因子NO內(nèi)皮素ICAM-1ELAMGMP140選擇素整合素氧自由基蛋白酶血管收縮/血管擴張蛋白溶解、破壞組織缺氧毛細血管滲漏組織水腫體液系統(tǒng)細胞系統(tǒng)補體系統(tǒng)白細胞, 肥大細胞XIIa凝血酶TX危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點課件LPSTNFIL-1C3aAANO? ? ? ?TXA2 PGLT PAF自由基Ca拮抗劑

14、 TNF拮抗劑 自由基清除劑 激素 中醫(yī)中藥NF-kB Ca超載? ?3、拮抗炎癥介質(zhì)的作用LPSTNFIL-1C3aAANO? ? ? ?高血容量血液濾過（HVHF） - 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡對流清除置換液補充高血容量血液濾過（HVHF）水、電解質(zhì)、酸堿平衡對流清除置換高容量血液濾過（HVHF）- 酸堿平衡內(nèi)科方法補堿乳酸高鈉血癥、高滲狀態(tài)、容量乳酸HVHF清除 補充堿基緩沖酸 CO2 水高容量血液濾過（HVHF）- 酸堿平衡內(nèi)科方法乳酸高容量血液濾過（HVHF） - 維持正常滲透壓有利。血漿中滲透濃度Na+ + BUN + 血糖K+Ca2+Mg2+高容量血液濾過（HVHF）血漿中

15、滲透濃度高容量血液濾過（HVHF）增加超濾容量對流增加膜的截留分子量通透性高容量血液濾過（HVHF）增加超濾容量對流增加膜的截留分子量高容量血液濾過（HVHF） - 維持血流動力學(xué)和呼吸功能有利。清除有害溶質(zhì)降低體溫外周血管阻力血管活性物質(zhì)的作用血壓保護肺泡上皮、 滲出高容量血液濾過（HVHF）清除有害溶質(zhì)降低體溫外周血管阻力血高容量血液濾過（HVHF）-血流動力學(xué)高容量血液濾過（HVHF）-血流動力學(xué)HVHF-血流動力學(xué)改善的原因1、連續(xù)、漸進式的血液凈化方式2、連續(xù)、緩慢地清除水分3、等滲性地清除水份及血漿再充盈4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定5、多巴胺-羥化酶水平保持恒定6、膜的生物相容性好

16、7、補充生理性的堿基8、治療中體溫下降HVHF-血流動力學(xué)改善的原因高容量血液濾過（HVHF） - 氧合功能障礙恢復(fù)等滲脫水 清除炎癥介質(zhì)血管外肺水 肺間質(zhì)和肺泡水肺PO2/FiO2高容量血液濾過（HVHF）等滲脫水 清除炎癥介高容量血液濾過（HVHF） - 清除炎癥介質(zhì)對流吸附ProteinTMPBlood高容量血液濾過（HVHF）對流吸附ProteinTMPBloPAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFLPSHVHF保護重要臟器PAFFactorDC5aIL10IL1C3aIL6TNFL血管通路 Vascular Access中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈血管通路

17、Vascular Access中心靜脈置管血濾器 Hemofilters種類：PS: polysulfone 聚砜膜PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA: polyamide聚酰胺膜AN69：磺化聚丙烯腈膜The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.血濾器 Hemofilters種類：PS: polysulf透析器透析器重癥胰腺炎(孕產(chǎn)婦)

18、重癥胰腺炎(孕產(chǎn)婦)危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營養(yǎng)支持應(yīng)用特點課件產(chǎn)后出血，心跳呼吸停止，復(fù)蘇術(shù)后產(chǎn)后出血，心跳呼吸停止，復(fù)蘇術(shù)后例1：血糖為5 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。危重病人，葡萄糖最大量可達 400500g/d，或最大輸注速度 4-5mgkg-1min-1。（1）水溶性維生素：C、B、葉酸、煙酸Intensive Care Units基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量需要一、糖（葡萄糖）平衡：腹部簡單手術(shù) +10%例：危重病人，50kg男性，血清白蛋白25g/L，行血液濾過治療，同時想將血清白蛋白30g/L 。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

19、Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure（呼吸、循環(huán)、血液凈化、營養(yǎng)、感染控制等）that offer little resistance to fluid flow.5、行血液濾過每天應(yīng)補充白蛋白3g維持尿排泄并保存殘余腎功能肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加 1025 。例1：血糖為5 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液妊娠合并脂肪肝、肝腎功能衰竭妊娠合并脂肪肝、肝腎功能衰竭乳腺膿腫、感染性休克、MODS乳腺膿腫、感染性休克、MO

20、DS 重癥孕產(chǎn)婦行血液濾過時，營養(yǎng)與藥物治療的重要性與復(fù)雜性！ 重癥孕產(chǎn)婦行血液濾過時，營養(yǎng)與藥物治療的重要性與復(fù)雜性！重癥患者的代謝特點 應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂，表現(xiàn)為：（1）高能量消耗代謝-能量消耗和需求增加； 其中多少需要外源性補充？（2）高分解代謝-尿氮排出增加； 增加氨基酸的補充有利于減少自體組織分解。（3）高血糖；（4）高碳酸血癥；（4）免疫功能障礙；（5）胃腸道功能障礙等。 這些代謝改變及其介質(zhì)（應(yīng)激激素、細胞因子等）往往導(dǎo)致局部繼發(fā)損傷以及多個器官功能障礙。高代謝反應(yīng)在臟器受到損害后立即出現(xiàn)，35天達到高峰， 7天后逐漸消退，如有并發(fā)癥，時間可順延。

21、重癥患者的代謝特點總量（g）可獲得的能量儲備每日利用量（g）耗盡時間（d）gkcal糖原5001506001天內(nèi)1蛋白質(zhì)110002400960060約40脂肪9000650058500150約40人體組織能量儲備情況總量（g）可獲得的能量儲備每日利用量（g）耗盡時間（d）gk危重病人營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持的實施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量需要間接熱能測定儀：監(jiān)測呼吸商和實時能量消耗方法一臨床營養(yǎng)支持的實施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量臨床營養(yǎng)支持的實施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量需要Harris-Benedict公式：男: kcal/24

22、h = 66+(13,7x體重kg) + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年齡)女: kcal/24h = 655+(9,6x體重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年齡)Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 40%燒傷+100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加 1025 。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加 510 方法二臨床營養(yǎng)支持的實施 （第一步驟） 基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量需要危重病人：正常人時，30-35kcalkg-1d-1應(yīng)激緩解時，2

23、5-30kcalkg-1d-1應(yīng)激時，20-25kcalkg-1d-1應(yīng)激增強時，20kcalkg-1d-1Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 40%燒傷+100%實際能量需要：肌肉做功活動（如下床、行走、煩躁）熱量增加 1025 。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加 510 基礎(chǔ)能量需要 / 實際能量需要危重病人：Wilmore an臨床營養(yǎng)支持的實施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例 1、碳水化合物： 危重病人，葡萄糖最大量可達 400500g/d，或最大輸注速度 4-5mgkg-1m

24、in-1。2、脂肪：占總熱量的3-30 脂肪乳劑的使用在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用。 非蛋白熱量最佳比率 碳水化合物：脂肪=7:3 臨床營養(yǎng)支持的實施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%） 普通配方經(jīng)濟配方高度應(yīng)激危重狀態(tài)慢腎衰葡萄糖6090-1007070-100可根據(jù)病人胃納習(xí)慣脂肪乳劑400-10300-30*葡萄糖: 腦神經(jīng)細胞、紅細胞、腎髓質(zhì)和絕大部分 免疫細胞的主要能量來源；價格低廉。 缺點：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的3

25、%， 可避免必需脂肪酸缺乏。建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%） 普通配方經(jīng)濟配臨床營養(yǎng)支持的實施（第三步驟）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)） Wilmore and Kinney：腹部簡單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，SIRS) + 40%燒傷+100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白質(zhì)量=6.25(kcal/150) 正常人普通飲食 1：300- 1：350臨床營養(yǎng)的普通配方 1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人 1：100 方法二正常人的蛋白質(zhì)需要量1gkg-1d-1 臨床營養(yǎng)支持的實施（第三步驟

26、）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.-1.d-1）血透、腹透高分解代謝是-1.d-1-1.d-1-1.d-1明顯營養(yǎng)不良-1.d-1）血透、腹透高分解代謝是-1.d-1-1.d-1臨床營養(yǎng)支持的實施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì) 2、維生素 （1）水溶性維生素：C、B、葉酸、煙酸 （2）脂溶性維生素：D、E、K3、礦物質(zhì)與微量元素臨床營養(yǎng)支持的實施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì) 營養(yǎng)狀態(tài)評定指標：了解分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)支持效果 （1）肌圍與皮皺厚度 （2）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率 （3）白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)的測定 （4）免疫功能測定 （5）肌酐身高指數(shù)（ICr）

27、 了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標。 （6）聯(lián)合多參數(shù)指標 營養(yǎng)危險指數(shù)（NRI） NRI= 1.519血清白蛋白水平+0.417（目前體重/平時體重）100 輕度營養(yǎng)不良（97.5-100） 中度營養(yǎng)不良（83.5-97.5） 重度營養(yǎng)不良（83.5） （7）血糖與血脂的測定 血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài)。營養(yǎng)狀態(tài)評定指標：了解分解代謝狀態(tài)和營養(yǎng)支持效果重癥孕產(chǎn)婦血液濾過中的營養(yǎng)底物調(diào)整重癥孕產(chǎn)婦血液濾過中血液濾過對代謝的影響及處理 熱量的丟失、體溫降低：1、濾過機加熱裝置效果欠佳。2、血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度衰減。 置換液量的不同，一天的熱量丟失可達1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。

28、低體溫可以降低機體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機體對感染及損傷的防御反應(yīng)能力。血液濾過對代謝的影響及處理 熱量的丟失、體溫降低：處理方法：1、使用加熱裝置效果佳的濾過機。2、計算病人的能量平衡時，血液濾過帶來的熱量丟失考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。3、置換液預(yù)溫(水浴) 經(jīng)過濾器時，置換液溫度500C處理方法： 對營養(yǎng)底物的影響-血液濾過對溶質(zhì)的清除是無選擇性的1、葡萄糖、氨基酸-篩漏系數(shù)=12、多肽、短鏈蛋白質(zhì)的丟失： 血液濾過膜的截留分子量20,000-40,000Da3、脂肪乳劑-基本上沒有從廢液丟失。分子量代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW5

29、0000） 白蛋白對流 對營養(yǎng)底物的影響分子量代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW3一、糖（葡萄糖）平衡： 1、葡萄糖每日可丟失葡萄糖40-80克； 2、置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在5.6-10mmol/L。 3、有學(xué)者在營養(yǎng)支持的角度出發(fā)，提供置換液的葡萄糖含量。一、糖（葡萄糖）平衡：配方總量4250ml成份濃度（mmol/L）A液4000ml 0.9%NS 3000ml5%GS 1000ml*10%CaCl2 10ml50%MgSO4 1.6ml鈉143.6糖65.4鈣2.5鎂1.57氯116.7B液250ml（與A液同步輸入）5%NaHCO3 250mlHCO335.0C液 12ml（必要時加入A

30、液） 10%KCl 12ml鉀3.79配方總量4250ml成份濃度（mmol/L）A液4000ml例1：血糖為5 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：13.6 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為： 13.6 mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：5 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為：15 mmol/L例2：血糖為10 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液量為3000ml/h。前稀釋方法：入濾器前血糖為：18 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為： 18 mmol/L后稀釋方法：入濾器前血糖為：10 mmol/L 入血循環(huán)前血糖為：19.2

31、 mmol/L例1：血糖為5 mmol/L，血流量為300ml/L，置換液血液濾過治療中血糖受以下影響：1、患者血糖水平，葡萄糖利用率；2、濾過機血泵血流量；3、置換液量4、前/后稀釋方法5、置換液中葡萄糖含量（濃度）建議： 改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根據(jù)血糖來調(diào)節(jié)為：5%GS750ml+注射用水250ml; 5%GS500ml+注射用水500ml; 5%GS250ml+注射用水750ml; 在血液濾過過程中血糖控制在6-9mmol/L 為最佳，不超過12 mmol/L。 血液濾過治療中血糖受以下影響： 二、氨基酸的丟失： 氨基酸屬小分子物質(zhì)（145Da）,篩漏系數(shù)=1， 1、血液濾過時，每出濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，每日氨基酸的丟失量可達6-15克（約氮量為0.8-2.4克/天）。 2、10-30%的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失。 相應(yīng)處理： 1、為了補償血液濾過治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 2、氨基酸在另外的血管通路輸注。 二、氨基酸的丟失：（1